Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ мочевого пузыря

УЗИ мочевого пузыряУльтразвуковое исследование мочевого пузыря проводят в продольной и поперечной плоскости, положение пациента – лежа на спине и лежа на боку, что позволяет определить подвижность обнаруженных образований мочевого пузыря. То есть, обнаруженные нарушения, которые не связаны с анатомическими патологиями (сгустки крови или камни), при смене положения тела больного под действием силы тяжести смещаются вниз; анатомические нарушения стенки мочевого пузыря (опухоли или полипы) при смене положения тела пациента не перемещаются.

Для исследования мочевого пузыря применяют датчики с частотой от 3 до 5 МГц. Пациентов с низкой массой тела следует исследовать с помощью более высоких частот, а больных с чрезмерной массой тела – низких частот.

Во время выполнения УЗИ мочевого пузыря не требуется задержка дыхания, так как орган локализован ретроперитонеально в малом тазу на значительном удалении от области дыхательных движений.

Основным анатомическим ориентиром при исследовании мочевого пузыря является сам заполненный пузырь. Орган занимает передние отделы таза ниже уровня лобкового сочленения. У женщин (с сохраненной маткой) по средней линии кзади и вверх от пузыря находится матка, обращенная кпереди. У мужчин визуализируют предстательную железу, которая находится ниже шейки мочевого пузыря.

Показания к УЗИ с полным мочевым пузырем

• Ультразвуковая диагностика. Наполнение мочевого пузыря выступает в качестве акустического окна (при тазовом доступе), а также выступает в роли анатомического ориентира при исследовании матки («Гинекологическое УЗИ: исследование таза») и придатков, простаты, семенных пузырьков и внутрипузырных образований
• Гистологическое исследование: трансректальная биопсия простаты, семенных канальцев и других интраперитонеальных и ретроперитонеальных образований (например, метастазы, лимфатические узлы). С целью использования мочевого пузыря в качестве анатомического ориентира, а также для профилактики его повреждения, он должен быть частично заполнен (таким образом обеспечивается необходимая видимость органа)

Показания к УЗИ после мочеиспускания

• Диагностика изменений при гидронефрозе, а также оценка степени гидронефроза после мочеиспускания (см статью «УЗИ почек»)
• Оценка остаточного объема мочи при подозрении на обструкцию оттока мочи, недержание мочи или нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря
• Диагностика кистозных поражений таза, которые сохраняются после мочеиспускания (например, отграниченный асцит, лимфоцеле, кистозные образования малого таза) (фото 1)

Фото 1. Кистозное образование в тазу с внутренним полиповидным компонентом. Ультразвуковое изображение демонстрирует крупное образование, которое сохраняется после мочеиспускания. В данном случае нужно провести дифференциальную диагностику с растяжением мочевого пузыря при полиповидном образовании. После хирургического вмешательства и проведения гистологического исследования диагностировали аденокарциному правого яичника

Обнаруженное кистозное образование, прилегающее к мочевому пузырю, нужно дифференцировать со следующими патологиями:

• Дивертикул мочевого пузыря (фото 2)
• Кисты яичника
• Лимфоцеле (особенно у больных после радикального хирургического вмешательства в малом тазу)
• Кисты предстательной железы или семенных пузырьков (в том числе кисты мюллерова протока)
• Аневризма наружной или внутренней подвздошной артерии
• Уринома
• Персистирующий (открытый) урахус
• Устройство для контроля недержания мочи
• Искусственный мочевой пузырь

Фото 2. Дивертикулы мочевого пузыря. На ультразвуковом изображении стрелками обозначены множественные гипоэхогеннные образования, проецирующиеся наружу от стенки мочевого пузыря

У мужчин ошибочно за дивертикул мочевого пузыря можно принять кисты мюллерова протока – эмбриональные структуры, локализованные на центральной линии в краниальной части предстательной железы, размером 1-3 см (иногда больше).

Кисты мюллерова протока, в отличие от дивертикулов мочевого пузыря, после мочеиспускания не опорожняются после мочеиспускания и не наполняются контрастным веществом (при пиелографии)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Ультразвуковая картина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от этиологического фактора патологии и характеризуется следующими признаками:

• Нейрогенная дисфункция, обусловленная патологией нижнего мотонейрона, на УЗИ часто проявляется истончением стенки мочевого пузыря и увеличением его объема, расширение вышележащих отделов не определяется
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная поражением нижнего мотонейрона, демонстрирует картину утолщения стенок мочевого пузыря на фоне расширения вышележащих отделов (фото 3)

Фото 3. Толстостенный мочевой пузырь. Курсорами обозначена утолщенная стенка мочевого пузыря у больного с расщеплением позвоночника (Spina bifida). Ультразвуковая картина позволяет диагностировать нейрогенный мочевой пузырь, обусловленный поражением верхнего мотонейрона

УЗИ позволяет дифференцировать нейрогенный мочевой пузырь с циститом на основании того, что для толстостенной нейрогенной дисфункции характерно умеренное расширение явно растянутых стенок с трабекулами (перегородки и тяжи) и дивертикулами, развитие которых вызвано гипертрофией мышц мочевого пузыря. При цистите также определяется диффузное утолщение стенок вследствие отека, но без трабекул и дивертикулов.

