Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Последствия высокого уровня липидов

Липидный обменСердечно-сосудистые заболевания

Повышение уровня общего холестерина в крови является риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с нарушением (ограничением) кровотока через пораженные атеросклерозом сосуды и образованием тромбов. Отметим, что атеросклероз поражает любые артерии, однако чаще всего страдают коронарные артерии (кровеносные сосуды миокарда), что приводит к развитию ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) – самой распространенной патологии сердечно-сосудистой системы.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь) возникает в результате атеросклероза кровеносных сосудов миокарда (коронарных артерий), доставляющих к сердечной мышце оксегенированную (насыщенную кислородом) кровь. При атеросклерозе происходит фокальное утолщение и повышение жесткости стенок коронарных артерий, которые в норме эластичны – это является причиной постепенного уменьшения внутреннего диаметра сосуда, что ограничивает кровоток и доставку кислорода к клеткам сердечной мышцы (кардиомиоцитам). Пораженный таким образом участок миокарда становится ишемизированным – то есть, не получает достаточное количество кислорода.

Основной признак ишемии миокарда – стенокардия (часто стабильная), проявляющаяся в виде переходящих приступов дискомфорта в области грудной клетки или грудной боли, которые связаны с повышением частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку или стрессовые ситуации. В состоянии покоя боль (или дискомфорт) утихает, так как при снижении частоты сердечных сокращений уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Атеросклероз способствует активации каскада свертывания крови и образованию тромбов в местах поражения сосудов. В результате возникает частичная или полная окклюзия (обтурация, нарушение проходимости) артерии, по которой к сердечной мышце транспортируется питательные компоненты и кислород. Клинические проявления этого состояния характеризуются нестабильной стенокардией, при которой боль в груди возникает в состоянии покоя, и инфарктом миокарда. Эти состояния относятся к острому коронарному синдрому.

Нестабильная стенокардия свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда. Если инфаркт миокарда развился вследствие ишемии, возникает постоянный риск образования очагов некроза. Если у пациента возникают потенциально летальные аритмии (например, фибрилляция желудочков), это может быть причиной внезапной сердечной смерти.

Стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть – наиболее характерные проявления ишемической болезни сердца (в порядке нарастания тяжести состояния больного). Тем не менее, эти проявления не обязательно возникают именно в таком порядке: инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть могут стать первыми проявлениями ишемической болезни сердца.

Другие патологии сердечно-сосудистой системы

Атеросклероз не всегда поражает коронарные артерии. Встречаются и другие локализации атеросклеротического поражения:

• Периферические артерии (по ним транспортируется оксигенированная кровь в конечности)
• Артерии головного мозга (обеспечивают кровоснабжение головного мозга)
• Брюшной отдел аорты (обеспечивает транспорт крови к внутренним органам)

Атеросклероз периферических артерий как правило поражает сосуды нижних конечностей. Нарушение транспорта кислорода по причине ограничения кровообеспечения проявляется болями в области икроножных мышц во время нагрузки, которая в покое проходит (так называемая перемежающаяся хромота). В следствие атеросклеротического поражения может произойти закупорка артерии тромбом (тромбоэмболия). Если пациенту не оказать срочную медицинскую помощь (не восстановить кровоток), острая ишемия может вызвать развитие некроза и гангрены (в этом случае конечность могут ампутировать).

Нарушение мозгового кровообеспечения в результате частичной окклюзии склерозированных сосудов головного мозга – частая причина возникновения микроинсультов (транзиторных ишемических аттак). В случае поражения артерий головного мозга крупными тромбами, возникает картина цереброваскулярной катастрофы (инсульт), что может привести к тяжелой инвалидности и даже смерти.

Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты приводит к снижению тонуса ее стенок, в результате чего возникает аневризма – опасная дилатация (расширение) сосуда. Аневризма аорты может быть, как бессимптомной, так и проявляться болями в области брюшной полости. Прогрессирующая дилатация может привести к разрыву аневризмы, что вызовет массивное кровотечение и внезапную смерть. Лечение аневризмы аорты проводят только хирургическим путем.

Ишемическая болезнь сердца и липиды крови

В основе развития ишемической болезни сердца и других патологий сердечно-сосудистой системы лежит атеросклероз – сложный патологический процесс, который на сегодняшний день полностью не изучен. В большинстве случаев развитие атеросклероза начинается задолго до проявления первых клинических признаков. Несмотря на это, факторы, предрасполагающие его развитию (и, как следствие, развитию сердечно-сосудистых заболеваний) хорошо известны (см таблицу). На некоторые из этих факторов можно влиять (например, на концентрацию липидов в крови), на некоторые – нет.

Для более точного определения индивидуальной степени риска развития ишемической болезни сердца у пациента, необходимо учитывать совокупность всех предрасполагающих факторов.

Чтобы лучше понимать взаимосвязь между содержанием липидов крови (особенно холестерина) и развитием ишемической болезни сердца, нужно более подробно остановится на процессе атерогенеза, который является непосредственной причиной развития атеросклероза и тромбоза.

