Специалистам / Практика / Практика (статья)

Органы Дыхания: Оценка Жалоб

ПневмонияОдышка – самая распространенная причина обращения за медицинской помощью и последующей госпитализации. Пациенты по-разному описывают одышку: «я задыхаюсь», «мне сдавило грудь», «мне не хватает воздуха», «я не могу дышать» и др – каждый подобный случай требует детализации.

При жалобах пациента на тяжесть в области грудной клетки, врач должен выяснить – больной чувствует именно боль или нехватку воздуха. Несомненно, при патологиях сердца боль и нехватка воздуха часто сочетаются, а одышка часто выступает эквивалентом стенокардии. А при патологии плевры пациенты жалуются на одышку, подразумевая неспособность сделать глубокий вдох из-за возникающей боли. Одышка может возникать вследствие нарушений регуляции дыхания, разных патологий легких (в том числе и сосудов легких) и крови, ограничений дыхательной экскурсии грудной клетки.

Специалисты пытаются систематизировать ощущения, испытываемые при повышении нагрузки на респираторную систему, чтобы создать вопросник качественной оценки дыхательного дискомфорта.

Нарушение контроля дыхания в большинстве случаев является психогенными или обусловлено поражением дыхательного центра. Также нарушение контроля дыхания может возникать вследствие усиления активности дыхательного центра, обусловленное нарушением передачи нервных импульсов при патологиях периферической нервной системы (например, синдром Гийена-Барре), спинного мозга (дегенеративные заболевания, травмы и др), патологиях грудной клетки (болезнь Бехтерева, кифосколиоз и др). Тиреоидные гормоны и прогестерон активизируют функцию дыхательного центра, поэтому больные тиреотоксикозом и беременные часто жалуются на одышку.

Синдром Да Коста (гипервентиляционный синдром или синдром психогенной одышки) характеризуется возникновением разных ощущений (поэтому получил название «великий имитатор»). Помимо одышки, пациенты жалуются на покалывание в губах и кончиках пальцев, боли в области грудной клетки, головокружение, судороги икроножных мышц, полуобморочное состояние (симптомы гипокапнии). Гипервентиляционный синдром часто обусловлен стрессом. Диагноз подтверждается тестом, включающим 20 глубоких вдохов, что дает возможность воспроизвести все соответствующие симптомы. Приступ этого синдрома быстро купируется методом возвратного дыхания (дыхание в мешок) или путем задержки дыхания.

Причиной развития одышки могут быть патологии легких. В этом случае одышка обусловлена увеличением дыхательной нагрузки с целью преодоления обструкции дыхательных путей (при бронхиальной астме) или эластического сопротивления ткани легких (при отеке легких). Фактором стимуляции дыхания также является выраженная гипоксемия – состояние, которое часто возникает при пневмониях, отеке легких и сердечной недостаточности. В соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS), пневмония считается тяжелой при показателях частоты дыхания > 30, уровня мочевины крови > 7 ммоль/л, диастолического артериального давления < 60 мм рт ст.

Одышка при ТЭЛА возникает из-за нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, а также из-за преобладания в легких участков вентиляции мертвого пространства, которые вентилируются, но не перфузируются кровью. При заболеваниях органов дыхания дополнительными факторами возникновения одышки являются раздражения J-рецепторов блуждающего нерва в легких и усталость дыхательной мускулатуры. Одышка при анемии вызвана нарушением транспорта кислорода кровью.

Для диагностики большое значение имеет продолжительность одышки – симптомы могут развиваться остро (на протяжение нескольких минут), подостро (на протяжение нескольких часов или дней), а также быть хроническими (на протяжение недель, месяцев, лет). Так, многолетняя и медленно прогрессирующая одышка курильщика ярко контрастирует с внезапной одышкой, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии. На практике большинство пациентов не могут точно вспомнить время возникновения одышки или указывают только период резкого ухудшения состояния. Поэтому нужно выяснить, когда пациент мог спокойно (без одышки) подняться на 2-3 этаж, выполнять элементарную физическую нагрузку и т.д. Внести точности в этом вопросе часто помогают родственники.

