Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Внематочная беременность

Внематочная беременностьВнематочная (эктопическая) беременность является самой частой причиной смертности среди женщин репродуктивного возраста в I триместре беременности. Один из основных факторов риска внематочной беременности – воспалительные патологии малого таза, наиболее распространенным патогенетическим фактором которых выступает хламидия (Chlamydia trachomatis).

Риск повторной внематочной беременности составляет примерно 7-15%.

Кроме воспаления органов малого таза, развитию внематочной беременности могут способствовать следующие факторы:

• Эктопическая беременность в анамнезе
• Солидный материнский возраст
• Эндометриоз
• Оплодотворение in vitro
• Внутриматочный контрацептив
• Использование средств стимуляции овуляции
• Операция по восстановлению проходимости маточных труб в анамнезе

В 95% случаев эктопическая беременность локализована в маточной трубе: 80% - ампулярный отдел, 10-15% - перешеек, менее 2% - интерстициальная область или область рогов матки. В остальных 5% случаев – это яичники, шейка матки или брюшная полость.

Женщины, перенесшие внематочную беременность, относятся к группе риска повторной эктопической беременности, а 40% женщин из этой группы страдают бесплодием.

Основными клиническими признаками внематочной беременности являются:

• Боль (преимущественно в нижнем отделе живота)
• Вагинальное кровотечение
• Образования в области придатков

Такая триада определяется в 45% случаев внематочной беременности.

Также нужно обращать внимание и на другие патологии, способные имитировать клинические признаки внематочной беременности, наиболее распространенными из которых являются:

• Самопроизвольный выкидыш
• Воспаление органов малого таза
• Симптоматические овариальные кисты
• Дисфункциональное маточное кровотечение

Нужно отметить, что локализация боли не является специфичной для идентификации внематочной беременности, так как при этой патологии боль может быть как в нижней части живота, нижнем квадранте живота (причем, как на стороне локализации эктопической беременности, так и с противоположной), распространяться по всему животу, так и иррадиировать в спину, влагалище или плечо.

Диагноз «внематочная беременность» (МКБ-10: O00) ставится на основании клинической картины, данных ультразвукового исследования и результатов анализа β-ХГЧ. Отрицательный результат анализа на β-ХГЧ исключает постановку диагноза эктопической беременности. Нужно отметить, что примерно у 50% женщин с внематочной беременностью анализ мочи на беременность – отрицательный.

В норме при маточной беременности показатель уровня β-ХГЧ увеличивается в 2 раза или, как минимум, на 66% в течение 48 часов. В случае внематочной беременности уровень β-ХГЧ повышается гораздо ниже. Несмотря на это около 15% нормальной беременности повышение уровня β-ХГЧ может быть ниже общепринятой нормы, как, в свою очередь, в 17% случаев внематочной беременности показатель повышения уровня β-ХГЧ остается в пределах нормы.

Примерно в 90% случаев внематочной беременности уровень β-ХГЧ < 6500 мМЕ/мл.

Разграничительная (дискриминационная) зона для подтверждения маточной беременности при эндовагинальном ультразвуковом исследовании характеризуется наличием плодного мешка, который определяется по скоплению жидкости с эхогенным кольцом при показателе уровня β-ХГЧ в пределах 1000-2000 мМЕ/мл.

Дискриминационная зона для подтверждения маточной беременности при трансабдоминальном УЗИ подразумевает визуализацию плодного мешка при показателе уровня β-ХГЧ > 6500 мМЕ/мл.

Значительное повышение уровня β-ХГЧ может быть обусловлено пузырным заносом, а также наблюдаться при внематочной беременности.

Проведение эндовагинального ультразвукового исследования может быть ограничено либо привести к ложной оценке по нескольким причинам:

• Ожирение
• Миома
• Неправильное положение матки

Двойной децидуальный мешок

Основным признаком двойного децидуального мешка является внутреннее кольцо хорионических ворсинок, окруженное жидкостью в полости эндометрия, которую, в свою очередь, окружает эхогенное кольцо децидуальной оболочки (decidua vera) (фото 1).

