Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ трансплантата почки и поджелудочной железы. Часть 1

Трансплантация почки Трансплантация почки показана больным с хронической почечной недостаточностью, которые нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе. Чаще всего хроническая почечная недостаточность возникает у больных с сахарным диабетом и поликистозе почек (см статью «УЗИ почек»), но есть и много других причин ее развития.

Возможны три варианта пересадки почки: в США, как правило, принято трансплантировать трупный донорский орган (донором почки выступает донор с констатированной смертью мозга, который не должен быть родственником реципиента); следующий по частоте вариант – трансплантация органа от живого донора-родственника; и третий вариант – от живого неродственного донора. В двух последних вариантах у донора берут одну из двух почек и трансплантируют реципиенту.

Данные показывают, пересадка почек от живых доноров дает гораздо лучшие результаты, чем трансплантация трупных органов. Так, трупные почки обеспечивают функционирование трансплантата в течение одного года в 80% случаев, при этом показатель выживаемости составляет примерно 93%. Органы, полученные у живых доноров, демонстрируют следующие соответствующие показатели – 91% годичного функционирования и 97% выживаемости.

Использование трупного трансплантата предоставляет больший временной промежуток между извлечением органа у донора и последующей его пересадкой – трансплантацию рекомендуется выполнить в течение 24 часов, но не более чем через 48 часов с момента извлечения органа у реципиента. Из-за большей продолжительности периода теплой ишемии при трансплантации трупного органа повышается риск острого тубулярного некроза. Почки, взятые у живых доноров, в последствии дают меньше осложнений, поскольку орган готовится к трансплантации в течение нескольких минут или часов. Перед пересадкой орган от живого донора рекомендуется делать анализ на сопоставимость с реципиентом по генам системы HLA (human leukocyte antigen — человеческий лейкоцитарный антиген), а также оценить состояние системы кровообеспечения и оттока мочи.

Живым донорам почки перед забором органа проводят внутривенную пиелографию и визуализацию поперечных сечений. С целью диагностики камней и других патологических образований в почках выполняют УЗИ, КТ с ангиографией или МРТ с ангиографией – эти методы диагностики дают возможность сразу определить варианты строения и локализации сосудов (например, раннее ветвление почечной артерии затрудняет наложение анастомозов, а позадиаортальное расположение почечной вены нужно учитывать при лапароскопическом извлечении органа), особенности мочевыводящего аппарата (например, удвоение, что важно при последующем наложении анастомоза мочеточников) и др.

Относительным противопоказанием к пересадке почки от живого донора является мочекаменная болезнь. К абсолютным противопоказаниям к трансплантации от живого донора относятся:

• Дополнительная артерия нижнего полюса почки (по причине риска последующего нарушения кровоснабжения мочеточника, которое обеспечивается артерией нижнего полюса, в результате может развиться ишемия и некроз мочеточника)
• Опухоль почки донора

Трансплантацию почки принято проводить ретроперитонеальным доступом в правом или левом нижнем квадранте. У живого донора, после излечения органа, почечную артерию анастомозируют с общей или наружной подвздошными артериями, а почечную вену анастомозируют с общей или наружной подвздошными венами.

Трансперитонеальный доступ применяют в случаях, когда нужно провести сочетанную трансплантацию почки и поджелудочной железы (через один разрез). Таким образом трансплантат поджелудочной железы располагают в правом нижнем квадранте (анатомия поджелудочной железы больше соответствует положению в правом нижнем квадранте, чем в левом), а трансплантат почки – в левый нижний квадрант, либо в правый (фото 1).

Фото 1. Комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы. Наложены левосторонние почечные анастомозы с подвздошной веной (V) и подвздошной артерией (А). Мочеточники имплантируют, как правило, в верхушку мочевого пузыря (В). Поджелудочную железу (Р) трансплантируют вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки (D), который анастомозируют с кишечником реципиента. Сосуды поджелудочной железы анастомозируют с правыми подвздошными артерией и веной

После пересадки органа реципиенту назначают рутинные исследование, целью которых является обнаружение скопления жидкости и/или обструкции. Особое внимание диагностике уделяют в раннем постоперационном периоде. Визуализирующие методы диагностики в большинстве случаев выполняют для определения участков биопсии с целью оценки отторжения трансплантата и токсического влияния лекарственных препаратов. Для коррекции терапии (в том числе и снижения дозы стероидов) также проводят плановую биопсию. Визуализацию пересаженного органа проводят при исследовании стеноза почечной артерии у больных с плохо контролируемой гипертонией. Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление жидкости вокруг пересаженной почки и обструкцию мочеточника.

