Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Тромбоз глубоких вен. Часть 1

УЗИ: Тромбоз глубоких венВенозные тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен – ТГВ) являются распространенной патологией. По некоторым данным это заболевание диагностируют примерно у 70 из 100 тысяч пациентов в год.

Наиболее распространенным осложнением тромбоза глубоких вен (более чем у 50% больных с тромбозом нижних конечностей) является ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии (см статью «Рентгенография: Тромбоэмболия легочной артерии»). Реальная частота ТЭЛА в действительности гораздо выше, поскольку эту патологию часто не диагностируют или диагностируют неверно. Также к наиболее распространенным осложнениям этой патологии относят рецидивирующий тромбоз глубоких вен (на его долю приходится примерно 20%) и посттромбофлибический синдром.

Многочисленные исследования показали, что основными факторами риска развития тромбоэмболии являются:

• Возраст (старше 60 лет)
• Травма
• Хирургическое вмешательство (наибольший риск представляют ортопедические и абдоминальные операции, а также операции под общим наркозом, которые сопровождаются иммобилизацией пациента)
• Эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
• Злокачественные патологии
• Применение оральных контрацептивов
• Беременность

Редкими причинами тромбоэмболий также являются врожденные патологии, вызывающие повышенную свертываемость крови (например, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов S и C, лейденовская мутация фактора V), однако эти заболевания имеют значение на фоне основных факторов риска. Кроме этого, увеличению фактора риска венозных тромбоэмболий являются застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, цереброваскулярные осложнения, патологии спинного мозга, нефротический синдром.

В большинстве случаев диагностируют поражение глубоких вен нижних конечностей над коленными суставами, в том числе общую бедренную вену, глубокую бедренную и подколенную вены (фото 1).

Фото 1. Венозная система нижних конечностей (схема)

Ниже колена находятся вены голени: задняя большеберцовая и малоберцовая вены. Тромбоз глубоких вен развивается в передних большеберцовых венах. Большая подкожная вена не считается глубокой, однако она также может являться источником тромбоэмболии легочной артерии. В случае более проксимального поражения могут поражаться подвздошные вены или нижняя полая вена.

Синдром Мэя-Тернера (May-Thurnersyndrome) – обструкция левой общей подвздошной артерии, на фоне которой часто развивается тромбоз глубоких вен левой подвздошно-бедренной сосудистой системы. Чаще диагностируют у женщин. Этот синдром также называют «синдром сдавления подвздошной вены» или «тазовая венозная шпора».

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Сразу отметим, что симптоматическая картина тромбоза глубоких вен нижних конечностей не является ни специфичной, ни чувствительной, а точность постановки диагноза в данном случае не превышает показатель 50%. Основными клиническими признаками тромбоэмболии являются:

• Эритема
• Местное повышение температуры (на конечности со стороны поражения)
• Отек
• Боль

У многих пациентов симптомы усиливаются при ходьбе и могут постепенно смещаться в проксимальном направлении (от голени к бедру). Подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен (примерно 10% случаев ТГВ) характеризуется болями в области ягодиц или паха на фоне отечности бедра или всей конечности.

Тромбоз глубоких вен могут имитироваться следующие состояния:

• Киста Бейкера
• Гематома
• Поверхностный тромбофлебит
• Целлюлит
• Абсцесс
• Некроз мышечной ткани
• Опухоль мягких тканей
• Поражение периферических артерий
• Хроническая венозная недостаточность

Перечисленные патологии следует рассматривать как вероятные этиологические факторы наблюдаемых у пациента симптомов.

Точность ультразвукового исследования в диагностике тромбоза глубоких вен при наличии клинических признаков патологии довольно высокая: чувствительность составляет 95%, специфичность – 98%. При тромбозе глубоких вен голени показатели чувствительности и специфичности УЗИ более вариабельные.

Кроме УЗИ, для визуализации ТГВ применяют традиционную венографию, импендансную плетизмографию, МРТ, МРТ-ангиографию, КТ, КТ-ангиографию, сцинтиграфию, а также лабораторный анализ на уровень D-димеров.

«Золотым» стандартом диагностики тромбоза глубоких вен является традиционная контрастная венография.

К основным недостаткам традиционной венографии является неудобство для пациента, прежде всего потому, что это – инвазивная процедура. Также у больного могут возникать побочные реакции на введение контрастного вещества (например, аллергия, почечная недостаточность и др). Кроме этого, могут развиваться местные осложнения: флебит, экстравазация контрастного вещества. Фактор облучения тоже имеет значение.

К недостаткам УЗИ в диагностике тромбоза глубоких вен можно отнести тот факт, что эта методика является субъективной – то есть, для точного диагноза требуется высокая квалификация врача и хорошее оборудование. Нужно отметить, что разрешающая способность аппарата УЗИ (особенно при исследовании мелких сосудов) зависит от локализации поражения (голень, таз), телосложение пациента, степень отечности конечности. Если симптомы ТГВ отсутствуют, чувствительность УЗИ снижается из-за небольшого размера сгустка крови и небольшой его протяженности. Причиной ложноотрицательных результатов могут быть анатомические варианты строения вен: например, венозные коллатерали, удвоение сегментов (примерно 35% случаев для подколенной вены, 20% - для подкожной).

