Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Допплерография при задержке развития плода

УЗИВнутриутробная задержка развития (ВУЗР) диагностируют, если масса плода ниже 10-го процентиля от средней массы тела, которая должна быть на конкретном сроке беременности. В Европе диагноз ВУЗР ставят на основании двух стандартных отклонений ниже средней ожидаемой массы плода на конкретном сроке беременности. ВУЗР встречается примерно в 10% случаев (плоды с ожидаемым дефицитом массы тела в 10% считаются ограниченными в росте).

Показатель перинатальной смертности при ВУРЗ примерно в 6-10 раз превышает таковую среди популяции с нормальным развитием. Также внутриутробная задержка развития плода является основной причиной родового дистресса, гипогликемии, родовой асфиксии, аспирации мекония, гипокальциемии и внутриутробной гибели. При ВУЗР часто развиваются патологии сердечно-сосудистой системы и эндокринные патологии (например, сахарный диабет). Примерно у 32% плодов с ВУЗР возникают легкие неврологические аномалии, а у 10% - тяжелые.

Малый (размер плода) для гестационного возраста (МГВ) определяется по двум основным компонентам: масса тела при рождении ребенка < 10 процентиля и отсутствие патологического процесса (патологии при допплерографии). Малые для своего гестационного возраста плоды реализуют свой потенциал к развитию, МГВ-плоды небольшие, но здоровые, отсутствует риск неблагоприятного исхода беременности.

Сосудистая реакция беременной с ВУЗР

Внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия качественно и количественно сочетаются с неадекватной плацентарной реакцией. На фоне этих состояний отмечаются характерные патологические изменения плацентарного ложа (см статью «УЗИ во II и III триместре беременности»). Отметим, что при внутриутробной задержке развития, независимо от наличия преэклампсии, извитые артерии частично или полностью закупориваются атероматозными образованиями, однако эти изменения отсутствуют при преэклампсии без ВУЗР.

Симметричное и асимметричное ВУЗР

Деление ВУЗР на два типа в большей части условное, поскольку в большинстве случаев плоды с нарушением развития попадают в континуум с учетом степени асимметричности частей тела.

Симметричное внутриутробная задержка развития плода характеризуется недостаточной длиной тела, в том числе головы, при этом часто отмечаются признаки инфекции, анатомические и генетические аномалии.

Асимметричное внутриутробная задержка развития плода характеризуется нарушением (замедлением) развития всех частей тела, кроме головы, развитие которой, как правило, не нарушено.

Оценка степени риска развития ВУЗР основана на следующих данных:

• Анамнез (низкая масса плодов при предшествующих беременностях)
• Сопутствующие патологии (например, патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные заболевания и др)
• Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания)

Самый важный фактор при оценке риска ВУЗР – внутриутробная задержка развития плода при прошлых беременностях.

Физическое развитие плода и срок беременности

Диагностика нарушения физического развития плода основана на критериях показателей, соответствующих сроку беременности. Определение гестационного возраста лучше всего проводить в I триместре беременности (см статью «УЗИ в I триместре беременности»). Если известен гестационный возраст, для оценки развития плода можно применять такие клинические параметры, как высота стояния дна матки относительно симфиза (SFH – symphysis fundal height) или ультразвуковое исследование.

Показатель высоты стояния дна матки является неточным, его используют только для установления факта наличия или отсутствия ВУЗР – несоответствие размера матки сроку беременности (при показателе SFH > 3 см) дает возможность диагностировать примерно 50% всех патологических беременностей. Этот метод диагностики затруднен, если беременная страдает ожирением, фиброзными опухолями или маточными аномалиями.

УЗИ-скрининг, которые относятся к группе риска, на 32-36 неделе беременности позволяет обнаружить плоды с массой < 10-го процентиля.

