Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Экстренная помощь: ШОК

ШокШок – патологическое состояние, сопровождающееся острой органной, тканевой и системной гипоперфузией, в результате чего нарушается клеточный метаболизм и прогрессирует мультиорганная дисфункция.

Основой шока любой этиологии является критическое нарушение регуляции функции кровообращения, что приводит к нарушению перфузии органов, степень поражения которых зависит от исходного уровня метаболизма и степени перераспределения кровоснабжения. Помимо циркуляторной гипоксии может возникать гемическая (кровяная) и тканевая (гистотоксическая) гипоксии (часто гипоксия имеет смешанный характер).

Шок может развиваться по причине как внешних (отравление, травма, анафилактическая реакция), так и внутренних факторов: патология желудочно-кишечного тракта (кровотечения, острая непроходимость кишечника), нейроэндокринные заболевания (острая надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз), хронические патологии в стадии декомпенсации (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмия, осложнения тромбоэмболии и др). Изолированная черепно-мозговая травма без острой кровопотери не вызывает шок.

Аритмия и учащение сердечных сокращений на фоне артериальной гипотензии могут быть предвестниками развития шока.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА

• Гиповолемический:

а) геморрагический: возникает вследствие травм, кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения, носовые и др)
б) негеморрагический: обусловлен обезвоживанием (дегидратацией) при диарее, рвоте, полиурии, секвестрации жидкости в третьем пространстве, ожогах

• Кардиогенный: развивается при снижении сократительной способности сердца (миокардит, травма сердца, кардиомиопатия, острый инфаркт миокарда), аритмиях или пороках сердца
• Обструктивный: обусловлен внешней компрессией миокарда и сосудов средостения (опухоли средостения, слипчивый [адгезивный] перикардит, напряженный пневмоторакс, тампонада перикарда экссудатом или кровью), а также обструкцией легочной артерии (венозная воздушная или тромбоэмболия) или аорты (декомпенсация стеноза, расслаивающая аневризма, тромбоз аорты)
• Дистрибутивный (вазогенный): возникает вследствие снижения тонуса сосудов при анафилактических реакциях или сепсисе, или в результате высокой спинальной травмы
• Смешанный: основными причинами развития шока являются острая надпочечниковая недостаточность или тиреотоксический криз, а также острые метаболические расстройства, интоксикация вследствие отравления лекарственными препаратами

Приведенная классификация основана на самых распространенных гемодинамических нарушениях и не учитывает сложные патогенетические механизмы развития шока разной этиологии.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

К основным диагностическим критериям шока относятся:

• Бледность кожи или цианоз
• Симптомы нарушения периферической перфузии: симптом «белого пятна» > 3 секунд
• Показатель систолического артериального давления < 90 мм рт ст, либо снижение систолического АД более чем на 40 мм рт ст от уровня показателя нормы для соответствующей возрастной категории

Также следует учитывать дополнительные диагностические критерии:

• Нарушения сознания
• Изменение психического статуса (психомоторное возбуждение, оглушение, сопор, кома)
• Олигурия (снижение мочевыделения)

Во время первичного осмотра врач должен оценить следующие показатели:

• Степень нарушения перфузии (степень шока)
• Определить вероятную причину возникновения шока; если это невозможно, нужно определить, к какому классу относится шок
• Оценить степень первичной органной дисфункции

Процесс оценки состояния больного состоит из следующих этапов:

• Алгоритму ABC (A – Airways – проходимость дыхательных путей; B – Breathing – дыхание; C – Circulation – кровообращение)
• Анамнез
• Осмотр «с головы до пяток»
• Измерение ЧСС, АД, ЧД
• Аускультация
• ЭКГ
• Пульсоксиметрия
• Определение типа шока и его вероятной причины
• Осмотр больного на предмет травматических повреждения, признаков наружного кровотечения, нарушения функции сердечно-сосудистой системы (в том числе на наличие симптомов декомпенсации кровообращения по большому или малому кругу: отек легких, набухание шейных вен)

Интерпретация тяжести состояния основана на комплексной оценке состояния сознания, дыхания и кровообращения.

Тяжесть нарушения перфузии

• I степень – Компенсированный шок: наблюдается заторможенность сознания, бледность, холодная кожа (не всегда), симптом «белого пятна», учащенное дыхание, тахикардия (до 100 уд/мин), систолическое артериальное давление 100-90 мм рт ст
• II степень – Субкомпенсированный шок: сильная мышечная слабость, адинамичность, кожа бледная и холодная (может наблюдаться мраморный рисунок), частота сердечных 110-120 уд/мин, систолическое артериальное давление 80-75 мм рт ст, отмечается снижение диуреза
• III степень – Декомпенсированный шок: пациент заторможенный, апатичен, цвет кожи приобретает землянистый оттенок, ЧСС 130-140 уд/мин, систолическое АД ≤ 60 мм рт ст, диастолическое артериальное давление, как правило, не определяется, развивается анурия
• IV степень – Терминальный (необратимый) шок: развивается терминальное состояние

При кардиогенном шоке тахикардия может отсутствовать, возможно развитие брадикардии и аритмии.

