Специалистам / Практика / Практика (статья)

Гипотиреоз и беременность: новые рекомендации

Гипотиреоз и беременностьПатология щитовидной железы встречается довольно часто, особенно в йододефицитных регионах, к которым относится вся территория Украины. Поэтому вероятность нарушений функционального состояния щитовидной железы у беременных очень высокая, что повышает риски, которые отягощают течение беременности или приводят к тому, что беременность становится невозможной.

В 2017 году Американская тиреоидная ассоциация опубликовала новые рекомендации по ведению беременности, в которых уточняются диагностические и лечебные подходы к женщинам с такой патологией. В этих рекомендациях отмечено, что нормальный диапазон концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) отличается от такого для небеременных женщин и зависит от срока беременности. Уровень тиреотропного гормона более 2,5-3,0 мМО/л является критическим и свидетельствует о наличии гипотиреоза, который нуждается в немедленном проведении заместительной терапии препаратами левотироксина (L-тироксина). Также каждая беременная должна включать в свой рацион питания дополнительное потребление препаратов калия йодида в дозе 150-200 мкг/сутки ежедневно на протяжении всего периода беременности и кормления грудью.

Щитовидная железа является одним из наиболее важных органов, который за счет синтеза и дальнейшей секреции гормонов – малоактивного тироксина (Т4) и активного трийодтиронина (Т3), обеспечивает часть жизненно необходимых функций в организме человека. От того, как функционирует щитовидная железа, зависит состояние нервной, сердечно-сосудистой, половой и других систем, а также возможность оплодотворения и рождения потомства. Любая дисфункция щитовидной железы (избыток или недостаток гормонов, манифестация или субклинические нарушения) угрожает самой беременной женщине и ее будущему ребенку. Головной мозг и нервная система плода, а также некоторые другие ткани формируются и дозревают за счет именно тиреоидных гармонов. Своевременное обнаружение подобных нарушений предотвращает возникновение в дальнейшем проблем, которых возможно было избежать.

Тиреоидная система

Тиреоидная система состоит из центральной части, которая расположена в головном мозге (гипофиз и гипоталамус), и периферической – непосредственно щитовидной железы. Гипоталамус регулирует деятельность гипофиза за счет выделения рилизинг-гормонов (тиреостатинов и тиреолиберинов). Центральная часть управляет (стимулирует) периферию (щитовидную железу) за счет синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе. Именно тиреотропный гормон является интегральным лабораторным показателем (главным), с помощью которого оценивается функциональное состояние всей тиреоидной системы. Поэтому анализ ТТГ является обязательным (скрининговым) во всех случаях, когда необходимо провести оценку функционального состояния щитовидной железы – при планировании беременности, в начале беременности, при наличии патологии щитовидной железы – на протяжении всего периода беременности и после родов. Также у беременных рекомендуется определять концентрации свободного тироксина (FT₄) и свободного трийодтиронина (FT₃). В периферических тканях малоактивный свободный тироксин преобразуется в активный свободный трийодтиронин за счет ферментов, в которых содержится селен. Их эффект проявляется через взаимодействие с клеточными рецепторами.

Нарушения функционального состояния щитовидной железы

Тиреоиндная система функционирует по принципу обратных связей. В случае нехватки в крови гормонов щитовидной железы гипофиз начинает активно синтезировать тиреотропный гормон – уровень ТТГ повышается при гипотиреозе, а при высоком содержании тиреоидных гормонов в крови уровень тиреотропного гормона снижается (гипертиреоз) (таблица 1).

В случае, если обнаружено повышение только концентрации тиреотропного гормона в крови при нормальных значениях тиреоидных гормонов – это субклинический гипотиреоз, который также требует проведения заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина, но в малых дозах (25-50 мкг/сутки 1 раз в день, утром, за 30 минут до еды; длительность приема определяет врач).

Показатель тиреотропного гормона используют не только для диагностики нарушений функции щитовидной железы, но и для контроля эффективности лечения патологических состояний противотиреоидной терапии или в случае назначения гормонозаместительной терапии с помощью препаратов L-тироксина, а также с целью дифференциальной диагностики тех заболеваний, которые сопровождаются задержкой умственного, физического или полового развития, артериальной гипертензией, аритмией, миопатией, гипо- или гипертермией, алопецией, депрессией, аменореей, бесплодием, гиперпролактинемией и др.

