Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Антибиотики для пожилых пациентов

АнтибиотикиВ США пациенты пожилого возраста (определяемые как лица 65 лет и старше) особенно подвержены инфекционным заболеваниям. В этой уязвимой популяции показатели заболеваемости внебольничными и ассоциированными с уходом инфекциями превышают таковые у более молодых взрослых пациентов.

Последствия инфекций у пациентов пожилого возраста также более тяжелые. В частности, у них повышен риск смерти от внебольничной пневмонии, а также других широко распространенных, но серьезных внегоспитальных инфекций. Повышенный риск смерти еще более выражен при инфекциях, которые возникают как осложнение после оказания медицинской помощи. Риск смерти у госпитализированных пожилых пациентов с бактериемией, ассоциированной с центральным катетером, значительно выше, нежели у более молодых пациентов. У старших пациентов, которые переносят эти инфекции, клинические проявления также более тяжелые. Инфекции у пожилых пациентов связаны с длительным пребыванием в стационаре, повышенным риском развития осложнений, а также значительным и устойчивым снижением функционального статуса по сравнению с исходным (важные, но недостаточные показатели для оценки влияния инфекции на эту популяцию).

Значимость существенного влияния инфекции на пожилых пациентов усугубляется постоянным увеличением численности этой популяции в США. Предполагается, что к 2030 г. 20% населения США будут составлять лица старше 65 лет. Еще более важно то, что доля людей в возрасте старше 85 лет (самое старое население) также возрастет. Эта группа подвержена наиболее высокому риску возникновения инфекций и связанными с ними высокой заболеваемостью и смертностью. В свете вышеизложенного все терапевты, а не только специалисты в области гериатрии и инфекционных заболеваний, должны знать принципы применения антибактериальных средств у пациентов пожилого возраста.

В связи с развивающимися демографическими тенденциями и важной клинической ролью частоты и последствий инфекции среди пожилых пациентов врачи и другие медицинские работники, имеющие право назначать рецептурные препараты, должны знать рациональные и целесообразные схемы применения антибактериальных средств при диагностированных или заподозренных инфекциях в этой популяции. Понимание иммунологических, фармакологических, эпидемиологических и микробиологических основ современной антибиотикотерапии имеет важное значение и должно способствовать внедрению эффективных и последовательных стратегий лечения пациентов пожилого возраста с инфекциями.

Эта статья представляет подробный обзор уникальных факторов, которые влияют на подход к антибактериальной терапии у пожилых пациентов. Воздействие этих факторов специально обсуждается в контексте, в котором они влияют на принятие решений относительно выбора конкретного антибактериального препарата, способа введения, дозы либо длительности противоинфекционной терапии. Данные принципы применимы к разработке оптимальных антибактериальных стратегий в отношении пожилых пациентов с множеством распространенных, но потенциально опасных для жизни инфекций.

Факторы, влияющие на выбор антибактериальной терапии у пациентов

Иммунитет

Количественные и качественные изменения функции иммунной системы существенно затрудняют способность лиц пожилого возраста избегать инфицирования и обеспечивать быстрое и полное восстановление в случае его возникновения. Взятые вместе, эти изменения, как правило, именуются как «старение» иммунной системы. Улиц пожилого возраста со стороны гуморального иммунитета наблюдается снижение абсолютного уровня иммуноглобулинов, а также числа наивных продуцирующих иммуноглобулины лимфоцитов. В-лимфоциты демонстрируют существенное ухудшение активации и последующей пролиферации. Следствием этого является особая восприимчивость лиц пожилого возраста к инфекциям, особенно вызванным инкапсулированными бактериальными возбудителями (например, Streptococcus pneumoniae), а также ослабленный ответ на введение вакцин.

Аналогичная ситуация наблюдается и со стороны клеточного иммунитета. По мере старения уменьшается абсолютное количество CD8⁺-наивных Т-лимфоцитов, предназначенных для борьбы с новыми инфекционными возбудителями. Кроме того, относительная активность этих клеток имеет тенденцию к снижению эффективности по сравнению с такими же клетками у более молодых пациентов, особенно в отношении нарушения регуляторного взаимодействия с другими компонентами клеточного иммунитета. Несмотря на то, что снижение активности клеточного иммунитета влияет на ответ макроорганизма на действие почти всех патогенных микроорганизмов, это иммунологическое нарушение может сделать лиц пожилого возраста особо восприимчивыми к возбудителям грибковой и вирусной инфекции.