Если одышки носит изменчивый характер (день на день не приходится), следует подозревать бронхиальную астму. При этом необходимо определить факторы, провоцирующие приступы удушья, что поможет как в диагностике, так и в дальнейшем лечении патологии.  Наиболее распространенные факторы, провоцирующие приступы удушья при бронхиальной астме являются:

• Холодный воздух
• Аллергены
• Резкие запахи
• Респираторная инфекция
• Стресс

Отметим, что физическая нагрузка также может провоцировать приступы бронхиальной астмы, особенно у детей (в этом случае удушье возникает примерно через 10-15 минут после прекращения нагрузки и длится более 30 минут). Нужно обратить внимание, что из-за частого сочетания у одного и того же больного аллергических (IgE-зависимые) и неаллергических (IgE-независимые) механизмов развития удушья, этиологическая классификация этой патологии сегодня уступает ее классификации по степени тяжести.

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с одышкой указывают на необходимость определения тяжести (степени выраженности) одышки (по классификации Medical Research Council Grading System (MRC) – от I до V степени).

Степень тяжести одышки можно определить по визуально-аналоговой шкале (например, шкала Борга). В повседневной практике врачи применяют более простые маркеры, например, узнают у больного, насколько сильно одышка ограничивает физическую активность (способен ли пациент свободно передвигаться, подниматься по лестнице, выполнять бытовую работу по дому, дойти до ближайшего магазина и т.д.). При этом врач должен убедиться, что причиной ограничений физической активности является именно одышка, а не другая патология.

Особое внимание следует уделять пациентам, у которых одышка проходит (облегчается) при изменении положения тела. Например, феномен ортопноэ может быть обусловленный тяжелой формой бронхиальной астмы, сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, выраженными неврологическими патологиями (ваготония), двустороннее поражение верхушек легких и др.

Пароксизмальная ночная одышка (само название патологии объясняет ее сущность) часто возникает на фоне сердечной астмы; заболевание характеризуется пробуждением из-за одышки через 2-3 часа нормального сна. Отметим, что при бронхиальной астме также отмечаются ночные пробуждения, обусловленные приступом удушья, однако такие приступы случаются, как правило, под утро.

Феномен платипноэ характеризуется облегчением одышки в положении пациента лежа, часто отмечается у больных с неврологическими патологиями, заболеванием базальных отделов легких, выраженной гиповолемии, после пневмонэктомии. В некоторых случаях платипное сопровождается ортодеоксией – снижением концентрации кислорода в гемоглобине (например, при циррозе печени из-за шунтирования крови в базальных отделах легких).

Феномен трепопноэ – облегчение дыхания в положении лежа на здоровом боку; встречается при поражении одного легкого (например, при пневмонии). Это правило нарушается при плевральных болях (в этом случае больной принимает вынужденное положение на пораженной сторона, таким образом болезненная экскурсия грудной клетки ограничивается). Больные с хронической обструктивной болезнью легких тоже не могут находится долгое время в положении лежа на боку.

Важно обратить внимание – одышку нельзя путать с понятием тахипноэ (учащенное дыхание). Одышка – субъективное ощущение. Учащенное дыхание, которое не сопровождается одышкой, может возникать при неврологических расстройствах, почечной недостаточности, декомпенсации сахарного диабета. Отметим, что выраженность одышки не всегда соответствует степени гипоксемии (например, одышка – основной симптом у больных ХОБЛ («розовых пыхтельщиков»), однако изменения газового состояния крови у таких пациентов не обнаруживается длительный промежуток времени).

Кашель, который называют «сторожевой собакой легких», возникает при раздражении кашлевых (ирритантных) рецепторов, обусловленного воспалением дыхательных путей инфекционного и аллергического происхождения, попаданием инородного тела в бронхи или опухоли. Важно обратить внимание, что в ряде случае кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, особенно среди детей (так называемый кашлевой вариант астмы). При любых изменениях характера кашля у этой группы пациентов необходимо проявить онкологическую настороженность.

PND-синдром (синдром постназального дренажа) также характеризуется появлением кашля на фоне чувства першения в горле, обусловленного накоплением воспалительного секрета в задней части носоглотки при хроническом рините (см статью "Осмотр Носа и Околоносовых Пазух"). В таких случаях больные жалуются на насморк, заложенность носа, чихание. Кашель при ларингите характеризуется болезненностью и сочетается с охриплостью. Охриплость и приступы слабого битонального кашля («bovine cough») могут быть обусловлены несмыканием голосовых связок вследствие паралича возвратного гортанного нерва. Кашель при трахеите (часто возникает при гриппе), как правило, болезненный и сухой. Кашель при пневмонии и хроническом бронхите всегда продуктивный – сопровождается выделением мокроты (отхождение мокроты может затруднятся из-за развития обструкции мелких бронхов или болей в грудной клетке, вызванных, например, переломом ребер, плевритом и др). Медикаментозный кашель возникает при приеме некоторых лекарств (амиодарон, капотен и др). Также кашель может возникать у пациентов с сердечной недостаточностью на начальных стадиях отека легких.