Фото 1. Признак двойного децидуального мешка. Decidua capsularis поверх амниотического мешка отдалена от decidua parietalis (decidua vera) клиновидным участком жидкости (между стрелок)

Признак двойного децидуального мешка считается индикатором маточной беременности, но его наличие не исключает внематочной беременности.

 Псевдоплодный (псевдоамниотический) мешок

Псевдоамниотический мешок располагается в центре эндометриальной полости, часто овальной формы, очертания не четкие, децидуальная реакция отсутствует и, как правило, имеют один децидуальный слой (фото 2).

Фото 2. Внематочная беременность. Трансабдоминальное УЗИ демонстрирует внематочный плодный мешок с эмбрионом (см стрелка) и псевдоамниотический мешок (указатель)

Плодные мешки расположены в эндометрии, как правило, эксцентрично, имеет круглую форму, четкие очертания; контур плодного мешка гиперэхогенный.

Основные признаки внематочной беременности на УЗИ:

• Живой эмбрион вне матки – специфический признак (100%)
• Неовариальное придатковое образование, в котором содержится желточный мешок или неживой эмбрион – положительная прогностическая ценность (100%)
• Признак трубного кольца – эхогенное кольцо вокруг скопления жидкости или образования; положительная прогностическая ценность – 95%, чувствительность – 50% (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»)

Трубное (эхогенное) кольцо – внематочное, неовариальное, гипоэхогенное образование кольцевидной формы, диаметром, как правило, от 1 до 3 см, вокруг которого может определяться свободная жидкость. Наличие трубного кольца специфично для внематочной беременности.

Наиболее специфический и чувствительный признак внематочной беременности на УЗИ – неовариальное сложное образование придатков (фото 3). Развитие этого признака обусловлено кровотечением, в результате чего образуется кровяной сгусток в просвете и стенке маточной трубы на фоне ее растяжения из-за увеличения плодного яйца.

Фото 3. Внематочная беременность. Стрелкой указано неовариальное образование (изображение получено при трансвагинальном доступе)

Жидкость в Дугласовом пространстве, образование которой обусловлено кровотечением или гемоперитонеумом, определяется примерно в 40-83% случаев осложнений внематочной беременности. Положительная прогностическая ценность данного признака для эктопической беременности составляет примерно 90%.

Сердцебиение плода при внематочной беременности

Сердцебиение плода вне полости матки является патогномоничным признаком внематочной беременности, который определяется в 6-28% случаев.

Если на УЗИ определяется внематочный плодный мешок с эмбрионом (с сердцебиением или без него), либо желчный мешок – в 100% случаев это специфично для внематочной беременности.

Если на УЗИ не визуализируется внематочное образование, внематочную беременность исключать НЕЛЬЗЯ! Примерно в 15-33% случаев при эктопической беременности такие образования не выявляются. Около 26% случаев внематочной беременности характеризуются абсолютно нормальной картиной на ультразвуковом исследовании.

Цветная и импульсная допплерография при диагностике внематочной беременности

Целесообразность применения допплерографии при диагностике эктопической беременности до сих пор вызывает споры среди специалистов. Так, при нормальной маточной беременности наблюдается повышенный диастолический кровоток с низким сопротивлением. Аналогичная картина наблюдается при трубной беременности. Таким образом, допплерография, как правило, применяется в ситуациях, когда исследование кровотока определяет дальнейшую врачебную тактику.

Имитация внематочной беременности

Внематочная беременность и гематосальпинкс на УЗИ могут напоминать следующие состояния:

• Миома на ножке
• Ретроградный кровоток при самопроизвольном выкидыше
• Экзофитная киста желтого тела
• Тубоовариальный абсцесс (воспалительный аднекстумор)
• Трубная киста
• Припаянная кишка

Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать кисту желтого тела от эктопического плодного мешка. Эктопический плодный мешок располагается вне яичника, тогда как киста желтого тела – овариального происхождения. Их нельзя дифференцировать путем допплерографии, поскольку оба состояния характеризуются высоким диастолическим кровотоком с низким сопротивлением («огненное кольцо»). Диагностика внематочной беременности подразумевает выявление в первую очередь экстраовариального расположения образования.