Пожалуй, наиболее значимый, хотя зачастую игнорируемый аспект уязвимости у пожилых пациентов связан с ослаблением физических барьеров в отношении инфекции. В частности, нарушения анатомических участков, в которых происходит регулярное взаимодействие макроорганизма с микроорганизмами, приводят к тому, что такие пациенты в меньшей степени способны избегать воздействия потенциальных возбудителей, которому подвержены все люди. В связи со старением кожные покровы у пациентов пожилого возраста становятся уязвимыми, что позволяет флоре легче осуществлять колонизацию и вызывать поверхностные инфекции кожи и мягких тканей, а также более серьезные и диссеминированные подкожные инфекции. Анатомические барьеры на пути инфекций нижних дыхательных путей особенно скомпрометированы в данной группе. По сравнению с более молодыми взрослыми лицами у них ухудшается функция мерцательного эпителия, как правило, ослабевают кашлевой рефлекс и механизм глотания.

Таким образом, у инфицированных пациентов пожилого возраста возможности для борьбы с инфекцией быстрее и легче иссякают, результатом чего является повышенная заболеваемость и смертность. Врачам необходимо как можно раньше начать агрессивное лечение инфекции с целью поддержки ослабленной иммунной системы пациента, до того как защитные силы организма истощатся и инфекция начнет прогрессировать. В этом контексте наиболее целесообразным может оказаться использование препаратов с широким спектром антибактериального действия (с одновременным проведением подтверждающей микробиологической диагностики и тестированием на чувствительность). Такой подход может способствовать использованию бактерицидных средств, учитывая вероятность того, что у пожилых больных с ослабленным иммунитетом указанные средства будут более эффективными, чем бактериостатические препараты.

Фармакологические соображения

У пожилых пациентов по сравнению с более молодыми существует множество отличий в абсорбции, распределении и метаболизме антибактериальных и других лекарственных средств (табл. 1). Все эти факторы могут потенциально влиять на выбор клиницистами препарата, дозы и способа применения антибактериальной терапии в этой группе. Однако, несмотря на сложность всех этих изменений, особенно частым нарушением, которое наиболее существенно влияет на медикаментозное ведение пожилых пациентов с инфекцией, является ухудшение почечной функции. Таким образом, не только нарушение почечной функции обычно сопровождает процесс физиологического старения, но, в свою очередь, снижение почечной функции еще больше усугубляется в связи с сопутствующими заболеваниями и интенсивной (и часто нефротоксической) терапией при лечении этих патологических состояний у пожилых пациентов.

Комплексное воздействие фармакодинамических и фармакокинетических факторов (в частности, влияние нарушенной почечной функции) вынуждает проявлять крайнюю осторожность при назначении антибиотиков больным пожилого возраста. В частности, применение номограмм и принципов дозирования, не скорректированных по возрасту, может обусловить повышенный риск возникновения токсичности и гиперчувствительности, особенно в отношении таких антибактериальных средств с узким терапевтическим индексом, какаминогликозиды. Необходимость в тщательном и стандартизированном терапевтическом мониторинге лекарственных препаратов также имеет решающее значение в этой популяции и должна быть учтена при рассмотрении любых схем антибиотиков для использования у пожилых пациентов, независимо от того, госпитализирован пациент или проходит лечение на дому. Необходимость в таком тщательном контроле (включая многократную оценку функции органов-мишеней в отношении признаков токсического поражения) обязательно приведет к увеличению финансовых издержек, связанных с антибактериальной терапией в данной популяции.

При назначении антибактериальной терапии пожилым пациентам наиболее важной в фармакологическом аспекте является проблема гиперчувствительности и лекарственного взаимодействия. В таком случае зачастую назначают несколько лекарственных средств для лечения других сопутствующих заболеваний еще до проведения антибактериальной терапии. В этих случаях врачи должны проявлять бдительность, чтобы в результате применения нескольких лекарственных средств (полифармакотерапии) избежать чрезмерного влияния как на снижение их эффективности, так и на усиление токсичности одного или нескольких средств. Другим недооцененным последствием применения нескольких лекарственных средств в этой популяции является проблема соблюдения сложных фармакологических схем. К счастью, описано несколько способов и принципов, содействующих пожилым пациентам в этом отношении.

Эпидемиологические факторы

Множество факторов эпидемиологического характера оказывает влияние на вероятность инфицирования, спектр инфицирующих возбудителей, а также тяжесть и последствия инфекции у пожилых пациентов. Некоторые из этих факторов присущи самой физиологии организма пожилого человека,в то время как другие связаны со способами и интенсивностью ведения этих пациентов в медицинских учреждениях. Все факторы, однако, влияют на выбор, способ применения, дозу и длительность назначенной антибиотикотерапии. Отчасти это опосредовано как изменением нативной флоры, так и инфицированием бактериальной флорой в больничных либо в домашних условиях.

Сопутствующие патологические состояния у лиц пожилого возраста значительно усложняют проведение антибактериальной терапии. Некоторые сопутствующие заболевания у них (например, сахарный диабет и хроническая лейкемия) повышают не только риск инфекции, но и могут осложнить лечение антибактериальными препаратами, воздействуя на фармакодинамические и фармакокинетические параметры, а также повысить риск развития токсичности или лекарственных взаимодействий. К примеру, ранее присутствовавшая почечная недостаточность изменяет объем распределения некоторых антибактериальных препаратов, повышает риск их нефротоксичности и застойной сердечной недостаточности.

У пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых или в других учреждениях длительного ухода, существует повышенный риск инфицирования и распространения инфекции, обусловленной мультирезистентными микроорганизмами (multidrug-resistant organisms — MDRO), например метициллинрезистентным Staphylococcusaureus (MRSA). Такие больные могут оказаться более восприимчивыми к инфекции. Хотя некоторые из этих эффектов могут быть опосредованы плохим функциональным состоянием больных, все больше внимания уделяется непоследовательному применению основных принципов профилактики инфекции в медицинских учреждениях по уходу за пациентами вне обострений — в той сфере, которая нуждается в большем количестве исследований для определения оптимальных методов работы. Частое нахождение в стационарах неотложной медицинской помощи и связь интенсивности назначенной медицинской помощи с такими условиями также могут повысить риск возникновения у пожилых пациентов осложненных инфекций, обусловленных использованием медицинских устройств (например, катетеров).

Микробиология

Хотя нормальная микрофлора у пожилых пациентов, вероятно, отличается от таковой у более молодых лиц, одной из наиболее важных причин, влияющих на эффективность антибактериальной терапии, является частая и упорная антибактериальная резистентность возбудителей у пожилых. Для некоторых MDRO и, в частности MRSA, заболеваемость и последствия инфекции, по-видимому, значительнее в сравнении с показателями у более молодых пациентов. Хотя доказательства подобной связи между пожилым возрастом и другими MDRO в настоящее время отсутствуют, как сопутствующие заболевания, так и частая резистентность к антибактериальной терапии распространены среди пожилых пациентов, что позволяет прогнозировать более высокий риск колонизации MDRO и развития инфекции. Даже сравнительно небольшое увеличение доли резистентных штаммов у пожилых пациентов будет существенным вследствие общего повышенного риска инфекции в этой популяции и недостаточных физиологических резервов. Поскольку повышенная заболеваемость и смертность вследствие MDRO-инфекции может быть частично связана с несвоевременным назначением соответствующих антибиотиков широкого спектра действия, крайне важно, чтобы клиницисты, занимающиеся лечением пожилых пациентов с инфекциями, обязательно учитывали вероятность вовлечения MDRO и необходимость в расширении эмпирического спектра в зависимости от обстоятельств.

В ходе тщательного изучения, а также на основе обширного опыта связь между пожилым возрастом и антибактериальной резистентностью остается еще не полностью выясненной. При этом установлено, что некоторые специфические возбудители тесно связаны с определенными инфекционными синдромами в этой популяции. Так, например, случаи бактериального менингита значительно чаще вызваны Listeriamonocytogene у пожилых пациентов, чем у более молодых. Другие особые эпидемиологические ассоциации рассматриваются более подробно в ходе последующего обсуждения конкретных инфекционных синдромов.

Клиницисты, занимающиеся главным образом лечением больных пожилого возраста, должны знать самую современную информацию о наиболее вероятных этиологических факторах инфекционных синдромов. Кроме того, врачи также должны внимательно изучать локальные тенденции и особенности резистентности к антибактериальным препаратам. Одним из наиболее ценных инструментов для этого может быть определение антибиотикочувствительности (антибиотикограмма). Более сложный подход может заключаться в разработке аналогичных способов, специфически направленных на устранение патогенной микрофлоры у пациентов пожилого возраста.

Специфические инфекционные синдромы и клинические варианты

Пневмония и другие респираторные инфекции

Заболевания нижних дыхательных путей, в том числе пневмония, являются одними из наиболее распространенных инфекционных синдромов у лиц пожилого возраста. В этой популяции высока частота заболеваемости и смертности от сопутствующей патологии. У пожилых пациентов высок риск развития морфологических осложнений инфекций легких, включая эмпиему и абсцесс легкого. Патогенные микроорганизмы (S. pneumoniae и вирус гриппа), являющиеся причиной пневмонии у пациентов пожилого возраста, фактически подобны таковым, обычно связанным с инфекцией легких у лиц более молодого возраста. У лиц пожилого возраста сложнее всего выявить инфекции, вызванные атипичными бактериями, в том числе Mycoplasmapneumoniae и Chlamydiapneumoniae, которые распространены среди молодых пациентов.

Предполагается, что на этиологический фактор пневмонии в значительной степени оказывает влияние эпидемиологическая обстановка, в которой происходит заражение пациентов пожилого возраста. Среди пациентов лечебных учреждений для хронических больных (ЛУХБ) отмечена высокая частота инфекций, вызванных такими микроорганизмами, как S. aureus и Pseudomonasaeruginosa. У этих больных более высок риск аспирационной пневмонии (в результате измененного психического состояния или применения устройств в верхних дыхательных путях), а пероральные анаэробные возбудители могут чаще встречаться после аспирации в домашних условиях.

