Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ простаты

УЗИ предстательной железыДля ультразвукового исследования предстательной железы используют трансабдоминальный, трансперинеальный (промежностный) и трансректальный доступ. При трансабдоминальном доступе применяют датчик с частотой от 3 до 5 МГц; визуализацию получают через частично заполненный мочевой пузырь с изгибом в каудальном направлении, что дает возможность направить ультразвуковую волну непосредственно под лобковое сочленение. Трансабдоминальный доступ позволяет грубо определить размеры простаты.

Трансперинеальный доступ используют, как правило, для биопсии простаты. При этом применяют такой же датчик, как и при трансабдоминальном доступе. Этот доступ показан пациентам с отсутствием прямой кишки или тем, кто не может перенести трансректальное УЗИ.

Трансректальное УЗИ предстательной железы позволяет получить наиболее лучшую визуализацию. Для проведения трансректального УЗИ используют концевой датчик с частотой более 7,5 МГц, либо специальный боковой датчик. Орган исследуют в аксиальной и фронтальной плоскостях. В одном датчике могут сочетаться два направления сканирования (двухплоскостные датчики) – при этом изображение получают одновременно в аксиальной и сагиттальной плоскостях.

Отметим, что боковые линейные матрицы позволяют получить ограниченный вид в сагиттальной плоскости; осевые изогнутые матрицы или внутриполостные линейные матрицы имеют небольшую подошву, что ограничивает визуализацию в поперечной плоскости в ближайшем поле зрения. Внутриполостные датчики можно использовать для трансректального и трансвагинального исследования. Двухплоскостные датчики обеспечивают электронное переключение плоскостей сканирования без смены положения самого датчика (извлекать и повторно вводить).

Также нужно обратить внимание на тот факт, что высокая разрешающая способность достигается за счет ограничения глубины проникновения волны и снижения поля визуализации, что вызывает затруднение при необходимости более глубокой визуализации крупных желез (крупные железы, как правило, оказываются обрезанными в пределах поля зрения или подошвы). Эту проблему решают путем снижения частоты сканирования до 5 МГц. Если в качестве прокладки использовать водяной баллон, железу можно поместить в поле зрения.

На мониторе при сагиттальных и осевых изображениях прямая кишка находится внизу экрана. В верхней части экрана визуализируется передняя поверхность тела пациента. Сагиттальные изображения основание простаты находится в левой части экрана, верхушка – в правой части.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЗИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Затруднение при мочеиспускании
• Опухоль, пальпируемое образование, увеличение размеров предстательной железы
• Гематоспермия
• Обнаружение камней
• Инфекция
• Простатит
• Абсцесс
• Бесплодие, обнаружение обструкции или кисты семенного канатика
• Высокий уровень ПСА (простатического специфического антигена) с целью диагностики рака предстательной железы
• Определение места биопсии простаты
• Направление брахитерапии
• Оценка объема брахитерапии перед ее проведением

В норме на УЗИ визуализируется три основных зоны предстательной железы:

• Периферическая зона: находится сзади и латерально; занимает примерно 70-75% объема железы. На УЗИ у молодых людей эта зона изоэхогенная, у более пожилых – более эхогенная. В случае стромальной доброкачественной гиперплазии простаты периферическая зона становится гипоэхогенной
• Центральная зона: 20-25% объема. Эта зона эхогенна по сравнению с периферической, является местом вхождения семенных пузырьков и эякуляторных (семявыносящих) протоков
• Переходная зона: спереди окружает уретру; занимает примерно 5%. Имеет разную эхогенность. При стромальной доброкачественной гиперплазии предстательной железы становится гипоэхогенной по сравнению с тканью железы; также в этой зоне могут быть околоуретральные камни

Также на УЗИ предстательной железы исследуют капсулу, которая окружает орган (на УЗИ не визуализируется, открыта на верхушке в месте выхода уретры, на основании, в месте соединения семенных пузырьков с простатой, а также латерально, возле верхушки, где входит сосудисто-нервный пучок – потенциальное направление распространения рака простаты); семенные пузырьки (расположены латерально от основания железы; в норме гипоэхогенны по сравнению с тканью железы); простатическую часть уретры (проходит от основания спереди и распространяется в заднем направлении и через верхушку железы); семенные канатики (проходят от семенных пузырьков через центральную зону, соединяясь с простатической частью уретры возле средней части простаты в области «семенного бугорка).

