Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Гинекологическое УЗИ: исследование таза

УЗИМатка состоит из трех слоев: серозный слой (внешний), за которым следуют миометрий (центральный мышечный слой) и внутренний слой – эндометрий.

Миометрий

Ультразвуковое исследование позволяет выявить три слоя миометрия (мышечного слоя матки). Внешний слой миометрия состоит из продольных мышечных волокон и является гипоэхогенным по отношению к промежуточному слою, который самый толстый (состоит из спиральных мышечных волокон). Промежуточный слой миометрия гипоэхогенный по отношению к внутреннему слою, в то время как к внешнему слою – более эхогенным. Внутренний слой миометрия состоит из циркулярных и продольных волокон – на УЗИ визуализируется как тонкий гипоэхогенный пояс вокруг эндометрия.

Эндометрий

Эндометрий – мукозный (слизистый) слой матки, который переходит во влагалищный эпителий и эпителий маточных труб (также см статью «Рак шейки матки»).

Полоса эндометрия представляет собой слой, внешний вид и толщина которого изменяются в течение менструального цикла. Толщина поверхностного (функционального) слоя эндометрия зависит от дня менструального цикла. Базальный слой в течение цикла меняется незначительно. Поверхностный слой на УЗИ относительно гипоэхогенный, базальный – более эхогенный (из-за формирования рассеянных отражений от слизистых желез). Эти поверхности обращены от центра и ультразвуковое изображение демонстрирует тонкую срединную эхогенную полоску – полоса эндометрия.

В период ранней фазы пролиферации (5-9 день цикла) эндометрий визуализируется как тонкая эхогенная полоска. На поздней стадии пролиферации (10-14 день цикла) толщина эндометрия увеличивается, что обусловлено действием эстрогенов. В этот период функциональный слой более гипоэхогенный, чем базальный (толщина функционального слоя составляет 4-8 мм). На 15-28-й дни цикла (секреторная или лютеиновая фаза) функциональный слой под влиянием прогестинов увеличивается до 7-14 мм, становится более эхогенным (эхогенность как у базального слоя). Во время менструации эндометрий на УЗИ визуализируется как тонкая прерывающаяся эхогенная линия.

Оптимальным сроком проведения ультразвукового исследования эндометрия считается 7-10 день менструального цикла.

Толщина двойного слоя

Толщину эндометрия, которая включает переднюю и заднюю часть эндометрия, определяют в истинной сагиттальной плоскости матки. При определении толщины двойного слоя учитывают слои эндометрия (передний и задний) относительно полости матки.

В норме толщина эндометрия в пролиферативную фазу составляет от 4 до 8 мм, в периовуляторную фазу – 6-10 мм, в лютеиновую – 7-14 мм. Нужно отметить, что данные показатели достаточно вариабельные.

В период менопаузы толщина эндометрия в норме не должна превышать 5 мм (фото 1).

Фото 1. Продольный вид матки: стрелками отмечен однородно утолщенный эндометрий (2 см) в период менопаузы у пациентки без симптомов. В данном случае нужно провести дифференциальную диагностику гиперплазии с полипом эндометрия и раком эндометрия

Если в период менопаузы появились кровянистые выделения из влагалища, а толщина двойного слоя эндометрия более 5 мм, необходимо провести дополнительную диагностику.

ВАЖНО: если женщине назначена заместительная гормональная терапия, толщина эндометрия в норме может колебаться в более широких пределах.

Эндометриоз и Аденомиз

Эндометриоз – эктомия желез и стромы эндометрия, подверженных циклическим изменениям.

Аденомиоз – эктопия эндометрия в миометрий на расстоянии ≥ 2,5 мм от базального слоя. Клинически проявляется дисменореей (болями при менструации) и гиперменореей (обильными менструальными кровотечениями).

На УЗИ аденомиоз характеризуется, как правило, инвазией эндометриальных тканей в миометрий, что вызывает диффузное увеличение матки без нарушения эхоструктуры или контура матки. Фокальный аденомиоз визуализируется как ограниченный участок повышенной или сниженной эхоструктуры, который локализован в толще миометрия.

В диагностике аденомиоза также применяют МРТ (магнитно-резонансную томографию)

На УЗИ полипы эндометрия (на ножке или на широком основании) могут визуализироваться как локализованные очаги утолщения эндометрия и сопровождаться кровотечением и/или слизистыми выделениями из влагалища (фото 2). Эти полипы часто локализуются на дне матки и в 20% случаев – множественные.