Ультразвуковая визуализация трансплантата почки осуществляется в черно-белом режиме, аналогично УЗИ здоровых почек. Рекомендуется использовать конвексный датчик. Следует обращать особое внимание на любые скопления жидкости вокруг трансплантата, а в случае их выявления проводят соответствующую оценку (фото 2-А). Для диагностики гидронефроза исследуют собирательную систему почек.

УЗИ: Трансплантат почки в норме

Фото 2. Трансплантат почки в норме. А – на продольном ультразвуковом изображении курсорами отмечен нормальный трансплантат почки – орган расположен непосредственно на поясничной мышце. Во время исследования измеряют длину и передне-задний размер органа. В – спектральная допплерография области нижнего полюса демонстрирует нормальный показатель индекса резистентности – 0,59. Нормальный поток и спектральные характеристики должны определяться над всей поверхностью трансплантата

Увеличение трансплантата почки – обычное явление, особенно в педиатрической практике. Увеличение размера пересаженной почки до 20% считается вариантом нормы. Однако, в случае отторжения трансплантата также отмечается его увеличение, но быстрое – более чем на 25% в течение менее 3-х недель. Нужно отметить, что во многих случаях размеры отторгаемого трансплантата остаются в пределах нормы.

Помимо отторжения, причиной увеличения размеров пересаженного органа может быть тромбоз почечной вены или инфекция.

Уменьшение размеров трансплантата почки наблюдается при ишемии или хроническом отторжении.

Исключить очаговые инфаркты позволяет допплерография всей поверхности почки – определяют индекс резистентности над верхним и нижним полюсами, а также в средней области органа. Нужно оценить состояние кровотока в почечной и подвздошной артериях, почечной и подвздошной вене (фото 2-В).

Высокий индекс резистентности в трансплантате может быть обусловлен:

• Внешнее сдавление почки со стороны скопившейся жидкости или со стороны датчика УЗИ во время проведения исследования
• Обструкция мочеточника
• Токсическое действие лекарственных препаратов
• Тромбоз почечной вены
• Острый тубулярный некроз
• Отторжение органа

Снижение индекса резистентности может быть ишемия, обусловленная сужением просвета почечной артерии. Сегментарное снижение индекса резистентности может возникать при фистуле.

В посттрансплантационном периоде ультразвуковое исследование позволяет обнаружить аномалии кровеносных сосудов (артерий и вен), мочеточника, жидкость вокруг трансплантата (гематома, уринома, лимфоцеле, абсцесс), а также объемные образования в почке (опухоль, абсцесс).

Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии в зоне анастомоза – наиболее частая сосудистая патология трансплантата почки, которую диагностируют примерно в 10% случаев. У таких пациентов наблюдается гипертензия (плохо поддается лечению) и прогрессирующую почечную недостаточность.

Как правило, стеноз почечной артерии развивается через 2-3 дня после трансплантации (в некоторых случаях может возникать сразу после операции). Обратим внимание, что повышение скорости кровотока в месте наложения анастомоза в большинстве случаев возникает из-за отека в раннем посттрансплантационном периоде, поэтому пациенты нуждаются в постоянном наблюдении за их состоянием.

Основным ультразвуковым диагностическим критерием стеноза почечной артерии является показатель максимальной систолической скорости ≥ 2,5 м/с. Значение показателя после трансплантации органа отличается от типичного при стенозе почечной артерии здоровой почки и составляет 1,8 м/с. А показатель соотношения скорости почечного и аортального кровотока – более 3,5 (фото 3).

УЗИ: Стеноз почечной артерии

Фото 3. Стеноз почечной артерии. А – спектральный анализ на уровне анастомоза: максимальная систолическая скорость кровотока – 350 см/с. В – магнитно-резонансная ангиография трансплантата (Т) демонстрирует сужение почечной артерии (RA) на уровне анастомоза (стрелка)

Отметим, что ультразвуковое исследование является методом скринингового исследования, поэтому стеноз должен подтверждаться на ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (фото 3-В).

Тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной вены возникает, как правило, в течение 7 дней с момента операции. При этом трансплантат становится отечным и болезненным, прекращается выделение мочи.

Ультразвуковыми критериями тромбоза почечной вены являются отсутствие венозного кровотока на цветовой допплерографии, обратное направление тока крови во внутрипеченочных венах, а также расширение почечной вены, в которой находится тромб. Часто выраженная обтурация почечной вены на цветовой и спектральной допплерографии демонстрирует такие же признаки, как и истинный тромбоз.