Геморрагический шок требует немедленной оценки тяжести кровопотери, основанной на параметрах, представленных в таблице 1.

Многие стандарты выделяют на диагностику и оказание помощи на догоспитальном этапе (включая транспортировку пациента с шоком любой этиологии в стационар) не более 60 минут с момента развития.

Терапия на догоспитальном этапе

Основная цель лечебных мероприятий на догостпитальном этапе – стабилизировать гемодинамику, купировать болевой синдром, восстановить функцию газообмена.

До момента госпитализации больного рекомендуется достигнуть следующих целевых показателей:

• Улучшение цвета кожи
• Стабилизация психического статуса (если больной находится в сознании)
• Купирование боли
• Стабилизация систолического артериального давления ≥ 80 мм рт ст; в случае продолжающегося кровотечения – ≥ 70 мм рт ст
• Сатурация по данным пульсоксиметрии ≥ 90%
• ЧСС ≥ 60 ударов в минуту и ≤ 110 ударов в минуту
• Центральное венозное давление (ЦВД) ≤ 15 см вод ст (≤ 10 мм рт ст)

В случае развития терминального состояния провести сердечно-легочную реанимацию в соответствии с протоколом.

По показаниям:

• Остановка наружного кровотечения: наложение жгута, пальцевое прижатие, давящая повязки
• Транспортная иммобилизация
• Зондирование желудка (в случае наличия признаков кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также при высокой вероятности развития аспирационного синдрома)
• Передняя тампонада носа в случае носового кровотечения
• Дренирование плевральной полости в случае напряженного пневмоторакса

Признаки компенсированного или субкомпенсированного шока:

• Периферический венозный доступ
• Обезболивание
• Оксигенотерапия

Признаки декомпенсированного шока:

• Катетеризация центральной вены (при этом необходимо определить показатель центрального венозного давления)
• Обезболивание
• Оротрахеальная интубация (ларингеальная маска или трубка)
• Ручная или механическая (аппаратная) вентиляция легких

Выбор метода респираторной поддержки осуществляется по данным пульсоксиметрии, приведенным в таблице 2.

Обезболивание и анестезия

Для обезболивания применяют внутривенное введение наркотических анальгетиков в комбинации с бензидиазепинами. Эффект потенцирования обеспечивают ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты. Обезболивание следует проводить в начале внутривенной инфузионной терапии, чтобы предупредить возможные нарушения гемодинамики. Препараты, разведенные в 5-10 раз NaCl 0,9%, вводят медленно. Отметим важность соблюдения одной из схем обезболивания, представленных в таблицах 3, 4 и 5 (схема, представленная в таблице 3, рекомендуется в случае проведения оротрахеальной интубации для проведения ИВЛ; случае необходимости добавляют деполяризирующий миорелаксант, например, сукцинилхолин в дозировке 100-200 мг).

Для удобства расчета дозировки препарата рекомендуем воспользоваться онлайн-калькулятором «Калькулятор Анестезиолога (47 параметров)».

Стабилизация гемодинамики

На догоспитальном этапе к основным средствам стабилизации гемодинамических параметров при шоке разной этиологии относятся: инфузионная терапия, а также средства, влияющие на сократительную способность сердца и тонус сосудов. При разных механизмах развития шока чаще всего встречаются варианты гемодинамических отклонений, представленные в таблице 6.

Инфузионная терапия

Учитывая особенности нарушения гемодинамики при разных типах шока, в зависимости от необходимости проведения мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, состояния объединяют в следующие группы:

• Гиповолемический и дистрибутивный шок: инфузионное средство первой линии – кристаллоидные растворы с натрием (NaCl 0,9%, Рингера лактат). Также показаны сбалансированные инфузионные растворы, в состав которых входит ацетат, лактат, фумарат или сукцинат (Ацесоль, Лактасол, Реамберин, Мафусол и их аналоги). Кроме профилактики дегидратации, эти растворы позволяют корригировать метаболический ацидоз. Скорость инфузии должна обеспечить получение целевых гемодинамических показателей через 5-10 минут после начала введения при гиповолемическом шоке разной этиологии. Если гемодинамический ответ на инфузию отсутствует и сохраняются признаки гиповолемии, рекомендуется использовать коллоидные растворы на основе полиоксидония, модифицированной желатины или гидроксиэтилкрахмала (Стабизол, Гелофузин, Полиоксифумарин, Гемохес или их аналоги). Также применяют средства малообъемной реанимации: NaCl 7,5% в комбинации с препаратом гидроксиэтилкрахмала или Декстраном. Препараты Гемостабил, ГиперХАЕС и их аналоги оказывают быстрое волемическое действие; основной их недостаток – способность «маскировать» признаки дегидрадации и усиливать кровотечение, поэтому их использование ограничено при травмах, особенно черепно-мозговых.
• Кардиогенный и обструктивный шок: инфузионную терапию проводят в тестовом, нагрузочном режиме, что дает возможность определить резерв миокарда – увеличение сердечного выброса в ответ на усиление преднагрузки. Инфузионное средство первой линии – кристаллоидные растворы с натрием (NaCl 0,9%, Рингера лактат). Также можно использовать коллоидные гетерогенные растворы (гидроксиэтилкрахмала), которые имеют преимущество при обструктивном шоке. Объем инфузии не должен превышать 300-500 мл; обязательный контроль центрального венозного давления.