Фото 2. Полип эндометрия. Стрелкой обозначено локальное гиперэхогенное поражение, окруженное гипоэхогенным пояском, похожее на полип, которое локализовано в эндометрии

В период менопаузы при кровотечениях из влагалища нужно провести дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

• Атрофия эндометрия – самая распространенная причина кровотечения в период менопаузы
• Гиперплазия эндометрия
• Подслизистая миома матки
• Полипы эндометрия
• Рак эндометрия (редко)

Алгоритм диагностики при кровотечениях из влагалища в период менопаузы

Ультразвуковое исследование органов малого таза является методом выбора при обследовании женщин в период менопаузы с кровянистыми выделениями из влагалища. Если толщина эндометрия ≤ 4 мм, наиболее вероятной причиной выделений является атрофия эндометрия. При толщине эндометрия > 4 мм, рекомендуется проведение соногистерографии. При обнаружении диффузного утолщения показано диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки. Если ультразвуковое исследование выявляет локальное утолщение, показана гистероскопия с прицельной биопсией.

Самые частые опухоли в области малого таза

Лейомиома – доброкачественное патологическое образование гладкой мускулатуры матки. Опухоли могут быть разного размера и, как правило, множественные. Клиническое проявление лейомиомы зависит от размера и локализации. В большинстве случаев опухоль локализована интрамурально или субсерозно, примерно в 5-10% – под слизистой оболочкой. Специалисты полагают, что развитие лейомиомы обусловлено действием эстрогенов, таким образом, количество и размер образований могут увеличиваться во время беременности.

Данный вид опухоли является обособленным образованием миометрия, что дает возможность ее вылущить или провести хирургическое удаление.

Субмукозная (подслизистая) миома матки часто сопровождается характерной симптоматической картиной:

• Меноррагия (обильное маточное кровотечение)
• Метроррагия (нерегулярное маточное кровотечение)
• Бесплодие
• Кровотечения в период менопаузы

Если миома достигает больших размеров, может произойти перекрут миоматозных узлов, которые в последствии некротизируются.

Миомы могут значительно влиять на скорость кровотока по маточным артериям, что не дает возможность дифференцировать доброкачественные образования со злокачественными при допплерографическом исследовании.

На УЗИ эти новообразования визуализируются по-разному (ультразвуковая картина зависит от размеров опухоли, локализации, возраста и гормонального фона женщины). Часто эти образования путают с полипами, придатковыми массами и даже с прилежащими петлями толстой кишки. Примерно в 30-35% случаев лейомиомы визуализируются как плотные гипоэхогенные образования с плохим звукопроведением, что обусловлено преобладанием мышечного компонента. Фиброзная дегенерация такого образования вызывает увеличение эхогенности, чем можно объяснить развитие кистозных полостей и повышение звукоопроведения. Может наблюдаться кальцификация лейомиомы (фото 3).

Фото 3. Опухоли в матке. А – стрелками обозначены изоэхогенные и гипоэхогенные образования в миометрии с задним акустическим затенением, обусловленное кальцификацией фибромы (трансвагинальная продольная сонограмма). С – стрелками обозначены локальные гиперэхогенные поражения с крапчатой зоной повышенной эхогенности и задним затенением, что характерно для лейомиомы с очаговыми кальцинатами (трансвагинальная поперечная сонограмма)

На МРТ лейомиомы имеют разный вид и часто характеризуются низким уровнем сигнала. Но дегенеративные нарушения часто демонстрируют T₂-взвешенный сигнал средней или высокой интенсивности.

В послеродовом периоде на УЗИ могут определяться утолщения и неоднородности эндометрия. Эти неспецифические признаки характерны для эндометрита или задержки фрагментов плодного яйца, которые нужно исключить (при необходимости прибегают к инструментальному вмешательству) (см статью «Послеродовое УЗИ матки»). Выявленные признаки должны оцениваться вместе с клинической картиной пациентки. При этом могут быть обнаружены жидкость, остатки тканей или газ в полости матки (фото 4).

Фото 4. Скопление крови в полости матки у роженицы со стенозом шейки матки (продольный вид матки, расширенной гомогенным эхогенным материалом)

Синдром Ашермана

После выскабливания матки образуются синехии (внутриматочные фиброзные сращения, или спайки), которые пересекают полость матки и со временем кальцифицируются. На УЗИ можно выявить небольшие очаги кальцификации в полости матки.

Наиболее частые онкогинекологические патологии

Среди злокачественных патологий репродуктивной системы у женщин чаще всего встречается рак эндометрия. Основными факторами риска развития рака эндометрия являются:

• Ожирение
• Сахарный диабет
• Несбалансированное гестагенами действие эстрогенов
• Прием тамоксифена
• Отсутствие родов в анамнезе

Рак эндометрия развивается менее чем у 1% женщин в период менопаузы с кровотечением из влагалища (фото 5).