В условиях высокого уровня тиреотропного гормона в крови, особенно на протяжении долгого периода времени, происходит пролиферация клеток щитовидной железы, что приводит к гипертрофии тканей (образованию диффузного зоба, увеличения количества коллоида) или локальная гиперплазия (приводит к образованию узлового зоба).

Оценку концентрации сывороточного тиреотропного гормона рекомендуется проводить всем женщинам, которые обращаются за помощью с проблемой бесплодия.

Особенности диагностики гипотиреоза у беременных

Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируются нечасто – примерно у 2-5% человек, в 12% случаев обнаруживается среди беременных и женщин, которые не могут забеременеть, а те, кто прибегает к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) – до 20% случаев.

Стоит отметить, что во время беременности в организме женщины увеличивается уровень эстрогенов, что может сопровождаться повышением концентрации тиреотропного гормона примерно у 20% женщин на протяжении первого триместра беременности. В то же самое время у других женщин может наблюдаться снижение уровня тиреотропного гормона, что обусловлено повышением уровня хорионического гонадотропина (который достигает пика к 10-12 недели беременности), что примерно в 2% случаев дает клинику транзиторного гестационного тиреотоксикоза, который характеризуется легкими проявлениями избытка тиреоидных гормонов и неудержимой рвотой на протяжении первого триместра беременности. Контроль уровня тиреотропного гормона у беременных, которые получают заместительную терапию (левотироксин) или имеют какую-либо патологию щитовидной железы, должен осуществляться каждый 1-2 месяца (таблица 2).

Следовательно, показатель уровня тиреотропного гормона у беременных более 2,4-3,0 мМО/л является критическим, что свидетельствует о наличии у беременной гипотиреоза. В этом случае необходимо назначать заместительную гормональную терапию препаратами левотироксина, с дальнейшим контролем уровня ТТГ каждые 4 недели на протяжении всего срока беременности. Поэтому если женщина планирует беременность, она должна пройти соответствующее клиническое обследование.

Связь между гипотиреозом и йодным дефицитом

Наиболее частыми причинами субклинического гипотиреоза у беременных является йодный дефицит, который диагностируется по уровню тиреоглобулина в крови, норма которого составляет 2,0-9,0 нг/мл). Иногда устойчивый гипотиреоз может вызывать аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с повышенными уровнями антител к тиреоидной пероксидазе (АТПО) или тиреоглобулину, а также последствия хирургического лечения или в результате радиационного облучения щитовидной железы.

Также следует учитывать имеющийся дефицит йода, который исторически существует на всей территории Украины и Европейском континенте. Беременные и женщины, которые кормят грудью, входят в состав группы повышенного риска. На протяжении всего периода беременности и кормления грудью, а также за 3-6 месяцев до запланированной беременности некоторые специалисты рекомендуют принимать препараты йода (например, калия йодид в дозе 200 мкг/сутки, ежедневно). Потребность в йоде у этих женщин выше, чем не у беременных, и составляет примерно 250 мкг/сутки. Новые рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) (2017), говорят, что безопасный уровень йода для беременных составляет 500 мкг/сутки суммарно на протяжение года.

Гормоны щитовидной железы необходимы в процессе формирования плода: для формирования головного мозга, а также его полноценного функционирования на протяжении всей жизни. Свободный тироксин и свободный трийодтиронин влияют на нейрогенез, миграцию нейронов, дифференциацию клеток-нейронов и глии, синаптогенез и миелинизацию. Дефицит гормонов щитовидной железы, даже на протяжении небольшого периода, может вызвать необратимые повреждения мозга. Существуют особенности влияния гормонов щитовидной железы на головной мозг плода. Активный свободный трийодтиронин не может проникать через гематоэнцефалический барьер, но этот барьер пропускает свободный тироксин. В первом триместре беременности, когда у плода еще не функционирует собственная щитовидная железа, его мозг формируется только за счет материнского свободного тироксина, который, преодолевая гематоэнцефалический барьер, трансформируется в свободный трийодтиронин непосредственно в головном мозге (рисунок 1).

