Специалистам / Практика / Практика (статья)

Инфекционные заболевания кожи

Инфекционные заболевания кожиСтрептококковые патологии кожи

Кожные стрептококковые заболевания обладают высокой контагиозностью. В качестве возбудителей в большинстве случаев выступают бета-гемолитические стрептококки, которые локализуются на участках кожи, лишенных обильного волосяного покрова – участки гладкой кожи конечностей, туловища, лица.

При поверхностном расположении инфекционное поражение характеризуется развитием первичного элемента – фликтены (вялые пузыри с серозным содержимым), которым свойственен периферический рост и слияние. По мере развития патологии фликтены высыхают, образуя тонкую серозную корочку.

Поверхностный панариций (или турниоль) – это фликтена, которая развивается в области ногтевой фаланги пальцев рук, образуя подковообразный пузырь, который окаймляет ноготь. Заеда (угловой стоматит или щелевидное импитиго) – расположение фликтены в уголках рта (в этом случае фликтены быстро вскрываются и образуют щелеподобные эрозии с обрывками эпидермиса по периферии).

При возникновении глубоких стрептококковых поражений кожи в дерме или подкожно-жировой клетчатке больного образуются болезненные гнойно-некротические инфильтраты (например, вульгарная, проникающая или гангренозная эктима).

Фурункул

Фурункул возникает при воспалении волосяного фолликула и периферической соединительной ткани, которое носит гнойно-некротический характер, при этом образуется некротический стержень. Возбудителем выступает Staphylococcus aureus (Золотистый стафилококк). Со временем некротический стержень отторгается, а на его месте возникает язва с последующим рубцеванием. В большинстве случаев фурункулы развиваются у лиц подросткового возраста.

Типичная локализация фурункулов – участки кожи, содержащие большое количество сальных желез – бедра, тыльная сторона кистей, шея, область лица и др. Симптоматика фурункула следующая: на месте поражения образуется узелок красноватого оттенка, на верхушке которого возникает пустула (гнойничок). По мере развития фурункула воспалительный инфильтрат распространяется за пределы наблюдаемых изменений кожи на всю толщину дермы, что вызывает массивный отек.

Отметим, что фурункулы, расположенные на коже в области лица выше уровня ротового отверстия, представляют особую опасность, поскольку кровеносные и лимфатические сосуды этой части головы объединены с венозным синусом головного мозга. В этом случае у больного может развиться менингит и сепсис – состояния, угрожающие жизни пациента.

Фурункулез – состояние, характеризующееся повторным образованием одного или нескольких фурункулов. Карбункул – воспалительно-некротическое поражение нескольких фолликулов, распространяющееся на дерму и гиподерму, при котором у больного отмечается выраженная локальная боль и повышение температуры тела. Отметим, что обнаружение карбункула дает основание для экстренного хирургического вмешательства. Наружный ячмень (hordeolum externum), обусловленный стафилококковой инфекцией, представляет собой гнойное воспаление волосяных мешочков или сальных желез кожи в области ресниц.

Рожа

Рожистое воспаление (erysipelas) – острый воспалительный процесс, вызванный стрептококковой инфекцией, характеризующийся поражением ограниченного участка кожи и подкожно-жировой клетчатки. При этом у больного возникает отечная эритема с четкими границами, контуры которых напоминают языки пламени. Очаги поражения кожи горячие на ощупь и болезненные. Почти всегда при рожистом воспалении у больного развиваются выраженные симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит. Часто патологии предшествуют разного рода травмы с нарушением целостности кожного покрова (в том числе расчесы и изъязвления). Рецидивы рожистого воспаления часто образуются в местах старых постоперационных рубцов (например, рубцевание после удаления вен на ногах). Нужно отметить, что врач должен дифференцировать рожистое воспаление с тромбофлебитом глубоких вен.

Сифилис

Сифилис – системное хроническое инфекционное контагиозное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема. Чаще всего сифилис передается половым путем. В зависимости от стадии заболевания к типичным симптомам сифилиса относятся разного рода высыпания на коже. Поэтому врач при обследовании пациента всегда должен исключить сифилис, особенно, если у пациента наблюдается кожная сыпь, не вызывающая зуд, неясной этиологии, а сам пациент относится к группе высокого риска развития венерических патологий и СПИДа.