Тромбоз почечной вены – потенциально обратимое состояние. В случае подозрения на тромбоз, больному нужно немедленно назначить соответствующее лечение, таким образом есть шанс сохранить трансплантат (фото 4).

Фото 4. Тромбоз почечной вены. На спектральной допплерограмме внутрипочечной артерии отмечается полный обратный кровоток в фазу диастолы

Тромбоз почечной артерии

Тромбоз почечной артерии возникает редко, как правило, в раннем посттрансплантационном периоде (в течение 7 дней после операции). При этом у больного не наблюдаются какие-либо характерные симптомы, несмотря на то, что пересаженный орган перестает функционировать.

Предрасполагающими факторами развития тромбоза почечной артерии являются небольшие размеры артерий (особенности строения, например, множественные артерии почки, или в случае использования почки ребенка-донора) и/или атеросклеротический процесс у донора и/или реципиента.

Эта патология не поддается лечению и считается необратимым процессом: развивается инфаркт и трансплантат нужно удалять.

Ультразвуковая картина стеноза почечной артерии демонстрирует окклюзию, а спектральная допплерограмма трансплантата выявляет пульсацию по типу «пристеночного удара» окклюзированной артерии. На цветовой допплерографии стеноз почечной артерии характеризуется отсутствием кровотока (фото 5).

УЗИ: Окклюзия почечной артерии

Фото 5. Окклюзия почечной артерии. А – буквой «Т» обозначен трансплантат почки, в котором отсутствует кровоток – признак артериального тромбоза. В – поперечная спектральная допплерограмма трансплантата почки демонстрирует пульсацию окклюзированной артерии по типу «пристеночного удара»

В пересаженной почки могут быть артериовенозные свищи или псевдоаневризмы, образование которых связано с процедурой биопсии трансплантата (диагностируют в 10% случаев).

Артериовенозные свищи

Артериовенозные свищи диагностируют на основании данных цветовой допплерографии. Для проведения исследования шкалу скорости кровотока нужно настроить на низкие значения, чтобы получить очаговое удвоение, позволяющее выделить локализацию максимально быстрых волн. В идеале, если свищ находится достаточно близко к центру, в почечной вене можно выявить признаки артериального кровотока (фото 6).

УЗИ: Область удвоенного венозного потока

Фото 6. Область удвоенного венозного потока. А – на продольной цветовой допплерографии стрелками обозначена зона удвоения в пределах сосуда, в котором поток направлен к воротам почек (вена). В – спектральная допплерография подтверждает венозный поток большой скорости (волны ниже оси), характерный для артериального потока – характерная картина артериовенозного свища

Инфаркт может поражать как весь трансплантат, так и ограничиваться только отдельными частями. В большинстве случаев инфаркт развивается из-за отторжения почки (фото 7).

УЗИ: Инфаркт трансплантата почки

Фото 7. Инфаркт трансплантата почки. А – на продольном ультразвуковом изображении отмечается увеличенное гипоэхогенное образование с перегородками (у этого пациента отсутствовали какие-либо характерные симптомы) – геморрагический инфаркт. В – в области нижнего полюса трансплантата, часть которого поражена инфарктом, наблюдается нормальный поток

Обструкция мочеточника трансплантата почки

Ранняя обструкция мочеточника трансплантата может возникать из-за образующихся сгустков крови и отека, особенно в зоне анастомоза. Со временем в мочеточнике могут образовываться дистальные стенозы вследствие нарушения кровоснабжения дистальных 2/3 мочеточника при заборе трансплантата у донора. Таким образом, длинный мочеточник всегда подвержен большему риску нарушения кровообеспечения своей дистальной части. Кроме этого, на мочеточник может оказываться давление извне (например, при скоплении жидкости: гематома, лимфоцеле).

Нужно отметить, что легкая и умеренная степень выраженности расширения мочевыводящих путей не всегда обусловлена обструкцией. Например, если при заборе трансплантата происходит денервирование тканей, что, в свою очередь, влияет (снижает) на тонус гладкой мускулатуры. Как следствие, перистальтика мочеточника снижается, происходит переполнение мочевого пузыря, повышается сопротивление оттоку мочи, в результате чего происходит расширение мочеточника. Поэтому, чтобы определить разрешение гидронефроза, УЗИ нужно проводить после мочеиспускания.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: УЗИ трансплантата почки и поджелудочной железы. Часть 2