Атерогенез – постоянный процесс повреждения сосудов, который периодически обостряется из-за патологических изменений сосудистой стенки, соединительной ткани и нарушения липидного (холестеринового) обмена. На начальных этапах атерогенеза происходит повреждение внутренней поверхности артерий (эндотелия), в результате чего в эндотелий могут проникать богатые холестерином липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые находятся в крови. В местах повреждения сосредотачивается большое количество микрофагов, чтобы захватить ЛПНП и аккумулировать их внутри себя. На ранней стадии атерогенеза единственным признаком патологии являются жировые полоски – плохо различимые пятна желтого цвета на эндотелии.

Специалисты считают, что в процессе образования жировых бляшек на основе жировых полосок важную роль играют воспалительные реакции, которые индуцируются гибелью клеток, нагруженных холестерином липопротеинов низкой плотности. Отметим, что жировые бляшки имеют более сложное строение и опасны, так как выпячиваются в просвет артерий. Внутрь бляшки могут мигрировать нормальные гладкомышечные клетки артериальной стенки, где они пролиферируют и синтезируют фибриллярный протеин типа коллагена, который повышает тонус (жесткость) сосудистой стенки.

Атеросклеротическая бляшка состоит из насыщенного липидами центрального ядра, покрытого динамичной фиброзной «шапочкой». Фиброзная «шапочка» состоит из провоспалительных клеток и коллагеновых протеинов. Именно размер и стабильность этой «шапочки» имеют наиболее важное патофизиологическое значение, поскольку именно они определяют степень риска образования тромба в поврежденной артерии.

Если артерия тонкая и хрупкая, она может в любой момент разорваться, что сделает нижележащие слои бляшки доступными для циркулирующих клеток крови, тем самым провоцируя агрегацию тромбоцитов в месте повреждения. В этом случае инициируется каскад свертывания крови с образованием тромбов (кровяных сгустков), нарушающих кровоток вплоть до полной его остановки.

При стабильной стенокардии обнаруживаются стабильные бляшки, в отличие от острых коронарных синдромов (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), которые ассоциируются с образованием нестабильных бляшек, с последующим их разрывом и образованием тромбов.

Увеличение атеросклеротической бляшки до опасных размеров, когда она способна полностью перекрыть просвет артерии и вызвать симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы, происходит очень долго (на протяжение многих лет). Сегодня известно, что путем влияния на факторы риска (например, гиперлипидемию) можно остановить рост атеросклеротических бляшек и даже вызвать их обратное развитие.

Атеросклероз является довольно сложным феноменом, исследование которого продолжаются по сей день. В настоящее время изучены наиболее значимые его особенности:

• Для начала процесса атерогенеза необходимо достаточное накопление холестерина в составе липопротеинов низкой плотности
• В составе атеросклеротических бляшек обнаруживается холестерин липопротеинов низкой плотности, который поступает из крови
• Чем выше концентрация холестерина в крови, тем выше риск развития ишемической болезни сердца
• Повреждение вызывает именно холестерин липопротеинов низкой плотности. Чем выше уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, тем выше риск развития ишемической болезни сердца
• Липопротеины высокой плотности выполняют защитную роль в отношении развития ишемической болезни сердца – высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови ассоциируется с уменьшением риска развития ишемической болезни сердца. То есть, чем ниже уровень липопротеинов низкой плотности, тем выше риск развития ишемической болезни сердца
• Нормализация высокого уровня холестерина ЛПНП значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца
• Взаимосвязь между уровнем триглицеридов в крови и развитием ишемической болезни сердца не толь очевидна. Известно, что среди пациентов с высоким уровнем холестерина ЛПНП или низким уровнем холестерина ЛПВП, повышенный уровень триглицеридов увеличивает риск развития ишемической болезни сердца.
• Достоверных данных о том, что снижение повышенного уровня триглицеридов снижает риск развития ишемической болезни сердца, на сегодняшний день нет.

Отметим, что анализ уровня липидов в крови дает возможность только оценить риск развития ишемической болезни сердца. Полученные результаты нельзя использовать для диагностики или точного прогноза развития ишемической болезни сердца. У некоторых пациентов отмечается высокое содержание липопротеинов низкой плотности, при этом они не страдают ишемической болезнью сердца. Также нет безопасного уровня холестерина и триглицеридов, который мог бы гарантировать, что ишемическая болезнь сердца не разовьется. То есть, самое большое, что может сделать врач – предположить степень риска развития (или не развития) ИБС.

Другие последствия высокого уровня липидов в крови

На повышение уровня холестерина или триглицеридов могут указывать несколько признаков или симптомов. Однако первыми проявлениями заболевания являются острая ангинозная боль или сердечный приступ. У таких пациентов часто обнаруживаются ксантомы (патологические липидные образования в виде узлов). Также липиды могут накапливаться в роговице. При тяжелой триглицеридемии пациент жалуется на абдоминальную боль, а в некоторых случаях может возникать острый панкреатит.