При заражении сифилисом инкубационный период длится от 2 до 7 недель. Первичный сифилис характеризуется образованием твердого шанкра (безболезненной язвы небольших размеров с приподнятыми краями) в области «входных ворот» инфекции (слизистые оболочки и кожа половых органов, пальцев рук, полости рта и т.д.). В области образования твердого шанкра отмечается регионарный лимфаденит. Примерно через 2-3 месяца после образования твердого шанкра у больного возникают вторичные высыпания на коже розеолезно-папулезного характера, а также увеличение лимфоузлов. Потом течение заболевания принимает латентный (скрытый) характер течения сроком около 3-4 месяцев (на коже и слизистых оболочек не отмечаются высыпания).

Вторичный рецидивный период – последующая, новая вспышка сифилиса обусловлена ослаблением иммунной системы больного. Отметим, что чередование рецидивов и латентного течения может повторятся много раз. Одним из наиболее частых вторичных сифилидов является розеола. Отметим, что сифилитическая розеола часто характеризуется триадой симптомов:

• Высыпания имеют розовую окраску, которая исчезает при надавливании
• Отсутствует шелушение и периферический рост высыпаний
• Отсутствие каких-то субъективных ощущений

Папулезный сифилид – типичный симптом при вторичном периоде сифилиса. Клинические разновидности папул зависят от поверхности, формы и размеров, и бывают:

• Нуммулярные папулы
• Милиарные папулы
• Лентикулярные папулы
• Широкие кондиломы
• Эрозивные папулы
• Мокнущие папулы

Отметим, что при повторяющихся рецидивах сифилиса специфичными признаками являются следующие:

• Широкие кондиломы
• Эрозивные папулы
• Нуммулярные папулы
• Ладонно-подошвенные папулы

Также при вторичном периоде заболевания характерными признаками являются пигментный сифилид (leucoderma syphiliticum) и сифилитическая плешивость (alopecia areolaris). Также к специфическим признакам вторичных сифилидов относится их «воспламенение» на фоне стремительного повышения температуры тела при действии первой дозы антибактериальных препаратов – реакция Яриша-Герксгеймера.

Третичный сифилис характеризуется образованием гуммы (гранулемы) в подкожно-жировой клетчатке. Гуммы выглядят как подкожные узлы, они склонны к распаду и изъязвлению. Также при третичном сифилисе у больного наблюдается поражение внутренних органов (в первую очередь – паренхиматозных), мышечной ткани, костей, нервной системы.

Диагноз «сифилис» всегда нужно подтверждать серологическими исследованиями, наиболее популярными из которых являются реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлуоресценции (РИФ), осадочная реакция Кана и цитохолевая осадочная реакция. В случае получения ложноположительных результатов стандартных серологических реакций, а также с целью ретроспективной диагностики сифилиса главную роль играют реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлуоресценции (РИФ).

Бородавчатые дерматозы

Бородавчатые дерматозы обусловлены инфицированием одним или несколькими из пяти видов вируса папилломы человека (виды папилломатозных вирусов различаются последовательностью нуклеотидной цепи). Такие отличия коррелируют с образованием бородавок разных типов: обыкновенные (вульгарные бородавки, разновидностью которых являются подошвенные бородавки), плоские (юношеские), остроконечные кондиломы и старческие.

Обыкновенные (вульгарные) бородавки – безболезненные, ограниченные гиперкератотические папулы невоспалительного характера разных размеров серовато-белого цвета, с шероховатой сухой поверхностью. Типичное место локализации - пальцы и кисти рук. Отметим, что в некоторых случаях достигающие больших размеров обыкновенные бородавки могут быть причиной развития рака.

Подошвенные бородавки – разновидность вульгарных бородавок, плоская форма которых обусловлена давлением от обуви и при ходьбе. Подошвенные бородавки представляют собой твердые гиперкератотические образования, болезненные, с разрыхлением рогового слоя в центрально части, которое сильно шелушится. Часто точечная поверхность подошвенных бородавок, которая имеет четкие границы с окружающей тканью, обнаруживается только при тщательном осмотре.

Плоские бородавки обусловлены инфицированием 14, 15 и 27 штаммов папилломавируса человека, а также действием раздражающего фактора на кожу: часто возникают по ходу порезов, царапин, ссадин. Как правило обнаруживаются у детей и лиц молодого возраста.

Остроконечные кондиломы представляют собой образования в виде «петушинного гребешка» или «цветной капусты», имеют неприятный запах. Типичное место локализации – аногенитальная область. Характеризуются появлением незначительного зуда и болезненностью (в случае их травмы). Внешне дифференцировать остроконечные кондиломы с сифилитическими можно по их основанию: тонкое основание у остроконечных и широкое – у сифилитических.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск – острое контагиозное инфекционное вирусное заболевание, обусловленное вирусом Molitor hominis (самый крупный фильтрующий вирус из семейства оспы). Патология часто возникает у детей, а также взрослых, которые занимаются спортом в помещениях. У детей типичным местом локализации сыпи является грудь, плечи, шея, лицо; у взрослых – на коже в области гениталий.