Крахмальные тельца (corpora amylacea) – это кальцинаты, образующиеся в центральной зоне предстательной железы. Их образование, как полагают специалисты, обусловлено рефлюксом мочи в протоки. На УЗИ крахмальные тельца, в зависимости от плотности и размера, могут давать акустическую тень.

Основная функция семенных пузырьков – сбор семенной жидкости, которая составляет примерно 80% эякулята, а также синтез фруктозы и простагландинов.

Размеры предстательной железы

В норме объем простаты составляет примерно 12,5 см³; ширина – около 4 см, длина – 3 см, толщина – 2 см.

Объем предстательной железы рассчитывают по формуле для эллипса:

H (высота) × W (ширина) × D (глубина) × 0,52

Отметим, что при определении объема простаты по формуле для эллипса погрешность может составлять ± 20%. Если использовать серию осевых изображений с датчиком, фиксированным в механическое шаговое устройство, формирующее изображение с шагом в 0,5 см и суммирует их объемы, показатель погрешности снижается до ± 10%.

Размер семенных пузырьков

В норме длина каждого семенного пузырька составляет примерно 3 см, толщина – 1,5 см.

Чтобы улучшить качество ультразвукового изображения при исследовании предстательной железы, следует учитывать следующие моменты:

• Контактное вещество играет важную роль для получения хорошей визуализации (как правило, достаточно применение геля)
• В некоторых случаях используют водную прокладку для обеспечения лучшей визуализации заднего края простаты

Ориентиры простаты

Предстательная железа имеет форму перевернутой пирамиды, которая находится позади нижней доли лобкового сочленения, кпереди от прямой кишки, книзу и кзади от мочевого пузыря. Верхушка железы, самая каудальная часть, расположена на верхней поверхности мочеполовой диафрагмы. Основание простаты (самая большая часть железы) располагается в краниальном направлении и прилегает к мочевому пузырю.

Если возникают проблемы с визуализацией простаты, пациента нужно исследовать с полным мочевым пузырем, который используют в качестве основного ориентира.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Часто рак простаты не определяют на УЗИ (частота визуализации злокачественных образований составляет примерно 30-60%). Во многих случаях у пациентов с выявленным раком с одной стороны железы позднее определяют «невидимый» рак с противоположной стороны.

Ультразвуковая картина рака простаты характеризуется наличием гипоэхогенного очага в периферической зоне железы (наблюдается примерно в 50% случаев) (фото 1), однако примерно в 20-30% случаев такие образования остаются изоэхогенными или даже гиперэхогенными (в 10-20% случаев). Как правило злокачественные новообразования выявляют в пределах 0,3 см от капсулы. Примерно в 75-80% случаев новообразования локализованы в периферической зоне железы, в 10-20% - в переходной зоне, в 5-10 – в центральной.

Фото 1. Рак предстательной железы. На поперечном изображении стрелками обозначено периферическое гипоэхогенное поражение, которое распространено на левую периферическую зону и переходит за среднюю линию. Гистологический анализ подтвердил рак простаты у этого пациента

Допплерографические признаки рака простаты

Примерно в 11% случаев рак простаты, который не удается выявить с помощью УЗИ в режиме серой шкалы, определяется с помощью цветовой допплерографии, что позволяет определить локальное увеличение кровотока. Нужно отметить, что аденома (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) и простатит на допплерографии также демонстрируют повышенную васкуляризацию. Также важно обратить внимание, что в случае подозрения на рак простаты отсутствие признаков злокачественного образования на допплерографии не является основанием для отказа в проведении биопсии; при этом допплерография, проведенная перед процедурой забора биоптата, позволяет обнаружить зоны аномального кровоснабжения, что повышает ценность гистологического исследования.

