Специалистам / Практика / Практика (статья)

Токсидермия при приеме лекарств

ЛекарстваЛекарства – частая причина возникновения высыпаний на коже. Поэтому, при сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на прием препаратов, которые назначались пациенту в последнее время (также см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Среди лекарственных препаратов развитие дерматозов провоцируют антибиотики (особенно сульфаниламиды и пенициллин). Часто врачам трудно дифференцировать аллергические реакции на лекарства и хронические дерматологические патологии на этапе терапии. Помимо этого, реакция на лекарственное средство по клинической картине может быть схожа с симптоматикой основной патологии, что таже необходимо учитывать.

Диагностика усложняется, если пациент одновременно принимает несколько препаратов. Как правило, лекарства вызывают кожную сыпь опосредованно. Например, антибактериальные препараты широкого спектра действия часто стимулируют развитие грибковой инфекции рода Candida, что, в свою очередь, вызывает реакцию кожи на действие препарата. Кроме этого, побочные реакции на лекарственные препараты могут быть немедленные и отсроченные (отметим, что отсроченная реакция может возникать через 10-14 дней после завершения приема лекарства, например, ампициллина). В этой статье мы выделим всего лишь несколько, наиболее частых сыпей, вызванных лекарствами.

Лекарственная токсикодермия имеет две формы:

• Фиксированная (ограниченная) форма – течение без общих явлений, при этом на одних и тех же участках кожи возникают фиксированные пятная, розовато-синего цвета. Часто в центре этих пятен формируется пузырь. Появлению этих пятен предшествует чувство жжения. Высыпания могут образоваться на любом участке кожи. фиксированная медикаментозная эритема часто развивается вследствие приема антибактериальных препаратов сульфаниламидной группы, а также анальгина.
• Генерализованная форма – имеет более тяжелое течение. На коже образуется сыпь, похожая на сыпь при детских инфекционных заболеваниях (краснуха, скарлатина, корь) и распространенных дерматологических патологиях (кожные васкулиты, многоформная экссудативная эритема, крапивница). Самое тяжелое течение этой формы отмечается при синдроме Лайела – токсический эпидермальный некролиз. В большинстве случаев генерализованная форма токсидермии развивается вследствие приема антибактериальных препаратов.

Отметим, что аллергические реакции на коже (например, рецидивирующая крапивница) часто обусловлены сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы (например, дисбактериоз).

Пятнистая токсидермия

Пятнистая токсикодермия характеризуется распространенным поражением кожи – на теле выступают красные пятна, которые сливаются между собой, в результате создается впечатление наличия диффузной эритемы. В процессе выздоровления на пораженных участках кожи начинается шелушение. Пятнистая токсидермия часто развивается после применения сульфаниламидов (бисептол), ампициллина, барбитуратов, а также после перенесенных инфекционных заболеваний.

Эксфолиативный дерматит (эритродермия)

При эксфолиативном дерматите возникает эритема, развивается десквамация (чешуйчатое шелушение) эпителия, в результате которой образуются эрозивные участки с последующим выраженным чешуйчатым шелушением. В случае обширного распространения у больного может наблюдаться нарушение терморегуляции, а также потеря большого количества жидкости. Типичные причины возникновения эритродермии – прием сульфаниламидов, стрептомицина, барбитуратов, препаратов золота.

Узловатая эритема

Острая форма узловатой эритемы является формой глубокого аллергического васкулита. Болезнь характеризуется появлением узлов красного цвета, симметрично поражающих кожу в области разгибательных поверхностей предплечий, бедер и голени. Эти узлы болезненные при пальпации. На 4-6-й день с момента развития заболевания плотность и болезненность узлов уменьшается, кожа над узлами изменяет окраску с красного цвета на бурый, потом на желто-зеленую.

Характерная особенность острой узловатой эритемы – полное разрешение узловых образований без распада через 14-21 день. Часто высыпаниям на коже предшествуют продромальные явления – слабость, чувство общего недомогания, повышение температуры тела, артралгия и др).

Развитие узловатой эритемы часто обусловлено приемом препаратов йода, брома, сульфаниламидов, барбитуратами, пероральными контрацептивами, вакцинами и некоторыми инфекционными патологиями. Отметим, что латентный период – период с момента воздействия провоцирующего фактора (например, приема лекарства) до появления первых признаков патологии – может длится примерно 14 дней.