Контагиозный моллюск характеризуется образованием единичных или множественных папул округлой формы, размером от просяного зерна до чечевицы, телесного цвета с перламутровым оттенком с типичным пупкообразным вдавлением в центре папулы. При этом вокруг образований не отмечаются признаки воспаления.

В диагностике контагиозного моллюска основным симптомом является выделение содержимого творожистого характера при проколе элемента моллюска. Микроскопический анализ выделенного содержимого показывает наличие эпителиальных клеток с «моллюсковыми тельцами» - крупными протоплазматическими элементами.

Герпес

Простой герпес (или простой пузырьковый лишай) – инфекционное заболевание, обусловленное вирусом HSV (Herpes simplex virus) обоих типов. Заболевание передается контактным путем – через поврежденные ткани и с биологическими жидкостями, через половые органы, носоглотку, глаза и др. После попадания в организм (первичного заражения) вирус попадает в чувствительные ганглии (нервные узелки), где принимает латентную форму. Активация вируса обусловлена нарушением иммунитета, вызванного разными заболеваниями, травмами, сильным стрессом, менструацией, приемом лекарственных средств (стероидов, иммуносупрессоров и др) и т.д. При этом на коже и слизистых оболочках образуются высыпания (часто они появляются в местах первичного заражения). Например, при пневмонии, вызванной пневмококковой инфекцией, простой пузырьковый лишай появляется примерно у 30% пациентов, как правило, на пике температурной кривой.

Высыпания при простом герпесе представляют собой группы пузырьков, диаметром 1-3 мм, содержащие серозное содержимое. Эти высыпания вызывают зуд. Сыпь, локализованная в области лица, обусловлена вирусом HSV-1, в области половых органов – HSV-2. Через несколько дней с момента появления пузырьки лопаются, на их месте образуется эрозия полициклической формы, которая со временем покрывается серозными корочками и бесследно проходит.

Простой герпес носит рецидивирующий характер течения. Образованию герпетической сыпи в большинстве случаев предшествует незначительное чувство жжения в месте поражения на протяжении 1-2 дней. Отметим, что при рецидиве, в отличие от первичного инфицирования, отсутствуют нарушения общего состояния, а длительность высыпаний составляет 7-10 дней.

В некоторых случаях герпетическая сыпь может возникать за несколько дней до рецидива многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона. Кроме этого, врач должен учитывать тот факт, что герпетические высыпания могут как сопровождать, так и способствовать развитию злокачественных патологий, особенно лейкозу (также см статью «Анализ крови: Лейкоциты»), лимфогранулематозу (см статью «Общий Осмотр: Лимфоузлы»), плоскоклеточному раку шейки матки (см статью «Рак шейки матки»).

Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес) – острое инфекционное вирусное заболевание, вызываемое вирусом Varicella zoster (VZV) – вирус ветряной оспы (этот вирус вызывает два заболевания: ветряную оспу и опоясывающий лишай). Вирус, после перенесенной ветряной оспы, проникает в нервные узлы (ганглии) и по нервным волокнам со временем распространяется к коже. Нарушения иммунной защиты, вызванные разного рода заболеваниями, стрессом, возрастом и др факторами, приводят к реактивации Varicella zoster. Образованию высыпаний предшествуют неприятные ощущения или боли в области поражения (так, боли в области дерматомов T5-T6 можно ошибочно принять за приступ стенокардии). В течение нескольких дней на фоне эритемы образуются группы плотно расположенных пузырьков с серозным содержимым. Пузырьки могут объединяться, в результате очаг принимает фестончатые границы. Примерно через 2-3 недели серозное содержимое пузырьков мутнеет, везикулы превращаются в пустулы, затем подсыхают (на их месте появляются корочки).

В большинстве случаев опоясывающий лишай следующие области (список приведен в порядке убывания):

• Дерматомы грудной клетки
• Шейные дерматомы
• Дерматомы поясничной и крестцовой областей

Поражение глазной ветви тройничного нерва может привести к серьезным повреждениям роговицы глаза (в этом случае у больного наблюдается характерное расположение сыпи – на крыльях и кончике носа). Ганглионит (поражение) коленчатого узла лицевого нерва вызывает синдром Рамзая-Ханта – паралич лицевого нерва с поражением наружного уха (у пациента наблюдаются боль в ухе, паралич мимической мускулатуры, головокружения). После перенесенного опоясывающего лишая у пациента могут развиться чрезмерная чувствительность (гипералгезия) и боли в области участка поражения.