Фото 5. Карцинома эндометрия. Продольное изображение матки демонстрирует большое образование в области дна полости матки со сложной эхоструктурой; края миометрия и эндометрия плохо различаются. Цветовая допплерография показала васкуляризацию большого гиперэхогеного компонента (см стрелки) карциномы эндометрия

Кроме утолщения эндометрия при раке часто отмечается очаговая неоднородность и эхогенная инвазия в миометрий (фото 6).

Фото 6. Злокачественные патологии матки. А – продольное изображение матки демонстрирует расширение полости, в которой содержится масса (от гипо- до эхогенной); расширение полости матки обусловлено обтурирующей гомогенной гипоэхогенной опухоли (отмечена стрелкой). Гистологический анализ выявил железисто-плоскоклеточный рак. В – поперечный трансвагинальный вид утолщенного гиперэхогенного эндометрия с неоднородностью (отмечена стрелкой), характерной для рака эндометрия

Злокачественные опухоли матки характеризуются утолщением эхогенного эндометрия, значительным размером и отсутствием типичного эндометриального ореола. Нужно отметить, что злокачественные и доброкачественные патологии матки не отличаются по характеристикам допплерографии.

Для диагностики таких патологий матки, как полипы, гиперплазия эндометрия, рак, спайки и подслизистая миома, используют ультразвуковое исследование с трансвагинальным доступом и гистеросонографию (содержимое полости матки лучше исследовать с помощью гистеросонографии).

Женское бесплодие

Диагностика женского бесплодия подразумевает комплексное обследование, которое включает УЗИ, с помощью которого можно выявить эндометриоз, воспаление органов малого таза, внутриматочные синехии, полипы, миому, эндометриоз яичников.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия оказывает влияние на результаты УЗИ. Применение гормональных препаратов может вызывать утолщение эндометрия, при этом миометрий не меняется. Такая картина часто наблюдается на начальных этапах заместительной терапии, позднее толщина эндометрия не увеличивается. Этот эффект зависит от режима приема гормонов. Однако, несмотря на утверждения некоторых специалистов, что верхняя граница нормы толщины полоски эндометрия может достигать 8 мм, принято считать, что даже на фоне заместительной гормональной терапии этот показатель в норме не должен превышать 5 мм.

Прием тамоксифена

Тамоксифен является агонистом рецепторов эстрогенов. Этот препарат назначают в период менопаузы при раке молочной железы. Тамоксифен оказывает влияние на матку и может вызывать метаплазию, гиперплазию эпителия, даже рак. Таким образом, на фоне приема тамоксифена могут наблюдаться утолщение, неоднородности, кистозная гиперплазия эндометрия и др.

Увеличение толщины эндометрия на фоне приема тамоксифена не имеет достаточной доказательной базы, поэтому порядок за такими пациентами не разработан.

Кистозные изменения полосы эндометрия

При выявлении кистозного изменения полосы эндометрия необходимо провести дифференцированную диагностику со следующими состояниями:

• Полипы эндометрия
• Действие тамоксифена (фото 7)

Фото 7. Эндометрий с кистозными компонентами. Поперечный вид матки на фоне приема тамоксифена: отмечается эхогенное утолщение эндометрия с кистозными компонентами

Локализация эндометриоза

Эктопия ткани эндометрия вне внутренней оболочки матки чаще всего локализована:

• Яичники
• Связки матки
• Прямокишечно-влагалищная перегородка
• Дугласово пространство
• Брюшина в области малого таза

Классические симптомы эндометриоза

• Дисменорея
• Диспареуния (боль в области половых органов во время полового акта)
• Боли внизу живота, в спине и/или в области таза
• Нерегулярные кровянистые выделения из влагалища
• Бесплодие

Эндометриомы

Эндометриомы (эндометриоидные кисты) на УЗИ могут варьировать от анэхогенных кист с небольшим количеством или отсутствием внутренних эхо до плотных образований. Как правило, в описании указывают как кистозное образование в тазу с гомогенным, гипоэхогенным слабым внутренним эхо. Они не васкуляризованы, могут иметь толстые стенки и быть множественными. Достоверным признаком эндометриомы также является точечная или линейная кальцификация стенки поражения. Акустическое затенение может быть обусловлено микрокальцификацией в составе поражения. Эндометриоидные кисты нужно дифференцировать с геморрагической кистой, которая со временем регрессирует.