Независимо от конкретной клинической ситуации, наиболее оптимальный спектр антибактериального действия для пожилых пациентов с доказанной или предполагаемой пневмонией должен охватывать наиболее распространенных возбудителей. Например, в случаях вспышек инфекции среди населения крайне важно обеспечить максимальную эффективностьв отношении S. pneumoniae, а также дополнительную — в отношении атипичных возбудителей (например, Mycoplasma и Chlamydia spp.). Подход к соответствующей антибактериальной терапии для пожилых пациентов с пневмонией приведен в табл. 2. Выделены наиболее распространенные возбудители в тех или иных условиях.

Для всех случаев пневмонии у пожилых пациентов врачи должны уточнить и расширить спектр действия на основе эпидемиологической информации. Должен существовать более низкий порог для применения препаратов с активностью в отношении P. aeruginosa, особенно для госпитализированных в ЛУХБ и для пациентов с хроническими структурными заболеваниями легких (бронхоэктазия). Тяжелобольных (и особенно госпитализированных в отделение интенсивной терапии) следует лечить эмпирически с учетом возможного легионеллеза до получения результатов диагностического тестирования. В последнее время был разработан ряд инструментов по оказанию помощи врачам в стратификации пациентов с пневмонией в соответствии с ожидаемыми риском осложнений и смертностью. Специально для таких пациентов были разработаны инструменты клинической оценки.

Способ применения противомикробных средств для пожилых пациентов с инфекциями нижних отделов дыхательных путей сопоставим с таковым для более молодых пациентов. Последние данные свидетельствуют о целесообразности раннего перехода к пероральной терапии антибиотиками и отсутствии необходимости в наблюдении за госпитализированными пациентами. Как и у более молодых, оптимальная продолжительность терапии у пожилых пациентов с пневмонией до сих пор надлежащим образом не установлена. В большинстве случаев ее продолжительность колеблется от 7 до 10 дней, при подтвержденном легионеллезе — 3 нед. Все большее количество данных свидетельствует о том, что эффективность антибактериального лечения нозокомиальной пневмонии составляет 7-8 дней.

Во время лечения следует учитывать возможность развития токсичности и локальных осложнений инфекции, в том числе эмпиемы и абсцесса легкого. У всех больных пожилого возраста с пневмонией и персистирующей лихорадкой (>72 ч после начала антибиотикотерапии) или другими симптомами необходимо предпринимать меры по предупреждению осложнений с проведением рентгенографии и исследования мокроты в случае выявления нового очага.

Инфекции кожи и мягких тканей

Сопутствующие патологические состояния и относительно неустойчивые к повреждениям кожные покровы у пожилых делают их особенно уязвимыми к инфекции. Такие пациенты зачастую подвержены целому ряду инфекций кожи и мягких тканей, в том числе флегмоне, фурункулезу, некротизирующему фасцииту (НФ), синдрому диабетической стопы (см. раздел, посвященный инфекциям костей и суставов), а также пролежням. В качестве наиболее распространенных возбудителей инфекций кожи и мягких тканей среди пожилых пациентов, а также лиц более молодого возраста доминируют стрептококки и стафилококки. Однако среди пожилых с сопутствующими заболеваниями, включая длительное течение сахарного диабета и заболеваний печени, высока частота инфекций кожи, вызванных грамотрицательными возбудителями.

Появление штаммов MRSA среди лиц, ранее мало контактирующих с системой здравоохранения, является, возможно, одним из наиболее важных эпидемиологических феноменов, который был описан в отношении ведения больных с бактериальными инфекциями за последние четверть века. Эти внебольничные штаммы MRSA (ВБ-MRSA) способны вызывать осложненные инфекции кожи и мягких тканей. У некоторых больных они могут быть особенно агрессивными и даже рецидивирующими. В отличие от штаммов MRSA, которые были хорошо описаны как осложнения госпитальной терапии, у штаммов ВБ-MRSA, как правило, сохранена чувствительность к антибиотикам, не являющимся (β-лактамными (в частности, к клиндамицину, триметоприму/сульфаметоксазолу и доксициклину). Все возрастающее использование одного из указанных средств становится стандартным подходом к ведению инфицированных пациентов, особенно в амбулаторных условиях. В настоящее время проводится крупное многоцентровое исследование по определению оптимального подхода к лечению пациентов, инфицированных этими возбудителями. Спорными и до сих пор нерешенными вопросами ведения этих пациентов являются преимущества от терапии с использованием таких топических средств, как мупироцин и хлоргексидина глюконат, для эрадикации назальной и кожной колонизации соответственно, так как колонизация может быть связана с повышенным риском рецидива или диссеминации инфекции на окружающих.