Кандидоз

Кандидоз – поражение кожи, ногтей, слизистых оболочек и внутренних органов грибковой инфекцией. Возбудителем выступают условно-патогенные дрожжеподобные грибы Candida (чаще всего - Candida albicans). Как правило, кандидозы возникают при иммунодефицитных состояниях, длительно антибактериальной терапии. Кроме этого, развитию кандидозов подвержены лица, страдающие сахарным диабетом.

Кандидозы делят на:

• Поверхностный – преимущественное поражение видимых слизистых оболочек, гладкой кожи и кожных складок
• Онихии и паронихии
• Гранулематозный (генерализованный)
• Висцеральный (системный)

Дрожжевой стоматит (кандидоз ротовой полости или молочница) – часто встречающаяся форма кандидоза у новорожденных. Однако врач должен помнить, что эта патология является одной из косвенных признаков СПИДа. Кроме этого, применение ингаляционных кортикостероидных препаратов – наиболее распространенная причина развития грибковой инфекции слизистой оболочки ротовой полости (в этом случае профилактика развития кандидоза подразумевает обязательное полоскание полости рта после каждой ингаляции и применения спайсеров). Кандидоз ротовой полости характеризуется образованием пленки или белесоватых точек на слизистой оболочке ротовой полости (внешне пленка напоминает свернувшееся молоко, отчего и пошло распространенное название патологии – молочница). При снятии налета отмечается розовая поверхность слизистой, которая может кровоточить.

На фоне дрожжевого стоматита у больного могут развиваться заеды (ангулярный стоматит) и кандидоз половых органов.

Поражение кожи характеризуется образованием мокнущих эрозий, а также везикулезных, эритематозных или шелушащихся (псориазоформных) высыпаний.  Развитие кандидоза кожи типично в случае повреждения кожных складок другими патологическими процессами (например, интертриго, опрелости и др.; особенно складки кожи под молочными железами у женщин).

Хронический гранулематозный кандидоз характеризуется углублением инфильтрированных очагов поражения кожи. После разрешения заболевания остаются рубцово-атрофические изменения.

Висцеральный кандидоз часто проявляется в виде микотической (грибковой) пневмонии с периодическими обострениями и затяжным течением (см статью «Рентгенография: Септическая пневмония»). Также грибок может поражать другие органы: желудочно-кишечный тракт, бронхи, почки.

Отрубевидный (разноцветный) лишай

Отрубевидный лишай – самая распространенная патология рогового (поверхностного) слоя дермы, возбудителем которой является Pityrosporum orbiculare (дрожжевой гриб). Заболевание развивается в основном у детей и людей среднего возраста. Отрубевидный лишай – контагиозная патология, развивающаяся на фоне влияния неблагоприятных факторов на организм человека: плохое питание, повышенное потоотделение, сопутствующие заболевания, нарушения иммунитета и др). При этом пациент не испытывает каких-либо субъективных ощущений. Типичными местами локализации дерматозов при отрубевидном лишае являются подмышечные впадины, межлопаточная область и верхняя часть грудной клетки.

В первую очередь Pityrosporum orbiculare поражает устья волосяных фолликулов (при этом в патологический процесс не вовлекается волос). Уже в устье инфекция размножается, образуя колонии, которые проявляются в виде небольших точек желтого цвета. По мере роста колоний точки увеличиваются, образуя пятна, которые образуют более распространенные очаги поражения по типу «географической карты» (фестончатые края). Отметим, что эти пятна могут иметь разную расцветку – от темно-бурого до бледно-палевого (цвет кофе с молоком), - причем не только у разных больных, но и у одного пациента. Также у больного в области самоизлечения или после загара могут появляться депигментированные пятна – т.н. ложная лейкодерма. Поверхность эффлоресценций характеризуется мучнистым, мелкопластинчатым шелушением (похожее на зерновые отруби). При поскабливании шелушение усиливается.

Подтверждение диагноза производится путем проведения пробы Бальцера – пятна смазывают настойкой йода, после чего место нанесения протирают и определяют степень насыщения окраски пятна в сравнении с окружающей областью кожи. Такой феномен подтверждает разрыхление рогового слоя дермы в области поражения (поврежденные участки кожи имеют более интенсивную окраску).

Дерматофитии – грибковые поражения кожи

Дерматофитии включают группу контагиозных патологий, возбудителем которых выступают дерматофиты – нитчатые грибы рода Трихофитон (Trichophyton), Microsporum и Epidermophyton. Самым распространенным возбудителем является Красный Трихофитон (Trichophyton rubrum), который в основном поражает ногти и кожу стоп. Передача инфекции происходит контактным путем – от больного человека или животного. Грибковая инфекция развивается в роговом слое кожи, кератиновой чешуйке волос и ногтей.

