Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Соногистерография

УЗИСоногистерография является методом трансвагинального ультразвукового исследования полости матки с помощью контрастирования физиологическим раствором. Исследование показано женщинам, страдающих бесплодием и/или патологическими влагалищными кровотечениями, а также с целью выявления изменений поверхности эндометрия при выполнении предварительного УЗИ органов малого таза (см статью «Гинекологическое УЗИ: исследование таза»).

Соногистерография информативна, если толщина эндометрия не соответствует фазе менструального цикла (данное нарушение выявляют на исходном УЗИ). Отметим, что в преовуляторном периоде толстый эхогенный эндометрий в норме не обнаруживают. Также на сопутствующую патологию может указывать отсутствие слоистости эндометрия на 7-10 дни менструального цикла.

Основным противопоказанием для проведения соногистерографии является острый воспалительный процесс органов малого таза. Относительное противопоказание – ранее перенесенное воспаление органов малого таза.

Соногистерографию нельзя проводить при стенозе шейки матки, при котором вхождение в полость матки затруднено (шейка матки должна достаточно растягиваться при введении катетера). Проведение методики невозможно при наличии большого субмукозного миоматозного узла, который мешает растяжению полости матки.

В постовуляторной фазе цикла повышается складчатость эндометрия, поэтому проведение соногистерографии в этот период может привести к получению ложноположительного результата.

Премедикация перед проведением соногистерографии, как правило, не требуется. Однако, для уменьшения спазмов используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Профилактическая антибиотикотерапия в большинстве случаев не назначается.

Назначение конкретных препаратов перед проведением соногистерографии определяется непосредственно врачом, в зависимости от протоколов конкретного медицинского учреждения.

В начале диагностики проводят трансвагинальное УЗИ, с помощью которого определяют положение матки, двойную толщину эндометрия, локализацию и размеры патологических образований в области малого таза.

В качестве катетера для введения физраствора можно использовать педиатрическую трубку для энтерального питания 5-го размера. Однако, несмотря на то, что эта трубка обеспечивает адекватное растяжение, иногда ее трудно ввести в полость матки. Также оптимальным по сложности установки является катетер для внутриматочного оплодотворения (более жесткая конструкция). В качестве альтернативы применяют пластиковый катетер для гистеросальпингографии с запирающим баллоном.

Соногистерографию следует выполнять в первую фазу менструального цикла, что позволяет минимизировать вероятность нераспознанной беременности. В полость матки вводят катетер; повторно вводят трансвагинальный датчик и под постоянным ультразвуковым визуальным контролем вводят стерильный физраствор.

В ходе исследования измеряют толщину эндометрия, уделяя особое внимание асимметрии. Любые образования в просвете матки нужно фиксировать (документировать). Появление жидкости в дугласовом пространстве во время проведения соногистерографии свидетельствует о проходимости как минимум одной маточной трубы.

Фото 1. Соногистерография. Нормальная картина полости матки, растянутой физиологическим раствором

Полипы

Исходная ультразвуковая картина может демонстрировать утолщение, на фоне которого часть определяется поверхность со сложной эхоструктурой. При введении жидкости полип определяется как образование внутри просвета, которое окружает жидкость, кроме места прикрепления (фото 2).

Фото 2. Полип. Ультразвуковая картина демонстрирует образование на ножке

Лейомиома

Предположительную локализация и размер лейомиомы определяют при первоначальном УЗИ. С помощью соногистерографии можно определить точную локализацию образования (фото 3). Ультразвуковая картина характеризуется наличием подслизистых узлов, выступающих в полость матки, которые имеют слой эндометрия, покрывающий миоматозный узел. Отметим, что размер и глубина проникновения миоматозного узла в миометрий имеют важное клиническое значение. Интрамуральный узел не вызывает растяжение полости эндометрия.

Фото 3. Миома. На УЗИ определяется субмукозный узел в просвете полости матки

Внутриматочные спайки (синехии)

Первичное УЗИ часто не позволяет выявить синехии, ультразвуковая картина которых характеризуется наличием мелких эхогенных очагов в месте соединения эндометрия с миометрием. Как правило, синехии обнаруживают у пациенток, которые ранее перенесли инвазивные вмешательства. Введение жидкости вызывает растяжение полости матки фиброзными нитями. Степень растяжения зависит от степени распространения спаек. При тяжелых случаях растяжение полости матки не происходит, при менее тяжелых случаях отмечается частичное смыкание участков стенок с признаками мостовидной адгезии.

Отметим, что при введении жидкости соногистерография может не демонстрировать значительных изменения при свободном положении фрагментов тканей в полости матки. Незначительные изменения, выявленные с помощью соногистерографии, могут иметь клиническое значение при бесплодии, поскольку при последующем проведении гистероскопии часто обнаруживают более протяженную адгезии (фото 4).

Фото 4. Внутриматочные спайки (синехии). Определяется разделение полости матки толстыми внутриматочными синехиями

Гиперплазия и рак эндометрия

Первичное УЗИ позволяет выявить сложную поверхность эндометрия. С помощью соногистерографии можно определить толщину единственного слоя эндометрия. Поскольку патология эндометрия на начальных стадиях может не иметь распространенного характера, необходимо обращать внимание на асимметрию эндометрия, что дает возможность обратить внимание на вероятную область патологического процесс (фото 5).

Фото 5. Гиперплазия эндометрия. Определяется асимметричная поверхность эндометрия

Аномалии развития матки

Первичное УЗИ, как правило, позволяет подозревать аномалии развития матки. Чтобы отличить перегородку матки от двурогой матки, исследуют серозную поверхность. С помощью соногистерографии можно определить размер полости, толщину и протяженность перегородки (в этом случае процесс растяжения полости матки можно улучшить путем применения катетера с баллоном).

Патологические кровотечения из влагалища

Соногистерография позволяет определить причину кровотечения. Исследование позволяет дифференцировать миому матки с полипами и выявляет патологическое утолщение эндометрия. Кроме этого, соногистерографию применяют для отбора группы женщин, которым требуется дальнейшая, более тщательная диагностика.

Бесплодие

При обследовании полости матки соногистерография обладает высокой чувствительностью, особенно у пациенток со вторичным бесплодием. Исследование позволяет идентифицировать патологическую поверхность эндометрия, полипы, интрамуральный миоматозный узел и спайки.

Применение соногистерографии для исследования проходимости маточных труб ограниченно из-за сложности визуализации труб.

Кроме вышеперечисленных патологий соногистерография позволяет выявить задержки частей плодного яйца (см статью «УЗИ в I триместре беременности») и разных инородных тел. Также этот метод позволяет определить локализацию рубца после кесарева сечения.