При наиболее поверхностных инфекциях, включая флегмону, установление окончательного этиологического диагноза, как правило, не представляется возможным. Не существует никаких клинических проявлений, достаточно характерных для того, чтобы предположить одного возбудителя в качестве единственной причины, и установление подтверждающего микробиологического диагноза в таких случаях, как правило, не представляется возможным. Оптимальная эмпирическая противомикробная терапия предполагает назначение препаратов, спектр действия которых направлен на стрептококки и стафилококки. Типичные схемы, как правило, включают антистафилококковые пенициллины (например, диклоксациллин) и цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин и цефазолин), а для пациентов с тяжелой аллергией на β-лактамы — клиндамицин. Однако этот подход должен быть пересмотрен из-за появления MRSA в качестве значимого возбудителя как среди населения, так и в ЛУХБ. Во время использования одной из указанных схем необходимо внимательно наблюдать за клиническим улучшением пациента. Наиболее оптимальной тактикой, особенно при высокой вероятности MRSA, является использование средств, активных в отношении MRSA и стрептококков группы А (клиндамицин для внебольничных и линезолид — для внутрибольничных инфекций). Обычно длительность лечения пациентов с флегмоной составляет 10 дней, однако этот стандарт подтверждает ограниченный объем доказательств, и в менее тяжелых случаях можно назначать более короткий курс.

У пациентов с поверхностными абсцессами кожи (в том числе с фурункулезом) антибактериальную терапию следует осуществлять только в сочетании с дополнительным хирургическим вмешательством. Для многих пожилых пациентов, даже с множественными фурункулами и абсцессами кожи, рассечение и дренаж сами по себе могут оказаться достаточными для устранения этой инфекции. Однако при наличии сопутствующей флегмоны и признаков системной инфекции (например, лихорадки, артериальной гипотензии или тахикардии) целесообразной является системная антибиотикотерапия. Пациентам старческого возраста с флегмоной и поверхностными абсцессами кожи, как правило, можно назначать пероральные антибиотики (если существует уверенность в соблюдении назначенного режима и абсорбции препарата в пищеварительном тракте).

Пациентам, у которых инфекция является достаточно серьезным основанием для госпитализации, показано проведение в течение не менее нескольких дней парентеральной терапии до появления признаков разрешения инфекции. НФ является редким заболеванием у молодых и пожилых пациентов, однако показатели смертности, связанные с данной причиной, остаются чрезвычайно высокими у пациентов всех групп. НФ необходимо быстро диагностировать, чтобы начать своевременную консервативную и хирургическую терапию. Важно помнить, что одним из наиболее распространенных повреждений кожи, предрасполагающих к НФ, являются хирургические и другие клинические вмешательства (в том числе рассечение тканей и лапароскопические вмешательства, а также имплантация интраваскулярных устройств). Наиболее важными клиническими признаками, отличающими НФ от других серьезных инфекций кожи и мягких тканей, являются сильная боль и токсемия, а также быстрое прогрессирование инфекции в течение короткого времени. При установлении диагноза для определения объема обследования и выбора метода лечения необходима немедленная консультация хирурга в целях выполнения оперативного вмешательства, что позволит улучшить исходы у этих пациентов. Настоятельно рекомендовано, чтобы лечащие врачи тщательно отграничивали контуры области, вовлеченной в патологический процесс, с помощью маркера или ручки. Если площадь воспаления выходит за указанные границы в течение 1-2 ч, это подтверждает диагноз.

Существует два основных типа НФ: тип, вызываемый стрептококками группы А, и тип, вызываемый различными комбинациями смешанной аэробной и анаэробной флоры (в том числе стрептококками, стафилококками, энтеробактериями, а также грамположительными и грамотрицательными анаэробами). Второй тип чаще встречается у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей промежности и после оперативных вмешательств на брюшной полости. Наиболее эффективной для пациентов, у которых выявлен или заподозрен НФ, является начальная антибиотикотерапия, направленная на устранение всех этих микроорганизмов. Все большее внимание должно быть уделено возможности участия MRSA и других MDRO. Для лечения быстро прогрессирующей инфекции (особенно вызванной стрептококками группы А) одним из ключевых дополнений является включение противомикробных средств с активностью в отношении белкового синтеза, чаще всего клиндамицина. Теоретической основой для такой рекомендации является то, что ослабление синтеза токсина может способствовать клиническому улучшению еще до развития полного эффекта по уничтожению микроорганизмов благодаря использованию противомикробных средств.

Пролежни представляют собой мучительное, но часто предотвратимое осложнение кратковременной медицинской помощи и долгосрочного ухода. Наилучшей стратегией для устранения этого осложнения является профилактика (эта тема выходит за рамки данной статьи). После возникновения пролежня клиницистам важно принять во внимание, что для всех язв, сколь бы тяжелыми с точки зрения размера или глубины пораженных тканей они не были, не существует специфических обоснований в отношении вмешательств с использованием системных антибактериальных средств. Проведение обоснованной антибиотикотерапии защищает пациента от осложнений, связанных с токсичностью, лекарственным взаимодействием и возникновением антимикробной резистентности. При наличии признаков инфекции уже существующего пролежня (лихорадка, лейкоцитоз, нарушение оттока гноя) назначают антибактериальную терапию.