Рисунок 1. Особенности влияния гормонов щитовидной железы матери на головной мозг плода. Материнские гормоны проходят через плаценту, но гематоэнцефалический барьер пропускает только свободный тироксин, активация которого до свободного трийодтиронина происходит непосредственно в мозге плода

Американская тиреоидная ассоциация рекомендует женщинам, которые планируют беременность или уже беременные, ежедневно дополнять свой рацион пероральными добавками, которые содержат 150 мкг йода в виде йодида калия. Прием препаратов йода оптимально начинать за 3 месяца до запланированной беременности. Беременным женщинам рекомендуется регулярно проходить универсальный скрининг свободного тироксина с целью обнаружения понижения его уровня. Всем беременным женщинам должно назначаться пероральное лечение при любых дисфункциях щитовидной железы от начало до момента родов, заранее или текущее использование заместительной терапии препаратами левотироксина или тиреостатиками (метимазол, карбимазол или пропилтиоурацил).

При наличии перечисленных ниже факторов риска рекомендуется проведение регулярной диагностики на содержание тиреотропного гормона:

1. Наличие в анамнезе гипо- или гипертиреоза, а также текущих симптомов или признаков нарушения функции щитовидной железы.
2. Наличие высокого титра (позитивных) антител к щитовидной железе или есть зоб.
3. Наличие в анамнезе облучения головы, шеи или операции на щитовидной железе.
4. Возраст старше 30 лет.
5. Диагностирован сахарный диабет 1-го типа или какие-либо аутоиммунные заболевания.
6. Наличие в анамнезе выкидыша, преждевременных родов, бесплодия.
7. Несколько предыдущих беременностей (≥ 2).
8. Наличие в семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или случаев нарушения функций щитовидной железы.
9. Ожирение III степени (индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2.
10. Потребление лекарственных препаратов: амиодарон, литий. Недавнее введение йодсодержащих рентген-контрастных веществ.
11. Проживание в местности с известной йодной недостаточностью (от умеренной до тяжелой).

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Во время беременности организм требует достаточное количество гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать нормальный процесс развития плода и собственные потребности. Неконтролированный дефицит тиреоидных гормонов может привести к критическим осложнениям беременности (например, преждевременные роды, преэклампсия, выкидыш, послеродовые кровотечения, анемия, отслоение плаценты, а также смерть плода или самой матери).

Существует несколько причин развития гипотиреоза. Наиболее распространенной причиной субклинического гипотиреоза является йодный дефицит, манифестного гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, а в некоторых случаях – хирургическое лечение, облучение щитовидной железы, прием лекарственных препаратов (препараты лития, амиодарон). Потребность в тиреоидных гормонах значительно увеличивается во время беременности и увеличивается с каждым триместром, поэтому у женщин с изначально нормальным уровнем этих гормонов при наличии каких-либо заболеваний щитовидной железы может развиться гипотиреоз. После родов потребность организма женщины в гормонах щитовидной железы резко снижается, часто до уровня, который был до беременности.

Большинство женщин, которые во время беременности страдают от гипотиреоза, имеют незначительные симптомы вызванные нарушением функции щитовидной железы или же они совсем отсутствуют.

Цель лечения гипотиреоза заключается в поддержании нормального уровня тиреотропного гормона, что будет свидетельством правильного баланса гормонов щитовидной железы в крови. Напомним, что нормальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у беременных отличается от нормы у небеременных. Допустимые нормы тиреотропного гормона во время беременности – 0,1-3,0 мМО/л (по стандартам США) или 0,1-3,5 мМО/л (по Европейским рекомендациям) в зависимости от срока беременности (см таблицу 2). Обнаружение повышения уровня тиреотропного гормона более чем 3,0-3,5 мМО/л свидетельствует о снижении функции щитовидной железы у беременных – гипотиреоз, который требует обязательного проведения заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина до момента достижения целевой компенсации тиреотропного в пределах 0,5-1,5 мМО/л.

Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, которые могут быть с ним связаны. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по принципам, которые применяются к небеременным. Препараты левотироксина сначала назначают в минимальной дозе 25 мкг/сут в один прием утром за 30-60 минут до завтрака. Постепенно дозу повышают до необходимого уровня, который определяется по уровню тиреотропного гормона (ТТГ должен быть в пределах допустимой норма). Применение препаратов левотироксина в качестве заместительной гормональной терапии является абсолютно безопасным, при условии соблюдения правил расчета дозы препарата. Большинство небеременных больных гипотиреозом нуждаются в подборе дозы тиреоидных гормонов, которая позволит поддерживать концентрацию тиреотропного гормона в пределах идеального значения 0,5-2,5 мМО/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц и не станет помехой для зачатия ребенка.

При постановке диагноза гипотиреоз у беременных мониторинг (диагностика) производится в зависимости от клинической задачи не чаще чем 1 раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 месяца; оптимально – ежемесячно на протяжении всего периода беременности и первые несколько месяцев после родов.

Прием препаратов левотироксина рекомендуется дополнять препаратами йода (таблетки калия йодида) в дозе 200 мкг/день на протяжении всего периода беременности и до момента прекращения кормления ребенка грудным молоком, в независимости от вида заболевания щитовидной железы.

Если заболевание щитовидной железы имеет хронический характер, препараты левотироксина и йода следует продолжать принимать и после родов (в этом случае длительность приема препаратов необходимо обсуждать с лечащим врачом) (таблица 3).

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) характеризуется низкой концентрацией свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона (то есть эутиреозе). Это может быть вызвано двумя причинами: йодным дефицитом или плохим качеством лабораторного анализа (ошибкой). Применение йодированной соли на протяжении длительного времени снижает вероятность заболеваний щитовидной железы и значительно снижает риск гипотироксинемии во время беременности.

По данным некоторых авторов, примерно у 2,5% здоровых женщин концентрация свободного тироксина в крови может быть ниже нормы. У таких женщин может быть высокий индекс осложнений беременности, которые характерны для больных гипотиреозом: возникать непроизвольные аборты, преждевременные роды, различные осложнения во время родов, повышение вероятности перинатальной смертности, врожденные дефекты развития, макросомия плода (масса новорожденного более 4000 г), нарушения нервно-психического развития у потомства (психомоторный дефицит, ассоциированный с гестационным диабетом, неонатальной кровоизлияние в середину желудочков).

У таких женщин необходимо исследовать достаточность обеспечения йодом (ориентируясь на уровень тиреоглобулина в крови), в случае обнаружения йодного дефицита назначать пероральные препараты йода. С клинической точки зрения изолированная гипотироксинемия у беременных и небеременных лиц не требует обязательного проведения заместительной терапии препаратами левотироксина.

Часто выявление низкого уровня свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона свидетельствует о лабораторной или методической ошибке, а также низкое качество диагностических наборов. При обнаружении плохих анализов необходимо повторить исследование свободного тироксина и тиреотропного гормона, лучше это сделать в другой лаборатории. В большинстве случаев повторный анализ не подтверждает первичного результата (таблица 4).

По определению всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ), йодирование, вероятно, является наиболее дешевым и эффективным способом предотвращения и профилактики развития йододефицитных заболеваний. Йодный дефицит не можно вылечить раз и навсегда. Программу йодной профилактики нельзя никогда заканчивать, поскольку она проводится на природной территории, на которой всегда существовал дефицит йода в грунте и воде. Действующие сегодня регламентирующие документы подчеркивают, что профилактику дефицита йода у населения следует проводить непрерывно, ежедневно в случае проживания в местности, где существует дефицит микронутриентов.

У беременных и женщин кормящих грудным молоком йодная профилактика осуществляется с первого дня беременности (желательно за долго до планируемой беременности), на протяжении всего периода беременности за счет ежедневного потребления пероральных дозированных форм (таблеток) препаратов йодида калия в дозе 200 мкг после еды в любое время дня.

Авторы: Каминский А.В., Татарчук Т.Ф.