Нейрогенный мочевой пузырь часто вызывает такие осложнения, как рецидивирующая инфекция, камнеобразования, гидронефроз (при обструкции мочеточника или рефлюкса) и дивертикулы. Отметим, что дивертикулы мочевого пузыря приводят к застою мочи, что предрасполагает к инфекции и камнеобразованию.

Очаговые поражения мочевого пузыря

Диагностику образований в мягкой ткани мочевого пузыря проводят с помощью цитоскопии. При отрицательных результатах цистоскопии пациенту назначают КТ или МРТ. С помощью МРТ диагностируют эндометриоз с высокой интенсивностью сигнала при исследовании в Т2-режиме с подавлением жира.

Образования, проецирующиеся на мочевой пузырь у мужчин

Если на УЗИ у мужчин обнаружено образование, которое проецируется на мочевой пузырь, нужно дифференцировать следующие патологии:

• Образование в предстательной железе (цент новообразования должен быть локализован в простате: фото 4)
• Опухоль в стенке мочевого пузыря (нужно проверить васкуляризацию, чтобы дифференцировать образование с гематомой или абсцессом)
• Гематома (может определяться как гипо- или гиперэхогенное образование, без васкуляризации)
• Очаговый цистит (редкая патология, часто обусловленная инфекцией, однако может развиваться при малакоплакии, циклофосфамидном или железистом цистите, а также при шистосоматозе)

Фото 4. Рак простаты. Буквой «Р» обозначено эхогенное образование, с инвазией в мочевой пузырь, которое имитирует опухоль мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря

Чаще всего на УЗИ мочевого пузыря выявляют следующие новообразования:

• Переходноклеточный рак. Бывает грибовидным, полипоидным, сидячим, реже диффузным. Чаще диагностируют у мужчин (соотношение «мужчины : женщины» – 3:1). На УЗИ визуализируется гипоэхогенная ткань, цветовая или усиленная допплерография может определять кровоток (фото 5)
• Плоскоклеточный рак. Ультразвуковая картина демонстрирует крупное гипоэхогенное плотное образование с инфильтративным ростом
• Аденокарцинома. Редкая патология (менее 1% случаев злокачественных патологий мочевого пузыря)
• Метастазы в мочевой пузырь. Встречаются редко

Фото 5. Рак мочевого пузыря. Буквой «С» обозначено гипоэхогенное образование, локализованное в верхней части поля. Допплерография определяет кровоток (наличие кровотока позволяет дифференцировать опухоль с кровяным сгустком)

Метастазирование мочевого пузыря возникает, как правило, при следующих патологиях (указаны в порядке уменьшения вероятности):

• Меланома
• Рак легкого
• Рак желудка
• Рак молочной железы

Инвазия опухоли в мочевой пузырь чаще всего наблюдается при раке тела матки и раке предстательной железы.

УЗИ 20-летнего ВИЧ-инфицированного пациента выявило в мочевом пузыре округлое образование средней эхогенности, не дающее тени. Наиболее вероятной причиной является грибковый шар (компактная масса грибкового мицелия и клеточного детрита). Также нужно проверить почки, поскольку грибковый шар в почечных лоханках встречается чаще. Также грибковый шар может выявляться у больных с сахарным диабетом.

Ограниченное образование умеренной эхогенности в стенке мочевого пузыря у женщин может свидетельствовать о лейомиоме.

Причины утолщения стенки мочевого пузыря

• Цистит (в том числе обусловленный длительным использованием мочевых катетеров)
• Болезнь Крона (на фоне этой патологии могут возникать фистулы)
• Эндометриоз
• Доброкачественные новообразования (лейомиома)
• Злокачественные патологии органов таза (новообразования или метастазы могут вызывать очаговое поражение мочевого пузыря)
• Аденокарцинома урахуса (редкая патология; образование локализовано в области купола мочевого пузыря)

Остаточный объем мочевого пузыря у взрослых

Если УЗИ проводят не позднее 5 минут после мочеиспускания, в норме остаточный объем не должен превышать более 100 мл. На остаточный объем влияют следующие факторы:

• Время после мочеиспускания
• Сопутствующие патологии (например, сахарный диабет)
• Прием лекарственных препаратов (например, диуретические средства)
• Натуживание при мочеиспускании
• Условия проведения УЗИ

Увеличение остаточного объема мочи обусловлено следующими состояниями:

• Обструкция выносящего тракта мочевого пузыря (например, при аденоме предстательной железы, хроническом каловом завале, камнях уретры, стриктуре уретры)
• Прием диуретических средств и холинергических препаратов
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (например, при поражении спинного мозга или сахарном диабете)

Расчет остаточного объема мочевого пузыря (у здоровых пожилых пациентов объем равен 200 мл) проводят с помощью метода определения объема вытянутого эллипсоида (длина × ширина × высота × 0,52), который позволяет вычислить объем мочевого пузыря (до и после мочеиспускания).