УЗИ при ВУЗР

Наиболее распространенным методом диагностики внутриутробной задержки развития плода основана на оценке EFW (estimated fetal weight – ожидаемой массы тела), которую определяют путем комбинации показателей биометрических данных. Для измерения плода применяют специальные формулы, учитывающие показатели следующих параметров:

• Бипариетальный размер (БПР, или бипариентальный диаметр – БПД; расстояние от виска до виска)
• Окружность головы (ОГ)
• Окружность живота (ОЖ)
• Длина бедренной кости (ДБ)

С помощью указанных показателей можно рассчитать массу плода in utero. Отметим, что расчеты предполагаемой массы тела, проведенные с помощью этих показателей, в 95% случаев демонстрируют погрешность на 5-18% ниже фактической массы тела новорожденного. Кроме этого, рекомендуется использовать кривую развития, в которой учитывается пол и количество плодов. Оптимальный интервал для серийного сканирования составляет 2-3 недели по причине нормальной динамики развития плода и ограниченного доступа к диагностике.

Показатель окружности живота – лучший биометрический показатель, определяемый на УЗИ, который позволяет определить субоптимальную массу плода.

Также в качестве ультразвуковых параметров диагностики внутриутробной задержки развития плода используют пропорции разных показателей, например, отношение окружности головы к окружности живота. До 32 недели беременности показатель этого отношения в норме > 1,0; на 32-34 неделе – примерно 1,0; а на сроке более 34 недель – < 1,0.

Асимметричное ВУЗР характеризуется большей окружностью головы по отношению к окружности живота, что обусловлено феноменом защиты развития головного мозга. Симметричное ВУЗР характеризуется сниженным показателем окружности головы и живота, поэтому показатель их соотношения не имеет диагностической ценности.

Потенциальную пользу имеет показатель отношения длины бедренной кости к окружности живота: при асимметричном ВУЗР длина бедренной кости, начиная с 21 недели беременности и в отличие от окружности живота, не изменяется, поэтому показатель соотношения > 24,0 дает основание подозревать внутриутробную задержку развития.

Кровообращение плода

Гипоксемия плода сопровождается увеличенным притоком крови к головному мозгу, сердцу и надпочечникам. При этом в почках, желудочно-кишечном тракте и нижних конечностях перфузия снижена.

Исследования демонстрируют усиление мозгового кровообращения у плодов с внутриутробной задержкой развития. Такую картину можно наблюдать на допплерографии средней мозговой артерии – эффект защиты мозга, характеризующийся снижением показателя пульсового индекса.

Оценка сосудистого сопротивления и кровотока

Допплерография позволяет получить информацию о сосудистом сопротивлении и, косвенно, о кровотоке. Для оценки сосудистого сопротивления используют три индекса:

• Соотношение С/Д (соотношение систолической и диастолической скорости кровотока)
• Индекс резистентности (сопротивления): ИР = систолическая скорость – диастолическая скорость / систолическая скорость
• Индекс пульсации: ИП = систолическая скорость – диастолическая скорость / средняя скорость

Церебро-плацентарное соотношение

Допплеровское ультразвуковое исследование артериального кровообращения плода позволяет проводить дифференциальную диагностику плодов с ВУЗР. Индекс пульсации (ИП) в пупочной артерии при гипоксемии повышен, что обусловлено нарушением плацентарной перфузии, а в средней мозговой артерии плода – понижен. Таким образом соотношение показателей индекса пульсации в пупочной и средней мозговой артериях (ПА/СМА) высокое – церебро-плацентарное соотношение.

Аномально низкое церебро-плацентарное соотношение имеет тесную связь с высокой перинатальной патологией и смертностью. Показатель этого соотношения позволяет более точно прогнозировать перинатальный исход, чем при использовании только показателя индекса пульсации в пупочной артерии.

При ВУЗР исследуют следующие сосуды:

• Артерии матки
• Нижняя полая вена
• Пупочная артерия
• Пупочная вена
• Аорта плода
• Средняя мозговая артерия плода
• Венозный проток

Исследование артерий матки: хорошее изображение волны при допплерографии маточной артерии можно получить, если сперва идентифицировать внутреннюю подвздошную артерию матери. После этого датчик немного перемещают в краниальном направлении и медиально до тех пор, пока не будет визуализироваться цветное обзорное изображение маточных сосудов в миометрии. Затем для получения изображения волны датчик располагают над артерией. Волну легко распознать по форме и меньшей частоте, которая совпадает с пульсом матери (рисунок 1).