В случае выявления гипоэхогенного очага в предстательной железе, его нужно дифференцировать со следующими состояниями:

• Доброкачественная гиперплазия простаты
• Простатит
• Атрофия
• Абсцесс
• Рак

Диагностика рака простаты

Предстательная железа выделяет в кровь простатический специфический антиген (ПСА, PSA). Повышение уровня ПСА может свидетельствовать на рак, однако высокий уровень наблюдается также при простатите и аденоме простаты. Как правило, рак простаты диагностируют при скрининговом исследовании уровня ПСА (см статью «АНАЛИЗЫ НА ОНКОМАРКЕРЫ»). В некоторых случаях опухоль выявляют при ректальном исследовании.

В норме уровень ПСА не должен превышать показатель 4 нг/мл; если уровень превышает показатель 10 нг/мл, есть основания подозревать злокачественный процесс или доброкачественные образования у лиц пожилого возраста. Также нужно отметить, что если показатель ПСА не превышает 25% от верхней границы нормы, вероятность рака очень низкая. Некоторые специалисты используют показатель «плотность ПСА» (ρПСА), который учитывает уровень ПСА в крови и объем предстательной железы: ρПСА = ПСА / (H × W × D × 0,52). Показатель ρПСА > 0,12 считается патологическим и является основанием для проведения биопсии простаты (некоторые специалисты верхней границей нормы ρПСА считают показатель 0,10).

Биопсия простаты

Подготовка к биопсии предстательной железы подразумевает прием антибиотиков до и после процедуры с целью профилактики развития простатита и сепсиса (например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день за 2 дня до проведения процедуры и 4 дня – после).

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку: вводят трансректальный датчик с иглой для биопсии. Из иглы 18 калибра нужно получить минимум 6 фрагментов: по одному фрагменту забирают из оснований, средней доли и верхушек с обеих сторон, при этом нужно избегать повреждения уретры. Также рекомендуется проводить забор дополнительных биоптатов из любых подозрительных очагов (фото 2).

Фото 2. Биопсия предстательной железы. На сагиттальном изображении стрелками обозначена эхогенная игла, которая проходит по намеченной точками линии на глубину 2 см.

Брахитерапия предстательной железы

Брахитерапия предстательной железы – имплантация частиц радиоактивного элемента в предстательную железу под контролем УЗИ. Процедура показана пациентам с неактивной формой рака простаты, который ограничен пределами железы.

УЗИ применяют также на стадии планирования брахитерапии: проводят серию сканирований с целью определения формы и объема железы, а также определения необходимого количества радиоактивного вещества и его наиболее эффективного распределения. Кроме этого, с помощью ультразвукового исследования можно определить, насколько лобковое сочленение препятствует доступу к предстательной железе. Таким же образом ультразвук применяют во время контроля за процессом имплантации радиоактивных частиц (фото 3).

Фото 3. Планирование брахитерапии. Осевое изображение, демонстрирующее верхушку предстательной железы. Указателями обозначены края простаты – они не должны перекрываться лобковым симфизом (обозначен точками). Для определения положения решетки, через которую вводят иглы в железу, используют линии

Кистозные образования

В предстательной железе могут образовываться следующие типы кистозных образований:

• Кисты семенного бугорка предстательной железы: небольшие размеры, растягиваются в переднем направлении. Эти кисты могут сочетаться с односторонней агенезией почек
• Кисты мюллерова протока: образуются из остатков мюллерова протока, небольшие размеры. Могут располагаться латерально или в направлении к середине, часто достигают основания железы (фото 4)
• Кисты семявыбрасывающего протока: развитие этих кист обусловлено обструкцией семявыбрасывающего протока. Кисты, как правило, небольших размеров, содержат сперматозоиды. В отличие от других кист срединной линии, кисты семявыбрасывающего протока локализованы более латеральнее
• Кистозная дегенерация аденом в переходной зоне: патология связана с гиперплазией простаты