Увеличение остаточного объема мочи повышает риск образования камней, развития инфекционных патологий, гидронефроза, а также парадоксальной ишурии (недержания мочи при переполнении пузыря).

Уменьшение объема мочевого пузыря при утолщении его стенки чаще всего наблюдается при:

• Туберкулезе
• Интерстициальный цистит (у женщин среднего возраста). Этиология неизвестна, возникает на фоне системных патологий (в том числе при системной красной волчанке и ревматоидном артрите)

На фоне уменьшения объема мочевого пузыря и утолщении его стенок у многих больных возникают признаки раздражения пузыря во время мочеиспускания.

Воздух в мочевом пузыре

Ультразвуковая картина при наличии воздуха в мочевом пузыре демонстрирует гиперэхогенные очаги с эффектом отражения, локализованные в верхней части поля и соответствуют картине свободного газа внутри мочевого пузыря. Это состояние может возникать по следующим причинам:

• Инвазивные манипуляции: установка стента или катетера, уретроскопия, цистоскопия
• Фистулы
• Эмфизематозный цистит, возбудителем которого выступает грамотрицательная флора (часто кишечная палочка – Escherichia Coli); возникает у больных сахарным диабетом

Наиболее частой причиной развития диффузной кальцификации стенки мочевого пузыря у больных с гематурией является шистосомоз. Отдаленными последствиями этой патологии могут быть обструкция мочеточника с последующим гидронефрозом и переходноклеточный рак. Причиной развития хронического кальцинированного цистита является неспецифическая хроническая инфекция.

Допплерография мочевого пузыря

Допплерографию, как правило, используют для исследования уретральных потоков, что обусловлено принципом диагностики – определение движения жидкости. Сильный допплеровский сигнал позволяет исключить полную обструкцию мочеточника, однако не дает основания исключать частичную обструкцию. Диагноз обструкции подтверждают на основании сравнения данных допплерографии, полученных из правого и левого мочеточника. Отсутствие струи на стороне поражения с большой долей вероятности позволяет диагностировать обструкцию (фото 6).

Фото 6. Поперечный вид здорового мочевого пузыря. Стрелками обозначены правая и левая струи в области треугольника Льето

Кроме этого, допплерографию мочевого пузыря проводят для дифференциации опухоли со сгустками крови: в отличие от кровяного сгустка, опухоль может демонстрировать васкуляризацию (кроме случаев продолжающегося кровотечения). Важно обратить внимание, что отсутствие кровотока в новообразовании мочевого пузыря не дает основание исключать опухоль. Также нужно помнить, что опухоль может кровоточить, в результате чего на ее поверхности могут образовываться сгустки крови, которые препятствуют визуализации опухоли (особенно, если опухоль небольших размеров).

Для визуализации мочеточниковых струй сначала нужно определить мочевой пузырь по поперечной плоскости (на изображении должно определяться основание пузыря). Затем включают допплеровский анализ, устанавливая цветовой участок таким образом, чтобы он включал основание пузыря. Допплеровская настройка должна быть ориентирована на потоки невысокой скорости – низкая сила фильтра, низкая шкала и цветовое усиление ниже шумового уровня). На мониторе струя визуализируется как выброс цвета в области основания мочевого пузыря. Исследование проводят до тех пор, пока врач не визуализирует обе половины (правую и левую) мочевого пузыря.

Если в течение 5-8 минут допплерографического исследования внутрипузырных струй визуализируется поток только одного мочеточника, следует подозревать закрытие другого мочеточника. Как правило, второй мочеточник пытаются визуализироваться в течение 10 минут.

Травма мочевого пузыря

При травмах мочевого пузыря ультразвуковое исследование не представляет ценных диагностических данных. Чтобы исключить разрыв мочевого пузыря, нужно использовать КТ, а в случае недоступности этого метода диагностики, назначают цистографию.

Уретроцеле

Уретроцеле на УЗИ визуализируется как тонкостенное гипоэхогенное образование с четкими границами, которое можно ложно принять за дивертикул. Уретроцеле всегда локализовано латерально внизу – в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь (фото 7).

Фото 7. Уретероцеле. Ультразвуковое изображение мочевого пузыря: буквой «U» обозначено нижнелатеральное внепузырное кистовидное повреждение, вдавленное внутрь мочевого пузыря

Камень мочевого пузыря

Типичный камень мочевого пузыря на УЗИ визуализируется как образование (иногда подвижное) с четкими границами, которое может давать заднее затенение или артефакт мерцания (фото 7).

Фото 7. Камень мочевого пузыря. Указателем обозначено эхогенное подвижное образование в просвете мочевого пузыря. Стрелкой отмечено заднее затенение

Пациенты с камнями в мочевом пузыре склонны к развитию инфекции, которая, в свою очередь, также приводит к дополнительному камнеобразованию. Камин могут вызывать обструкцию уретры или выхода из мочевого пузыря.

Наличие камней в мочевом пузыре может свидетельствовать о других патологиях (например, воспаления толстой кишки, миелопролиферативные патологии, подагру и др).