Рисунок 1. Допплерография маточной артерии. А – волна нормального кровотока в маточной артерии в I триместре беременности. B– волна нормального кровотока в маточной артерии в начале II триместра беременности (до 18 недели). C– волна нормального кровотока в маточной артерии в III триместре. D– волна аномального кровотока в маточной артерии на 24 неделе беременности: отмечается недостаточный диастолический кровоток и углубление (протодиастолическая выемка), демонстрирующее высокое сопротивление кровотоку

Протодиастолическая выемка определяется на допплерографической волне у беременных с преэклампсией или при внутриутробной задержке развития.

Цветное изображение используют для визуализации кровотока в главной маточной артерии, которая находится медиальнее наружной подвздошной артерии (датчик нужно разместить на участке максимального цветового насыщения). Цветное изображение кровотока позволяет получить необходимые надежные данные, а также сократить время наблюдения, снизить интра- и интеробсервационные коэффициенты вариабельности.

Нормальное сопротивление кровотоку в маточной артерии обусловлено физиологической функцией, которая в норме снижает сопротивление в маточных артериях с увеличением срока беременности. Это демонстрируют показатели индекса пульсации, индекса резистентности и отношения С/Д, которые значительно снижаются на поздних сроках беременности. Специалисты отмечают, что первоначальное снижение показателей до срока 24-26 недель обусловлено трофобластической инвазией извитых (спиральных) артерий, при этом стабильное снижение сопротивления может быть отчасти вызвано гормональным влиянием на эластичность стенок артерий.

Техника визуализации и допплерографии пупочной артерии

Во времена развития допплерографии пупочная артерия была первым сосудом плода, который можно было исследовать с помощью этого метода. Ультразвуковые волны, позволяющие определить пуповинный кровоток, обладают характерным пилообразным график артериального тока в одном направлении и постоянного венозного потока – в другом (рисунок 2).

Рисунок 2. Волны кровотока в пупочных артерии и вене (норма)

Для получения допплеровского изображения пульсовой волны сначала проводят ультразвуковое сканирование, после этого идентифицируют свободно плавающую пуповину, затем допплеровский датчик располагают над артерией и веной. При этом важно исследовать форму волны на конкретном участке пуповины, так как расположение датчика влияет на форму волны (показатели сопротивления у плодного конца пуповины гораздо выше в сравнении с плацентарным концом). Рекомендуется проводить исследование в направлении места прикрепления пуповины к плаценте.

Форма волны кровотока при ВУЗР

В норме индекс пульсации у плода снижается по мере увеличения срока беременности. При внутриутробной задержке развития показатель пульсового индекса повышается вторично по отношению к снижению, отсутствию или обратному кровотоку в конце диастолы. На краю спектра отмечается отсутствие или обратный кровоток в конце диастолы. В таком случае есть высокий риск перинатальной смертности и высокой частоты смертельных хромосомных и структурных дефектов плода.

Акушер может использовать данные допплерографии пуповины в клиническом ведении беременности, осложненной внутриутробной задержкой развития. При ВУЗР аномальные волны кровотока в пупочной артерии являются ранним признаком поражения. Длительный регулярный контроль плода с ВУЗР позволяет определить аномалии кровотока в пупочной артерии, которые более чем в 90% случаев дают возможность прогнозировать кардиотоксические признаки гипоксемии плода (нестрессовый тест – наблюдение за частотой сокращений миокарда плода во время периода его активности).

В норме допплерография пупочной вены демонстрирует постоянный ток, не сопровождающийся пульсацией и направленный вперед. Данная картина типичная в большинстве случаев беременностей после I триместра. Пульсирующий характер волны кровотока в пупочной вене на сроке 8-12 недель беременности считается нормой, однако сохранение этой картины на более поздних сроках является признаком патологии. То есть, наличие пульсации в пупочной вене указывает на высокий риск неблагоприятного исхода беременности.