Фото 4. Киста мюллерова протока. Поперечное изображение предстательной железы по средней линии демонстрирует наличие круглой анэхогенной кисты по срединной линии (С). В большинстве случаев такие кисты распространяются до основания простаты. Стрелками обозначен передний конец предстательной железы

Ультразвуковые признаки кист предстательной железы такие же, как и у кист любой другой локализации – анэхогенные образования с гладкими стенками и выраженным акустическим эффектом усиления.

Нужно отметить, что у большинства пациентов кисты предстательной железы не вызывают каких-либо клинических проявлений. Иногда кисты инфицируются, что вызывает повышение температуры тела и боль внизу живота.

Кисты семенных пузырьков

Кисты семенных пузырьков бывают врожденными (редко) и приобретенными. Врожденные кисты могут сопровождаться аномалиями соединения семенных пузырьков и односторонней агенезией почки. Приобретенные кисты обусловлены обструкцией семявыносящего протока в результате перенесенной инфекции, а также часто сопровождаются камнеобразованием.

ПРОСТАТИТ

Простатит – воспаление предстательной железы, которое может сопровождаться инфекционной симптоматикой. Бывает острым и хроническим.

К основным симптомам острого простатита относятся:

• Частое мочеиспускание
• Дизурия (см статью «Оценка состояния органов мочевыделительной системы»)
• Боль в нижней и/или боковой части живота, паховой области, спине
• Боль в перианальной области
• Боль и жжение во время мочеиспускания
• Повышение температуры тела

Основным признаком хронического простатита является рецидивирующие воспаления мочевого пузыря.

Ультразвуковая картина хронического простатита характеризуется следующими признаками:

• Очаговые образования с разной эхогенностью
• Кальцификация семявыносящего протока
• Утолщенная и неоднородная капсула
• Периуретральные неоднородности
• Растяжение семенных пузырьков
• Расширение околопростатических вен

Абсцесс предстательной железы

Абсцесс простаты на УЗИ визуализируется как гипоэхогенное или анэхогенное образование, которое может влиять на увеличение размеров железы. Цветовая допплерография демонстрирует отсутствие васкуляризации, но в некоторых случаях может наблюдаться усиленный кровоток по краям.

Кальцинаты предстательной железы

Кальцинаты (камни) простаты являются признаком доброкачественного процесса и часто наблюдаются при аденоме простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы). На УЗИ кальцинаты в предстательной железе выглядят как ярко выраженные эхогенные образования с акустическим затенением.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома, ДГПЖ) – доброкачественная патология, характеризующаяся гиперплазией парауретральных желез предстательной железы. Патологический процесс развивается в переходной зоне. ДГПЖ диагностируют примерно у 90% мужчин старше 40 лет.

Гиперплазия может быть железистой или стромальной (гипоэхогенной). Железистая гиперплазия поддается медикаментозной терапии, которая позволяет снизить клинические проявления (фото 5).

Фото 5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Отмечается значительное увеличение простаты: поперечный размер более 6 см. Стрелками обозначена периферическая область, на которую оказывают значительное давление перигландулярные гипертрофированные железы (отмечены звездочками). В данном случае вся железа не помещается полностью в поле зрения, поэтому врач вывел отдельные изображения правой (А) и левой (В) долей железы

Основные симптомы ДГПЖ:

• Трудности в начале мочеиспускания
• Никтурия (ночное мочеиспускание)
• Слабая струя мочи
• Частые мочеиспускания, обусловленные неполным опорожнением мочевого пузыря

Мужское бесплодие

С помощью УЗИ можно выявить полное врожденное отсутствие семенных пузырьков или семявыносящих протоков. Также ультразвуковое исследование позволяет обнаружить расширения или обструкцию семявыбрасывающего протока и определить наличие камней (кальцинатов).