Дуплексное сканирование (В-режим и цветовая допплерография) считается методом выбора при первоначальном обследовании пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Данная процедура является выгодной с экономической точки зрения, исследование неинвазивное и позволяет получить достоверные результаты. При этом пациенты хорошо переносят процедуру, а специалист может получить анатомическую и физиологическую информацию в качественном и количественном выражении. Нужно отметить, что УЗИ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность и помогает в диагностике других причин возникновения боли в ногах и отечности конечностей.

Пациентам, которые относятся к группе высокого риска (беременные, послеоперационные больные и др), УЗИ не рекомендуется из-за низкой чувствительности процедуры, так как в этих случаях тромбоз глубоких вен часто локализован в области голени или таза.

При подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей исследуют следующие сосуды:

• Общая бедренная вена (непосредственно под паховой связкой)
• Глубокая бедренная вена (в месте отхождения вены от общей бедренной вены)
• Поверхностная вена бедра
• Подколенная вена
• По показаниям: вены голени (передние и задние большеберцовый и малоберцовые вены)
• По показаниям: вены мышц (камбаловидной и икроножной мышц)

Для проведения УЗИ в режиме серой шкалы в большинстве случаев подходит линейный датчик с частотой ≥ 5 МГц. Для цветовой допплерографии можно использовать датчик с более низкой частотой.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине, ноги немного согнуты в коленях, отведены и ротированы наружу. Датчик перемещают по медиальной поверхности бедра и позади колена. При исследовании подколенной вены позади колена и вен голени пациента просят немного согнуть колено или свесить ногу с кровати в положении сидя.

Сначала врач визуализирует общую бедренную вены (сразу под паховой связкой) по всему ее ходу, через поверхностную вену бедра и до дистального отдела подколенной вены, пережимая просвет сосуда через промежутки 1-2 см. Глубокую вену бедра обнаруживают в месте ее впадения в общую вену бедра (просвет глубокой вены бедра также пережимают). Так же исследуют большую подкожную вену. Затем эти сосуды исследуют путем спектральной и цветовой допплерографии, при этом фиксируют цветовое заполнение вен и их ответ на сдавливание.

Если при диагностике тромбоза глубоких вен поверхностная вена бедра в дистальной части не пережимается, можно попробовать пережать ее дистальную часть рукой (врач подкладывает руку под бедро и надавливает в переднелатеральном направлении, одновременно прижимая датчик). Выполнение этого приема можно фиксировать, используя функцию видеозаписи аппарата УЗИ.

Вены здоровой конечности также исследуют: как правило, проводят только спектральную допплерографию общей бедренной вены. Если на пораженной конечности подтверждают тромбоз глубоких вен, вторую конечность нужно исследовать, чтобы оценить возможность трансвенозного доступа через общую бедренную вену с целью установки фильтра. При наличии симптоматической картины на обеих ногах исследуют обе конечности.

Если симптомы ограничены голенью, нужно исследовать состояние ее сосудов: основное внимание нужно уделить задним малоберцовым и большеберцовым венам (тромбоз передних большеберцовых вен развивается редко). Вены голени здоровой ноги, как правило, не исследуют. Сосуды голени сканируют прежде всего с помощью компрессионной сонографии. Локализацию вен и наличия кровотока по несдавливаемому сосуду оценивают с помощью цветовой допплерографии.

В случае затрудненной визуализации вено голени исследование нужно повторить в положении пациента сидя, чтобы голени свисали с кушетки (в этом положении кровь под силой гравитации скапливается в сосудах голени, что облегчает их визуализацию).

Отсутствие ультразвуковых симптомов ТГВ на первичном УЗИ при высокой вероятности клинического диагноза на фоне персистирующей симптоматики, требует проведения повторного исследования через 5-7 дней. В других случаях повторное проведение УЗИ не требуется. В случае отрицательных результатов УЗИ при незначительной исходной вероятности тромбоза глубоких вен, диагноз с большой доли вероятности можно исключить.

Ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен

• Неполное смыкание венозных стенок
• Прямая визуализация тромба
• Растяжение вен
• Нарушение гемодинамики в пораженном сосуде (кровоток либо нарушен в месте локализации тромба, либо полностью отсутствует)

Наиболее специфичным и чувствительным ультразвуковым признаком тромбоза глубоких вен нижних конечностей является неполное венозного просвета. Визуализация тромба является специфичным, но не чувствительным признаком ТГВ (фото 2 и фото 3).