Эктопическая беременность с локализацией в яичнике – очень редкое является (встречается примерно в 0,5-1% случаев)

Осложнения при абдоминальной внематочной беременности

• Кишечная непроходимость
• Внутренние кровотечения
• Перфорация кишечника
• Распад плодного яйца (изъязвление) с захватом брюшной стенки

Литопедион (обызвествленный плод) – кальцифицированный, мумифицированный мертвый плод при абдоминальной внематочной беременности

Факторы риска цервикальной внематочной беременности

К группе высокого риска имплантации зародыша в шейке матки относятся женщины с неоднократными беременностями в анамнезе, а также женщины, которым ранее проводилось расширение шейки матки и выскабливание. На УЗИ в шейке матке можно выявить живой эмбрион или амниотический мешок с перитрофобластным потоком.

Цервикальную эктопическую беременность важно дифференцировать со спонтанным выкидышем, который происходит гораздо чаще.

Эксцентрическая (кориуальная) беременность

Эксцентрическая (кориуальная) беременность – внематочная беременность в области рогов матки. Встречается редко (< 2% случаев). На УЗИ характеризуется наличием внематочной беременности, локализованной эксцентрично по отношению к полосе эндометрия (фото 4), часто визуализируется эхогенная полоса, которая соединяет плод с эндометриальной полоской (интерстициальный тяж) – характерный симптом.

Фото 4. Эксцентрическая беременность. Трансвагинальное УЗИ в продольной проекции: курсорами обозначен плодный мешок с живым эмбрионом, который локализован эксцентрично по отношению к полоске эндометрия (стрелка).

Диагностика эксцентрической беременности имеет очень важное значение, поскольку она сопряжена с большим риском серьезных кровотечений, угрожающих жизни пациентки. Отметим, что этот вид внематочной беременности может развиваться без каких-либо патологических признаков, однако, как только плацента прорастает в миометрий, происходит разрыв матки.

Гетеротопическая беременность

Гетеротопическая беременность представляет собой сочетание маточной и внематочной беременности. По данным 1948 гетеротопическая беременность возникала с частотой 1:30 000 случаев, современные данные демонстрируют частоту примерно 1:7000 (специалисты полагают, что такой рост показателя обусловлен распространенным приемом препаратов, повышающих фертильность). При ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении) частота составляет 1:100 (особенно, при пересадке нескольких эмбрионов).

При подозрении на внематочную беременность и нарушении гемодинамических показателей, показано ургентное хирургическое вмешательство. Если гемодинамика стабильная, назначают лекарственную терапию (например, инъекции метотрексата).

Показания к назначению Метотрексата (Methotrexate):

• Отсутствие противопоказаний к назначению Метотрексата
• Стабильные гемодинамические показатели
• Отсутствие признаков гемоперитонеума (скопления крови в брюшной полости)
• Нелапароскопический диагноз внематочной беременности
• Желание пациентки сохранить способность к деторождению
• Группа риска применения общего наркоза
• Эктопическое образование < 3 см
• Стабильный или повышающийся показатель уровня β-ХГЧ (пиковое значение < 15 000 МЕ/мл
• Отсутствие сердечной деятельности плода
• Возможность проведения контрольных осмотров

Противопоказания к назначению Метотрексата:

• Грудное вскармливание
• Алкоголизм
• Иммунодефицитные состояния
• Дискразия крови (патологические клеточные элементы)
• Патологии почек
• Патологии легких
• Язва желудка
• Непереносимость метотрексата в анамнезе

На фоне лечения внематочной беременности метотрексатом есть риск разрыва маточной трубы. Основными признаками ухудшения состояния являются:

• Боли в животе
• Нарушения гемодинамики
• Отсутствие снижения уровня β-ХГЧ через 4-7 дней после начала терапии метотрексатом (снижение уровня β-ХГЧ на 15% является удовлетворительной реакцией)

Если через 4-7 дней после первой инъекции метотрексата уровень β-ХГЧ не снижается, показана вторая инъекция препарата.

При терапии Метотрексатом ультразвуковое исследование показано не ранее, чем через две недели с момента первой инъекции препарата. В течение 14 дней терапии эктопическое образование увеличивается, что обусловлено геморрагией и отеками (в некоторых случаях такая картина может ложно интерпретироваться как отсутствие эффекта лечения). Через 14 дней это образование уменьшается.