Стандартные первоначальные схемы антибактериальной терапии пациента с диагностированным или предполагаемым инфицированным пролежнем, как правило, разнообразны. До получения окончательных результатов выделенных культур микроорганизмов включение препаратов, активных в отношении MRSA, высокорезистентных грамотрицательных бактерий и анаэробов, зависит от местной эпидемиологической обстановки. Типичные схемы могут включать в себя карбапенем (имипенем или меропенем) либо комбинацию β-лактама/ингибитора β-лактамазы (пиперациллин/тазобактам) с ванкомицином в качестве дополнения к каждому из средств. Подтверждение микробиологического диагноза у таких пациентов вызывает затруднение, поскольку лишь образцы глубоких тканей и костей являются надежными предикторами. Организмы, выделенные только из поверхностных образцов на основе мазков и отделяемого, недостаточно специфичны и могут побудить клиницистов к использованию чрезмерно агрессивной (и потенциально токсичной) схемы лечения. Длительность терапии больных с инфицированными пролежнями зависит от состояния и клинического улучшения и, как правило, составляет 4 нед и более. Особо следует учитывать риск вовлечения глубжележащих костей вследствие остеомиелита, что оправдывает чрезвычайно длительный период лечения (6-12 нед).

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочеполовой системы наиболее распространены у пожилых мужчин и женщин. Высокая частота инфекций мочевыводящих путей отмечена улиц пожилого возраста как в общей популяции, так и у госпитализированных в ЛУХБ и стационары. Несмотря на то, что вероятность бактериурии (и инфекции мочевыводящих путей) во много раз выше у молодых женщин, чем у молодых мужчин, этот гендерный разрыв исчезает у пациентов пожилого возраста. Микробиологические особенности инфекций мочевыводящих путей у пожилых и более молодых пациентов отличаются незначительно. Escherichia coli — наиболее распространенный возбудитель, выявляемый в культуре мочи у больных обеих групп. Как и в случае инфекции другой локализации, спектр возбудителей инфекции мочевыделительной системы у пожилых пациентов, как правило, широк. Существует, например, повышенная частота возникновения инфекций, вызванных другими грамотрицательными патогенными микроорганизмами, включая Proteus mirabilis (особенно у пожилых мужчин), Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Среди грамположительных возбудителей инфекций мочевыводящих путей у пожилых пациентов особенно распространены энтерококки и коагулазонегативные стафилококки.

Хотя спектр возможных этиопатогенов определяет выбор наиболее подходящей схемы антибактериального лечения, степень вовлеченности мочевыделительной системы определяет интенсивность и длительность антибактериальной терапии у пациентов этой группы. Наиболее серьезные инфекции связаны с верхними отделами мочевыделительной системы (в том числе с почечными чашками и лоханками), которые часто осложняются сопутствующей бактериемией и могут приводить к другим морфологическим осложнениям инфекции, в том числе к почечному и паранефральному абсцессу. Нефролитиаз и обструкция также могут осложнять инфекции верхних отделов мочевыводящих путей. Во всех этих случаях должна быть начата ранняя эмпирическая терапия с использованием препаратов широкого спектра действия; в дальнейшем можно использовать более прицельную терапию на основании результатов выделенных культур микроорганизмов.

Менее тяжелыми, но более распространенными являются инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, включая поражение мочевого пузыря и уретры. Эти инфекции очень редко осложняются морфологическими повреждениями и в основном поддаются лечению короткими курсами антибиотиков. Специфические рекомендации в отношении антибактериальных схем лечения пациентов с инфекциями верхних отделов мочевыводящих путей в сравнении с терапией нижних отделов у пожилых пациентов приведены в табл. 3.

Асимптоматическая бактериурия остается «точкой некоторой неопределенности» для многих клиницистов. Результаты многочисленных исследований разных популяций пожилого возраста убедительно демонстрируют отсутствие преимуществ лечения пациентов обоего пола с асимптоматической бактериурией. Для лечения этого в основном неопасного состояния нет необходимости подвергать пожилых пациентов риску возникновения лекарственной токсичности, реакций гиперчувствительности и лекарственных взаимодействий, а также способствовать развитию антибактериальной резистентности. Единственным исключением является выполнение в плановом порядке урологических процедур (в том числе цистоскопии), при которых антибактериальная терапия продемонстрировала снижение частоты возникновения бактериемии. В этих условиях целесообразной является сокращенная схема с использованием препаратов узкого спектра действия. Кроме того, лечение бессимптомной кандидурии не оправдано, даже если установлен постоянный катетер или он был недавно извлечен.