Фото 2. Общая бедренная вена. На поперечном ультразвуковом изображении стрелками отмечена общая бедренная вена: слева сосуд без давления, справа – со сдавливанием. При сдавливании вена не визуализируется (остается только артерия)

Фото 3. Острый тромбоз поверхностной вены бедра (стрелки). А – поперечное ультразвуковое изображение, В – продольное изображение. Наблюдается локальное растяжение вены и неполное смыкание венозной стенки при сдавливании

На УЗИ острый тромбоз с хроническим дифференцируют по следующим признакам: при остром тромбозе тромб визуализируется как более однородное и гипоэхогенной образование, а вена растянута локально. Со временем тромб становится более эхогенным, венозная стенка утолщается, становится неоднородной, ее эхогенность увеличивается, просвет сужается (вплоть до полной атрезии). Через некоторое время развиваются коллатеральные вены (фото 4).

Фото 4. Хронический тромбоз подколенной вены. А – поперечное ультразвуковое изображение; В – продольное. Стрелками обозначено неполное смыкание неоднородных стенок вены, также визуализируется тромб

Цветовая допплерография в диагностике тромбоза глубоких вен – полезное дополнение, особенно в случаях, когда невозможно сдавление глубоких вен из-за значительного отека конечности или по причине глубокого расположения сосуда (например, в тазу или проксимальном отделе бедра). С помощью низкочастотной допплерографии можно исследовать глубокие вены (фото 5 и фото 6).

Фото 5. Цветовая допплерограмма общей бедренной вены в норме

Фото 6. Тромбоз подколенной вены. Цветовая допплерограмма демонстрирует неполное заполнение просвета вены, стрелками обозначен эхогенный тромб

Если невозможно сдавить исследуемый сосуд, чувствительность цветовой допплерографии составляет примерно 95% для вен нижних конечностей от колен до паха. При исследовании сосудов голени чувствительность этого метода гораздо меньше.

Спектральная допплерография

Основным преимуществом дуплексной сонографии является возможность визуализации нормальной дыхательной периодичности венозного кровотока. Отметим, что на кровоток могут влиять несколько факторов: положение тела пациента, замедление венозного кровотока, сердечная недостаточность и гиповолемия. Однако, монофазная кривая потока указывает на более проксимальное поражение, локализованное либо на уровне подвздошных или нижней полой вен, либо в глубоких венах нижних конечностей.

Проба Вальсальвы

В норме реакция венозного кровотока во время проведения пробы Вальсальвы характеризуется наличием преходящего обратного тока крови, за которым следует прекращение кровотока. На фоне расслабления брюшных мышц возникает резкий пик антеградного кровотока. Диаметр просвета сосуда должен увеличиваться более чем на 15%. На фоне поражения нижней полой вены или подвздошных вен такая реакция либо ослаблена, либо отсутствует (фото 7 и фото 8).

Фото 7. Венозный ответ на пробу Вальсальвы в норме. Стрелкой отмечен момент полного прекращение самостоятельного кровотока в общей бедренной артерии.

Фото 8. Проба на сжимание – нормальный венозный ответ. Стрелкой отмечен момент усиления кровотока при сжимании голени

Сжимание голени в норме увеличивает венозный кровоток в исследуемом сегмента – это свидетельствует о проходимости дистальных и проксимальных вен. Если такая реакция не наблюдается, следует подозревать наличие обтурирующего тромба.

Основными недостатками указанных выше проб являются невозможность их проведения по причине сильного отека конечностей или особенностей телосложения пациента. Кроме этого, в случае формирования коллатералей или при неокклюзионном тромбозе можно получить ложноотрицательные результаты.

D-димер

D-димер – продукт распада фибрина, который образуется по мере образования и деградации тромба. Анализ на определение D-димера обладает достаточной чувствительностью, но не очень специфичен (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»): повышение уровня D-димера наблюдается при других патологических состояниях (например, травма, патология печени, послеоперационный период, инфаркт миокарда, цереброваскулярные осложнения, ДВС-синдром). Таким образом, анализ на D-димер имеет диагностическую ценность при исключении тромбоза глубоких вен вместе с другими методами диагностики (в том числе и УЗИ).

Лечение тромбоза глубоких вен

Основные цели лечения:

1. Профилактика ТЭЛА
2. Восстановление проходимости вен и функции венозных клапанов
3. Профилактика простгромбофлебитического синдрома

Лечение острого тромбоза бедренно-подголенных вен основано на антикоагулянтной терапии (внутривенное или подкожное введение препаратов низкомалекулярного гепарина и пероральное применение варфарина). Тромбоз вен голени лечат аналогичным образом, а также используют немедикаментозные методы лечения. В случае распространенного тромбоза рассматривают вопрос о проведении катетерной тромбоэмболической терапии (катетерный [селективный] тромболизис) или оперативной тромбоэктомии. При противопоказаниях к антикоагулянтной терапии или рецидивах, в том числе после антикоагулянтной терапии, больному устанавливают кава-фильтр. Пациентам, которые относятся к группе риска тромбоза глубоких вен назначают профилактическое лечение и/или меры немедикаментозного плана.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «УЗИ: Тромбоз глубоких вен. Часть 2»