Кровоток в аорте плода

Допплерография кровотока нисходящей аорты плода регистрируется, как правило, на нижнем грудном уровне (сразу над диафрагмой). Во II и III триместрах в норме определяется диастолическая скорость, а индекс пульсации остается постоянным.

Венозный проток

Венозный проток имеет наибольшее значение в оттоке венозной крови из плаценты. Насыщенная кислородом кровь из пупочной вены попадает через венозный проток в нижнюю полую вены, затем направляется к сердцу. Примерно 40% объема крови из пупочной вены попадает в венозный проток и составляет около 98% от общего кровотока, поскольку портальная кровь почти вся направляется в правую долю печени.

Волна кровотока в венозных сосудах имеет три фазы. Самый высокий градиент давления между венозными сосудами и правым предсердием возникает при систоле желудочков (S), в результате чего скорость кровотока становится максимальной по направлению к сердцу плода в данной фазе сердечного цикла (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3. Кровоток в венозном протоке. На верхнем рисунке волна нормального кровотока в венозном протоке в конце II триместра беременности: положительный кровоток во время сокращения предсердий. На рисунке снизу продемонстрирована аномальная волна с обратным кровотоком в венозном протоке во время сокращения предсердий. S– систола желудочков; D– ранняя диастола; a – сокращение предсердий

Рисунок 4. Нормальная волна кровотока в венозном протоке

Второй пик прямого тока соответствует ранней диастоле (D) с открытием атриовентрикулярных клапанов и ранним пассивным наполнением желудочков (E-волна 2-фазной волны атриовентрикулярного кровотока). Минимальный уровень скорости кровотока совпадает с сокращением предсердий (a) в поздней диастоле (A-волна атриовентрикулярного кровотока). Во время сокращения предсердий овальное отверстие перекрывается и разделительные гребни (crista dividens) соприкасаются, создавая препятствие прямому кровотоку из венозного протока в левое предсердие.

Исследовать венозный проток следует в сагиттальной или косой проекции, полученной через верхнюю часть живота плода. Венозный проток визуализируется как продолжение интраабдоминального участка пупочной вены с узким входом и более широким выходом, который соединяется с нижней полой веной. Идентифицировав локализацию протока, можно получить подтверждение путем допплерографии. Для исследования скорости кровотока датчик нужно расположить над входным участком венозного протока. Изменение нужно проводить на фоне дыхательной деятельности плода.

Исследование нижней полой вены

Доппрерографию нижней полой вены рекомендуется анализировать на записи, оценивая участок между местом почечной вены и венозным протоком (рисунок 5).

Рисунок 5. Допплерография нижней полой вены. На верхнем рисунке показана нормальная волна кровотока в нижней полой вене. На нижнем рисунке – аномальная волна с обратным кровотоком в нижней полой вене во время сокращения предсердий. S – систола желудочков; D – ранняя диастола; a – сокращение предсердий

При внутриутробной задержке развития аномальная форма волны кровотока в венозном протоке обусловлена усугублением гипоксемии и ацидемии плода. Аномальную волну следует рассматривать как обратный кровоток в венозном протоке.

Основные допплерографические аномалии при ВУЗР

На фоне внутриутробной задержке развития плода допплерографическое исследование демонстрирует ряд аномалий, которые имеют временную последовательность:

• Аномалии артерий матки
• Аномалии средней мозговой и пупочной артерий
• Венозный проток (обратный кровоток)

Также нужно отметить, что в этом периоде нестрессовый тест демонстрирует патологически низкий показатель. Допплерография пупочной вены, как правило, демонстрирует наличие венозной пульсации. Вмешательство на данном этапе (извлечение плода) может позволить выжить ребенку (при этом есть высокий риск тяжелых нарушений со стороны центральной нервной системы, а также других органов и систем). Частота описанных исследований плода определяется врачом на основании клинических данных.

Наиболее информативные прогностические факторы ВУЗР

• Масса плода (< 10 процентиля)
• Объем амниотической жидкости (маловодие)
• Аномальные результаты допплерографии

Еще раз обратим внимание, что единственным оптимальным прогностическим показателем массы и роста плода является абдоминальная окружность (окружность живота).