Многоформная экссудативная эритема

Само название этой патологии говорит о вариабельности клинической картины заболевания. В зависимости от степени выраженности симптомов многоформная экссудативная эритема делится на 3 формы:

• Папулезная (или простая)
• Везикуло-буллезная
• Тяжелая буллезная (синдром Стивенса-Джонсона)

Папулезная (простая) форма характеризуется симметричным возникновением плоских папул темно-красного цвета на коже в области ладоней, тыльной стороны кистей, предплечий, локтей, голеней, коленей. Эти папулы возникают приступообразно, с интервалом в 2-4 дня, и обладают тенденцией к периферическому росту. При этом периферическая зона очага остается красного цвета, в то время, как в центре очага образуется цианотический оттенок – это придает эелементу кольцевидную форму (эритема-радужка). Иногда могут появляться пузыри (при вскрытии они образуют кровоточащие эрозии).

Везикуло-буллезная форма является промежуточной между папулезной и тяжелой буллезной формами. Эта форма характеризуется образованием очагов поражения в виде эритематозных бляшек, в центре которых часто появляется пузырь и везикулы (кольцо пузырей) по периферии. Нередко в процесс вовлечены слизистые оболочки аногенитальной области и ротовой полости.

Тяжелая буллезная форма (синдром Стивенса-Джонсона) характеризуется комбинированным поражением разных тканей и органов – слизистые оболочки ротовой полости, гениталий, ануса, кожи, глаз. Отметим, что на фоне этой патологии часто развиваются сопутствующие заболевания – пневмония, бронхит и др. Дерматологическая патология проявляется в виде симметричных пятнисто-папулезных высыпаний (или пузырями), иногда возникают пустулы, которые достигают значительных размеров и количества, а также поражают слизистые оболочки, образуя эрозивно-язвенные дефекты.

Период высыпаний длится на протяжение 2-4 недель. Патология сопровождается общими симптомами интоксикации организма. Отметим, что все формы многоформной экссудативной эритемы склонны к рецидивам (в этом случае показатель летальности без соответствующего лечения достигает 10-15%).

Фиксированная эритема

Одним из проявлений лекарственной токсикодермии является фиксированная эритема. Эта патология характеризуется рецидивирующими высыпаниями на одних и тех же участках кожи (свойство фиксации). При этом у больного, часто в ротовой полости, на коже гениталий или конечностей (особенно на кистях), образуются одно или несколько пятен буроватого или темно-фиолетового цвета, которые очень болезненные. В некоторых случаях на поверхности пятен образуются пузыри.

Разрешение элементов высыпаний при фиксированной эритемы сопровождается образованием устойчивой гиперпигментации кожи. Отметим, что первые проявления фиксированной эритемы характеризуются возникновением, как правило, одного очага высыпания, при последующих рецидивах – возникают новые очаги, а размеры старых очагов – увеличиваются.

В большинстве случаев возникновение фиксированной эритемы обусловлено приемом препаратов йода, ацетилсалициловой кислоты, фенацетина, фенолфталеина, висмута.

Крапивница

Крапивница проявляется интенсивным зудом кожных покровов и местным отеком, который может возникать на любом участке кожи и характеризующийся образованием уртикарий (волдырей). Уртикарии могут достигать значительных размеров, в центре они имеют бледный оттенок, по краям – красные. Образовавшись, сыпь обычно исчезает через несколько часов, однако может повторно образоваться на других участках тела. Обширные высыпания сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, поражением слизистых оболочек, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.

Обратим внимание, что крапивница может сочетаться с явлениями геморрагического васкулита и отеком Квинке (ангионевротического отека).

Фотодерматоз

Многие лекарства могут провоцировать образование кожных высыпаний на открытых участках, обусловленных световым излучением вследствие развития как фотоаллергических, так и фототоксических реакций.

Фотоаллергические реакции обусловлены классическим иммунным ответом на синтез фотопродукта, обладающего антигенными свойствами, и возникают при комбинированном действии лекарственного вещества и светового излучения. Часто фотоаллергические реакции развиваются при локальном нанесении фенотиазинов, галогенированных салициланидов, сульфаниламидов, которые широко применяются как противогрибковые и антибактериальные средства в составе фунгицидных мазей, мыла, дезодорантов. Отметим, что после первого облучения фотоаллергические реакции имеют инкубационный период, а обусловленные этой реакцией элементы сыпи обладают полиморфизмом и возможностью распространения на удаленные от места облучения участки кожи.

Фототоксические (фотодинамические) реакции возникают вследствие попадания в организм лекарственных веществ, которые обладают свойствами фотосенсибилизаторов, то есть, способных индуцировать фотохимические реакции и вызывать патологические изменения. Наиболее часто фототоксические реакции провоцируют анальгин, тетрациклин, бруфен (ибупрофен) и др. Типичной симптоматикой фототоксических реакция напоминает острый солнечный дерматит – возникновение эритемы в первые часы с момента облучения, ощущение покалывания кажи и зуд, развитие отека на открытых участках кожи.

Нужно помнить, что есть ряд дерматозов (порфирия, герпетиформный дерматит Дюринга, системная красная волчанка, дерматомиозит и др), которые после облучения (инсоляции) могут появляться или усиливаться.