Инфекции пищеварительного тракта

Кроме наиболее распространенных гастроинтестинальных возбудителей (в том числе норовируса и возбудителей, вызывающих бытовые «пищевые отравления»), у лиц пожилого возраста чаще возникают симптомы инфекций верхних и нижних отделов пищеварительного тракта в связи с расширением массива патологических микроорганизмов. Активный образ жизни многих пожилых людей и путешествия за пределами своей страны все больше способствуют их контакту с нетипичными бактериями и паразитами. Старение иммунной системы и интенсивная консервативная терапия приводят к тому, что пожилые пациенты становятся чувствительными к условно патогенным возбудителям, в том числе к криптоспоридиям. Большинство кишечных инфекций у больных пожилого возраста, как правило, носят самокупирующийся характер и требуют только симптоматического лечения (гидратации и рационального использования средств, угнетающих перистальтику). Пожилые пациенты должны находиться под пристальным контролем, однако даже в амбулаторных условиях в связи с потенциальными последствиями кишечной инфекции (нарушения электролитного баланса, дегидратация и последующее ухудшение) их состояние может оказаться особенно тяжелым.

Возможно, наиболее важным этиологическим фактором развития диареи у пожилых является инфекция Clostridiumdifficile (ИCD), которой уделено особое внимание в этом разделе. В последние годы наблюдается распространение вирулентного, гиперпродуцирующего токсин эпидемического штама в США, Канаде, Великобритании и Европе. В целом частота возникновения, тяжесть ИCD и связанная с ней летальность значительно увеличиваются. Несмотря на то, что метронидазол (по 250 мг каждые 6 ч и по 500 мг каждые 8 ч) эффективен для лечения легкой и умеренной ИCD, пероральную форму ванкомицина (по 125 мг каждые 6 ч) следует использовать для лечения пациентов с тяжелой ИCD, в том числе госпитализированных на основании симптоматики. При легкой или умеренной ИCD и неэффективности метронидазола следует назначать ванкомицин перорально. Во всех случаях преципитирующая системная терапия антибиотиками должна быть по возможности прекращена. Наиболее оптимальной является продолжительность терапии ИCD, составляющая 10-14 дней.

Антибактериальная терапия пациентов пожилого возраста с рецидивирующей ИCD является сложной, а доказательств и рекомендаций мало. Большинство экспертов при неэффективности терапии ИCD первой линии рекомендуют проводить второй курс антибактериальной терапии, как правило, с использованием того же средства. Есть сообщения об эффективности применения нестандартных схем дозирования, в том числе длительного постепенного снижения дозы и проведения пульс-терапии ванкомицином перорально. Однако доказательства хорошо контролируемых исследований, подтверждающих эффективность использования этих стратегий, по-прежнему отсутствуют. Кроме того, пока еще недостаточно информации для того, чтобы рекомендовать использование пробиотических продуктов при ведении пожилых пациентов с ИСD.

Инфекции костей и суставов

Два клинических синдрома требуют двух принципиально разных подходов к ведению пожилых пациентов с инфекциями костей и суставов. Основополагающие концепции, обсуждаемые в начале этой статьи, регулируют подход к лечению пациентов с инфекционными осложнениями после протезирования суставов и с диабетической стопой.

Доля пожилых пациентов, живущих с ортопедическими протезами, преимущественно тазобедренного и коленного суставов, продолжает возрастать. Несмотря на достижения хирургической техники и внедрение новых технологий, небольшая часть данных вмешательств и установка имплантатов осложняется инфекцией. Микробиология инфекций тазобедренного и коленного суставов чаще всего связана с наиболее распространенными грамположительными возбудителями и Staphylococcus spp. (в том числе S. aureus и коагулазонегативными стафилококками). В связи с ростом распространенности стафилококковых штаммов, резистентных к метициллину, MRSA следует рассматривать в качестве потенциального возбудителя при инфицированных осложнениях после протезирования суставов.

Только консервативная медикаментозная терапия, как правило, недостаточно эффективна для лечения инфицированных осложнений после протезирования суставов. Ряд ретроспективных обзоров, результаты проспективных исследований и анализ принятия решений подтвердили преимущество комбинированной медикаментозно-хирургической терапии. В большинстве случаев она включает двухэтапное оперативное вмешательство. Во время первой операции инфицированный протез полностью удаляют и производят забор проб тканей и жидкостей для выделения культуры в целях подтверждения микробиологического диагноза и проведения последующего антибактериального лечения. На данном месте может быть оставлена инертная прокладка (часто импрегнированная аминогликозидом или ванкомицином).

После первого оперативного вмешательства схему лечения парентеральными антибиотиками выбирают в зависимости от результатов выделения интраоперационной культуры. Если результаты отрицательные (как правило, благодаря применению антибиотиков до первого оперативного вмешательства), целесообразно назначение препаратов широкого спектра действия, воздействующих на MRSA и грамотрицательных возбудителей. В связи с необходимостью увеличения продолжительности интенсивной терапии приоритет следует отдавать парентеральным антибактериальным средствам с ограниченной токсичностью и наиболее удобным дозированием. Типичные схемы включают ванкомицин плюс на выбор пиперациллин/тазобактам, карбапенем (эртапенем, при условии, что не заподозрен P. aeruginosa, поскольку необходимо дозирование один раз в сутки) или фторхинолоны (в зависимости от структуры локальной чувствительности). Как правило, через 6-8 нед терапии (в зависимости от клинического ответа) пациенту можно устанавливать протез.