В редких случаях причинами возникновения кашля могут быть дивертикул Ценкера (нижнеглоточный дивертикул) и гастроэзофагеальный рефлюкс (эти причины часто остаются без должного внимания врача долгое время). При этом кашель обычно появляется после приема пищи и усиливается в лежачем положении.

Важно отметить, что кашель в редких случаях может вызывать рвоту и кратковременную потерю сознания (кашлево-обморочный синдром, беттолепсия). Это обусловлено нарушением кровоснабжением головного мозга и сокращением венозного возврата.

Если дыхание пациента сопровождается хрипами, кашель, как правило, продуктивный. При этом врач должен удостовериться, что хрипы обусловлены выделением мокроты, а не слюнотечением, срыгиванием или выделениями из носа.

Цвет, консистенция и запах мокроты также имеет значение в постановке диагноза:

• Желто-зеленый – при инфекционных заболеваниях (обусловлен высокой активностью миелопероксидазы лейкоцитов)
• Белый или серовато-белый – у курильщиков
• Мокрота по типу «малинового желе» – при раке легкого
• Розовая пенистая мокрота – при отеке легких
• Густая мокрота ржавого цвета – при крупозной (долевой) пневмонии
• Очень вязкая мокрота по типу «смородинового желе» с запахом горелого мяса – при фридлендеровской пневмонии
• Вязкая стекловидная мокрота – при разрешении классического приступа бронхиальной астмы (изменение цвета мокроты при бронхиальной астме происходит из-за повышения в ней уровня эозинофилов)
• Ветвящиеся слепки бронхов в мокроте – при бронхолегочном аспергиллезе
• Гемоптоэ (мокрота с кровью) или Гемофтиз (мокрота с прожилками крови) – признак серозной патологии легких (специфические и неспецифические бронхолегочные заболевания, рак легких), иногда встречается при банальных респираторных заболеваниях

Отметим, что увеличение количества мокроты – важный диагностический критерий, свидетельствующий об обострении хронической патологии. Врач должен выяснять продолжительность продуктивного кашля, особенно при постановке диагноза «хронический бронхит», который длится не менее трех месяцев в году в течение двух и более лет подряд. Иногда постоянное выделение мокроты наблюдается у больных бронхиальной астмой (влажная астма).

Ежедневное выделение большого количества гнойной мокроты (200-300 мл) может быть признаком развития бронхоэктазов. При дренирующемся абсцессе легких характерно внезапное отхождение мокроты полным ртом. Большой объем гнойной мокроты при отставании может разделятся на 2-3 слоя. В случае деструктивных процессах в легких запах мокроты становится гнилостным. При бронхиолоальвеолярном раке суточный объем мокроты может достигать 500 мл.

Примерно в 10-15% случаев причина кровохарканья остается неустановленной (идиопатическое кровохарканье). Легочное кровотечение сопровождается массивным (более 200 мл) выделением крови во время кашля (объем крови более 600 мл в сутки считается опасным для жизни). Важно убедиться, что кровотечение открылось именно в легких, а не в пищеварительном тракте (гематемезис), гортани, полости носа или рта. Носовые кровотечения, как правило, сопровождаются выделением крови из носа. Кровотечение в ротовой полости может быть обусловлено гингивитом (воспалением десен).

Отличить кровохарканье от кровавой рвоты помогает ряд важных признаков. Типичная картина легочного кровотечения следующая:

1. Продромой при легочном кровотечении выступает кашель (при этом в анамнезе пациента – кардио-респираторное заболевание)
2. Кровь, смешанная с воздухом (пенистая консистенция ярко-алого цвета, которая постепенно темнеет)
3. В мокроте нет остатков пищи
4. Мокрота имеет щелочную реакцию

Часто сопутствующим симптомом легочного кровотечения является тошнота. В некоторых случаях для дифференциации кровохарканья с кровавой рвотой применяют желудочное зондирование. Любые случае кровохарканья дают основание врачу подозревать туберкулез и рак легких. В группу особого риска попадают лица среднего возраста с длительным анамнезом курения (более 40 пачколет курения), у которых кровохарканье рецидивирует на протяжение нескольких недель – таким пациентам назначается бронхо- и рентгеноскопия.

