Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика боли в грудной клетке

СтенокардияДовольно часто на амбулаторном приеме к семейному врачу или врачу-терапевту обращаются пациенты с жалобами на боль в области груди. Причем сами больные зачастую не могут точно описать место возникновения боли и ее характера. Для врача очень важно за короткое время амбулаторного приема понять, симптомами какого заболевания могут выступать жалобы, и как они влияют на прогноз здоровья и лечения больного.

От чего болит в груди

Первоочередной задачей врача является выяснение источника жалоб. Как известно, боль в груди может свидетельствовать как о заболеваниях со стороны сердечно-сосудистой системы, так и респираторных и других заболеваний. От правильности определения этиологии возникновения болей будет зависеть в дальнейшем назначение обследований и тактика ведения больного.

При осмотре пациента стоит обратить внимание на возраст. Обычно стенокардические жалобы появляются в старшей возрастной группе, чаще и раньше у мужчин. Однако в практике встречаются и случаи раннего развития болезней сердца. Некоторым врачам приходилось наблюдать случаи инфаркт миокарда младше 30 лет, причем у этих больных неоднократно наблюдаются повторные инфаркты (такие случаи происходят, например, в случае аномального развития коронарных артерий).

Кроме возраста и пола, необходимо уточнять наличие артериальной гипертензии, вредных привычек, таких, как курение и употребление алкоголя. Наличие гипертензии и курение обычно связаны с ранним развитием стенокардии, а прием алкоголя в малых дозах, как известно, является одним из профилактических факторов развития атеросклероза. При опросе таких больных на наличие у них высокой толерантности к нагрузке (I-II функциональный класс стенокардии), довольно часто выясняется, что предыдущие обращения к врачу были связаны с проявлением болей в грудной клетке, которые отличались большей интенсивностью и постоянством. Используя элементы опросника Роузе при амбулаторном приеме, можно выявить признаки стенокардии (боли за грудиной при быстрой ходьбе с иррадиацией или без иррадиации, возникающие при значительной физической нагрузке – быстрой ходьбе, ходьбе в гору, против ветра, сопровождающиеся одышкой, заставляющие уменьшить интенсивность нагрузки или вовсе ее прекращать).

Боли обычно проходят в покое за три-десять минут. Для стенокардических приступов характерно медленное нарастание болевого синдрома и более быстрое его прекращение в покое.

При осмотре больных также необходимо обращать внимание на симметричность грудной клетки, наличие искривлений позвоночника, разрастаний хрящевых отделов ребер. Пальпация грудной клетки часто дает много информации: выявляются болезненные точки, утолщения реберных хрящей, болезненность при пальпации большой грудной мышцы по паравертебральным линиям в грудном и шейном отделах позвоночника. Боли бывают очень интенсивными, часто определяются положительные симптомы натяжения, компрессионная проба позвоночника усиливает боль а тракционная – уменьшает. В некоторых случаях для уточнения характера боли и снятия тревоги у больного назначается внутримышечная инъекция нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведение ЭКГ в таких случаях обязательно. В более сложных случаях, при затрудненной дифференциальной диагностике, необходимо проводить велоэргометрию, медикаментозные пробы.

Часто за помощью к врачу обращаются больные с жалобами на боли в левой части нижних отделов грудной клетки. У таких пациентов необходимо уточнять связь боли с процессами пищеварения. Обычно боль сочетается с диспепсическими расстройствами и возникает во время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту или через 10-15 минут после еды.

Боль в груди может возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы: миокардитах, перикардитах, пороках сердца, пролапсе митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, расслаивающей аневризме аорты и др. Стенокардию необходимо дифференцировать также с различными несердечными заболеваниями и, прежде всего, с поражением мышц, ребер и нервов (опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические повреждения грудной клетки и др.).

Частыми пациентами с болью в левой половине грудной клетки, сопровождающейся учащенным сердцебиением и скачками давления, являются женщины в возрасте после 40 лет. При опросе таких больных выявляются неврастенические жалобы, объективные и субъективные вегетативные расстройства, что позволяет допустить возникновение патологического климакса или гормональной нейроциркуляторной дистонии, а в отдельных случаях, при отсутствии адекватного лечения, и о климактерической кардиомиопатии, которая проявляется изменениями на ЭКГ в виде синусовой тахикардии, изменения сегмента ST и зубца Т. Учитывая, что компенсацию дисгормональных расстройств берет на себя симпатическая нервная система, изменения на ЭКГ устраняются при проведении калиевой, пропранолоновой пробы. Лечение отдельных  проявлений дисгормональных расстройств не дает эффекта. Как правило, такие больные постоянно ищут «лучшего врача», и лишь совместные усилия терапевта, гинеколога, а иногда, и психиатра дают хорошие результаты.

Дифференциальную диагностику при болевом синдроме в области сердца необходимо проводить с заболеваниями смежных органов: легких и плевры (в частности, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксом, плевритом, первичной легочной гипертензии). Иногда дифференциальной диагностики со стенокардией требует патология желудочно-кишечного тракта (такие заболевания, как эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы, опухоли, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит и панкреатит).

Госпитализация вместо амбулаторного приема

Больные с расслаивающей аневризмой аорты на прием к терапевту не попадают. Это удел скорой помощи. У таких пациентов присутствуют жалобы на жесточайшие боли в грудной клетке, часто намного более интенсивные, чем при инфаркте миокарда.

Обычно у таких больных в анамнезе присутствует длительная артериальная гипертензия без адекватного медикаментозного контроля, миграция болей по мере расслоения нисходящего грудного отдела аорты с симптомами нарушения функции органов кровообращения, развития тяжелого кардиогенного шока. Изменения на ЭКГ, как правило, отсутствуют.

В редких случаях на прием к терапевту могут обратиться больные с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Они нуждаются в неотложной помощи. Боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникают у 4% больных, а у 66% больных выявляются плевральные боли, обусловленные инфарктом легкого и развитием инфаркт-пневмонии. Заподозрить тромбоэмболию легочной артерии можно при проявлении у больных внезапной немотивированной отдышки. В анамнезе у таких больных может иметь место патология глубоких вен нижних конечностей, которым предшествовали роды, аборты, прием заместительной гормональной терапии, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, переломы крупных костей нижних конечностей и таза, длительный вынужденный постельный режим. При осмотре больного возможна отечность одной из конечностей (подозрение на отечность необходимо подтверждать измерениями окружностиконечности с помощью сантиметровой ленты), тахикардия, снижение артериального давления, акцент над легочной артерией, ослабленное дыхание на участке легких, хрипы (влажные, сухие), шум трения плевры. 

Для уточнения диагноза необходимы следующие виды обследования:

Проведение ЭКГ: появление синдрома Мак Дженни-Уайта: S1-Q3-T3 (отрицательный), появление признаков перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), P – pulmonale.

- Определение Д–димера в плазме крови.
- Рентген – исследование легких.
- Эхокардиограмма.
- Спиральная компьютерная томография с контрастированием.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии в условиях амбулаторного приема затруднена. Эти больные нуждаются в неотложной госпитализации для проведения обследования и назначения лечения.

Во всех сомнительных случаях, для уточнения причин болей в грудной клетке, необходима госпитализация больного для углубленного обследования, динамического наблюдения с целью уточнения диагноза и адекватного лечения.