В отличие от этой достаточно регламентированной стратегии по лечению инфицированных осложнений после протезирования суставов, подход к ведению многообразной популяции больных с диабетической стопой более гетерогенен. Как правило, в результате невропатического повреждения дистальных отделов нижних конечностей с этими инфекциями трудно справиться с помощью медикаментозной терапии, и пациенты зачастую нуждаются в агрессивной хирургической обработке ран вплоть до ампутации. Даже если такие радикальные вмешательства не ожидаются, необходима предварительная консультация хирурга. Биопсия костной и других глубоко расположенных тканей с выделением культуры — наиболее специфический и, как правило, необходимый метод, с помощью которого можно непосредственно осуществить охват широким антибактериальным спектром. Поскольку использование этих интенсивных (в основном парентеральных) комбинаций антибиотиков требует тщательного контроля, во избежание токсичности решающее значение имеет специфическая микробиологическая диагностика. Операции по реваскуляризации, начиная с периферического шунтирования сосудов, также могут иметь важное значение для устранения инфекции.

Причины возникновения инфицированной диабетической стопы связывают с разными возбудителями. Наибольший вклад вносят грамположительные кокки, в частности стафилококки (в том числе MRSA). У пожилых пациентов с сопутствующими патологическими состояниями (и, вероятно, более частым и интенсивным контактом с системой здравоохранения) резистентность грамотрицательных бактерий и даже анаэробных возбудителей, которые могут быть вовлечены в патологический процесс, значительно выше. В целом применение средств, специфически направленных на устранение микроорганизмов, может оказаться достаточным для нетяжелых ран у пациентов с небольшим их количеством или при отсутствии сопутствующей патологии. Им показаны препараты более широкого спектра действия; комбинация ципрофлоксацин плюс клиндамицин является разумной альтернативой внутривенной терапии. Для пациентов группы высокого риска (лица с несколькими сопутствующими патологическими состояниями, с высоким подозрением на наличие мультирезистентых возбудителей либо с глубокими ранами) может потребоваться более интенсивная терапия, включая внутривенные средства длительного действия. Продолжительность лечения большинства таких больных составляет 2-4 нед, а зачастую и дольше, в зависимости от состояния раны и результатов дополнительных оперативных вмешательств. Пациентам с диагностированным или заподозренным остеомиелитом требуется более длительный курс антибиотиков. У многих пациентов с инфекцией костей и суставов необходимо контролировать уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов для определения эффективности и длительности антибактериальной терапии.

Инфекции в конце жизни

Одна из наиболее сложных ситуаций, побуждающих к рациональным рекомендациям по использованию антибактериальной терапии, возникает в конце жизни. Все чаще у пожилых пациентов осуществляют программы по уходу в конце жизни (в том числе хоспис), основными целями которых являются создание комфорта и сохранение достоинства пациента. Клиницисты, особенно те, кто не имеет достаточного опыта в ведении неизлечимо больных пациентов, часто испытывают затруднения с надлежащим проведением у них антибактериальной терапии. Основная обеспокоенность в этом случае состоит в том, вносят ли антибиотики значительный вклад в достижение целей терапии в условиях хосписа или симптоматического лечения. Иными словами: превосходит ли возможность облегчения или избегания симптоматического дискомфорта при инфекции (лихорадка, озноб, недомогание, локальная боль) возможность продления жизни путем избавления от инфекции? Некоторые недавно проведенные исследования указывают на то, что антибактериальная терапия может уменьшить выраженность некоторых (но не всех) симптомов инфекции у пациентов хосписов. Но при этом применение антибиотиков, как представляется, не продлевает жизнь у таких пациентов.

Другие потенциальные недостатки антибиотикотерапии для любого пациента, в том числе в программах хосписов, связаны с непредвиденными последствиями и, в частности, с токсичностью (в том числе гиперчувствительностью и лекарственными взаимодействиями), а также развитием резистентности.

Лечение пациентов пожилого возраста с инфекциями является сложным и требует большой осторожности. Наиболее рациональный подход к антибактериальной терапии у пожилых пациентов основан на понимании и оценке сложных иммунологических, эпидемиологических, фармакологических и микробиологических факторов, которые влияют на чувствительность, выраженность и последствия инфекции у больных этой группы. Данная информация в сочетании с пониманием местных особенностей чувствительности возбудителей, а также доступ к консультациям экспертов в областях гериатрии, инфекционных заболеваний и клинической фармации обеспечивают наилучшие результаты при лечении пациентов этих групп.