Также кровохарканье может возникать при тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктатической болезни, бронхолегочном аспергиллезе, болезни Рандю-Ослера, микроскопическом полиартериите, гемосидерозе легких, синдроме Гудпасчера.

Врач должен помнить, что висцеральный листок плевры и легкие не имеют болевых рецепторов, а структуры средостения, грудная стенка и париетальная плевра иннервируются хорошо. То есть, из-за того, что в легких отсутствуют болевые рецепторы, боль за грудиной часто возникает, например, при остром трахеите, обусловленного гриппом.

Плевральная боль обусловлена трением воспаленных плевральных листков, характеризуется острым проявлением (в большинстве случаев) и усиливается при кашле или глубоком вдохе. Плеврит может возникать при пневмонии, патологии соединительной ткани (ревматизме, системной красной волчанке), полисерозите, вирусной патологии (цитомегаловирус, вирус Коксаки и др), инфаркте легкого.

Травмы грудной клетки и спонтанный пневмоторакс могут вызывать боль плеврального характера, для которой характерно типичное место локализации (соматическая боль). Поражение диафрагмальной плевры может сопровождаться болью в животе (боль вызвана патологией реберных (костальных) отделов плевры – острый живот при пневмонии); при поражении центральной части – боль может распространяться в область плеча. Эта боль стихает по мере накопления экссудата в плевральной полости.

Боли, вызванные патологией грудной стенки, могут возникать из-за травмы мышц (например, травмы передней зубчатой мышцы), при пекталгическом синдроме (из-за локального мышечного напряжения), переломе ребер или позвонков (следует обратить внимание, что причиной перелома ребер может быть сильный кашель!). Отличительным признаком этих болей от болей другого генеза является усиление боли при движении туловища.

Синдром Гедблома (Hedblom) проявляется первичным миозитом куполов диафрагмы. Болезнь Борнхольма сопровождается воспалением межреберных мышц, обусловленное вирусной инфекцией.

Истинные плевральные боли сопровождаются шумом трения плевры; при болях, вызванных патологией грудной стенки, таких шумы не определяются.

При патологиях грудной стенки в основном определяется болезненность при пальпации (иногда боль при пальпации может возникать и при плеврите).

Синдром Титце характеризуется возникновением особого типа боли в области грудины, сопровождающейся воспалением реберных хрящей. У больных легочным сердцем или цианозом может возникать тупая, длительная боль в области сердца (синдром правожелудочковой грудной жабы или аноксический ангор) – врач должен дифференцировать такие боли с истинной стенокардией.

Herpes Zoster и патологии позвоночника могут вызывать боль в грудной клетке по ходу дерматомов.  Причиной постоянной боли, не связанной с изменениями дыхания и усиливающейся в ночное время может быть опухолевый процесс в грудной клетке.

Очень часто врачам поступают жалобы на свистящее дыхание, особенно часто такое дыхание отмечают родители у детей в ночное время. Иногда свистящие хрипы слышны на некотором расстоянии от пациента. Свистящее дыхание возникает из-за прохождения потока воздуха через суженное отверстие. Этот симптом часто встречается при хроническом обструктивном бронхите и бронхиальной астме, а также при сердечной недостаточности (сердечной астме) из-за застойного отека слизистой оболочки бронхов.

Свистящее дыхание при бронхиальной астме имеет эпизодический характер, сопровождается приступами удушья с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. В некоторых случаях при бронхиальной астме могут возникать единичные хрипы, которые на пике приступа удушья формируют феномен немого легкого – ургентное состояние. У части пациентов с бронхиальной астмой характер дыхания во время приступа удушья напоминает стридор – шумное дыхание, обусловленное особенностью (обструкцией) проведения дыхательного шума в верхних отделах дыхательных путей (расположенных выше киля трахеи).

Причинами развития стридора в большинстве случаев являются: круп (отек гортани), ларингоспазм, эпиглоттит (у детей), дифтерия, опухоли крупных бронхов, трахеи или гортани. При стридоре сухие хрипы аускультируются в основном на вдохе. Состояния, вызывающие стридор, требуют быстрой диагностики, немедленной оценки и лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется тремя основными симптомами – одышка, свистящее дыхание и продуктивный кашель. Эти признаки могут встречаться у разных больных в разных сочетаниях.