Почти во всем мире грибковые патологии классифицируют в зависимости от локализации поражения, так как разные виды инфекции при поражении одних и тех же участков кожи, сопровождаются похожими симптомами и клинической картиной.

Tinea capitis – грибковое поражение волосистой части головы. Течение заболевания может протекать как без воспаления, так и с воспалением кожного покрова вокруг волос. Невоспалительные формы грибкового поражения по типу endothrix характеризуются появлением шелушащихся бляшек серого цвета или развитием очагов обломанных и разреженных волос – симптом «восклицательного знака» (при трихофитии поражение волоса отмечается на уровне 2-3 мм от поверхности кожи; при микроспопии – на уровне 5-7 мм).

Tinea corporis – грибковое поражение гладкой кожи на туловище. Патология характеризуется развитием очагов поражения характерной кольцевидной формы с тенденцией к периферическому росту. Края очагов воспалены, центр – бледный.

Tinea pedis – грибковое поражение стоп (микоз). Часто поражения развиваются на коже межфаланговых складок и характеризуются шелушением на фоне незначительного воспаления и мацерации.

Tinea unguium – онихомикоз (грибковое поражение ногтей). Патология характеризуется развитием несимметричных повреждений ногтей (как правило, пальцев ног).

Постановка диагноза основывается на лабораторном культуральном и микроскопическом анализе посредством выявления нитей мицелия. Важно обратить внимание на тот факт, что после длительного грибкового поражения кистей и стоп у примерно 25% пациентов развивается генерализованный рубромикоз, при котором грибковое поражение распространяется по всей площади кожного покрова (посредством лимфогенного пути распространения), что часто вызывает сложности в постановке диагноза.

Педикулез

Педикулез (фтириаз, вшивость) – паразитарная патологий, в качестве возбудителя выступает вошь. Возникновение педикулеза обусловлено антисанитарными условиями, нахождением в местах большого скопления людей, а также несоблюдением правил личной гигиены. Основной путь передачи заболевания – контактный.

Вши делятся на три вида:

• Головная вошь – относится к морфотипу человеческих вшей
• Платяная вошь – также принадлежит к морфотипу человеческих вшей
• Лобковая вошь – относится к другому виду вшей, которые паразитируют на теле человека

Педикулез – вшивость волосистой части головы. Патология часто обнаруживается у детей. Вши паразитируют преимущественно в области затылка и висков. После заражения вши отгладывают гниды (яйца). Гниды приклеиваются к волосам посредством хитинового вещества, поэтому не смахиваются с волос (в отличие от перхоти). Укусы вшей вызывают зуд кожи, что может привести к расчесам и развитию вторичного инфекционного поражения (пиодермии).

Платяные вши селятся в складках одежды. При укусах платяных вшей на теле в области туловища и конечностей появляются уртикароподобные элементы, вызывающие зуд. Платяные вши часто обнаруживаются у лиц, несоблюдающих правила личной гигиены, а также лиц, получающих недостаточное питание.

Лобковые вши селятся в лобковой и аногенитальной области, редко – в области подмышечных впадин. При заражении лобковые вши прикрепляются к устью волосяных фолликулов. По мере роста волос паразиты становятся более заметными. При этом возникает не сильный зуд, но в случае укусов на коже возникают macula coerulea – синюшные или голубоватые округлые пятна, диаметром до 1 см. В случае поражения ресниц на краю верхнего века возникает полоска красно-синего цвета, также может развиться конъюнктивит. Как правило, лобковые вши передаются половым путем.

Чесотка

Врач должен исключать чесотку у каждого пациента с жалобами на генерализованный кожный зуд, который усиливается вечером и ночью (так называемый «зуд в теплой постели»)!!! Возбудителем чесотки является самка чесоточного зудня (Sarcoptes scabiei hominis или чесоточного клеща), которая при попадании на кожу проникает в роговой слой эпидермиса и протягивает чесоточные ходы, где откладывает яйца. При осмотре пациента чесоточные ходы легко обнаруживаются – эти ходы линейные, плохо пальпируются, имеют входное и выходное отверстие (в виде парного папуло-везикулезных элементов). Как правило чесоточные ходы выявляются на коже в области межпальцевых складок на руках, в области живота, половых оганов. В некоторых случаях поражение возникает на коже в области локтей (как пустулы и пастулы, покрытые гнойной и кровянистой корочкой) – симптом Горчакова-Арди.

Подтверждение диагноза основано на результатах лабораторного анализа соскобов эпидермиса на предмет наличия Sarcoptes scabiei hominis.