Глюкокортикоидные препараты

Целесообразность назначения глюкокортикоидных средств оправдана при их назначении в составе инфузионной терапии дистрибутивного шока. Нужно отметить, что при сепсисе и острой надпочечниковой недостаточности рекомендуется применять Гидрокартизон (250-500 мг в/в), а при высокой спинальной травме – Метилпреднизолон (500-1000 мг в режиме пульс-терапии). При шоке другой этиологии эффективность применения глюкокортикостероидов не доказана (некоторые исследования демонстрируют повышение показателя смертности при их использовании).

Адреномиметики, вазоактивные и кардиотонические препараты

Адреномиметики при гиповолемическом шоке на догоспитальном этапе можно назначать только в случае отсутствия улучшения гемодинамических показателей на фоне массивной инфузионной терапии. Адреномиметики показаны в разных комбинациях при кардиогенном, обструктивном и дистрибутивном шоках.

Вазоактивные и кардиотонические средства применяют с целью восстановления основных гемодинамических показателей (таблица 7).

Если у больного с гиповолемическим шоком наблюдается резистентность к инфузионной терапии, можно назначить дофамин (не более 10 мкг/кг/мин). При кровотечении (внутреннем или наружном) показатель систолического АД не должен превышать 70 мм рт ст. В случае тяжелого шока, обусловленного кровотечением из верхних отделов ЖКТ, показано болюсное введение Терлипрессина в дозе 1 мг, который позволяет ограничить спланхнический кровоток и повысить АД, таким образом удается снизить объем кровопотери и увеличить системное перфузионное давление.

При дистрибутивном шоке препарат выбора – Норадреналин – имеет большой спектр терапевтического действия. При септическом шоке дозу Норадреналина постепенно повышают (начинают от 0,01 мкг/кг/мин, повышая до 3-4 мкг/кг/мин и более) до момента достижения безопасного показателя систолического АД. При резистентности к норадреналину, его вводят в комбинации с Добутамином (от 2 до 10 мкг/кг/ми). В случае отсутствия эффект допускается комбинация Норадреналина с Терлипрессином (0,005-0,01 мг/мин), который обладает более широким терапевтическим действием, чем Вазопрессин.

При анафилактическом шоке показан Адреналин в дозировке от 1 до 20 мкг/кг/мин (лучше в/в).

Кардиогенный шок, как правило, сопровождается истинным нарушением сократительной способности миокарда, что дает основания к назначению Дофамина в инотропных дозах или Добутамин. Допускается комбинация Дофамина с Норадреналином; если есть признаки перегрузки малого круга кровообращения возможна комбинация Дофамина с Нитропруссидом натрия.

При обструктивном шоке возникают острые нарушения гемодинамики, что является показанием для терапии вазоактивными и кардиотоническими препаратами: Дофамин, Норадреналин и Добутамин в разных комбинациях с ориентацией на изменение гемодинамических показателей.

Если есть подозрения на тромбоэмболию легочной артерии, препаратом выбора является Норадреналин; при расслоении аневризмы аорты – Дофамин (возможна комбинация с Добутамином и Нитропруссидом натрия. В случае прогрессирующей сердечной недостаточности при условии отсутствия признаков острого инфаркта миокарда, возможно применение Милринона.

Дополнительные лекарственные средства

По показаниям назначают антикоагулянты, тромболитики, антиаритмические препараты и другие средства в соответствии с протоколами оказания соответствующей медицинской помощи при конкретной нозологической формы (ТЭЛА, инфаркт миокарда и т.д.).

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Больных с шоком разной этиологии госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии с учетом предполагаемого патологического профиля, минуя стационарное отделение. При наличии травмы, признаков внутреннего кровотечения, а также в случае шока неясной этиологии, показана госпитализация в противошоковую операционную (либо в другую операционную для оказания помощи больных с шоком).

Основные ошибки

• Несвоевременная диагностика и оказание помощи на догоспитальном этапе. Время обследования больного – не более 10 минут; лечение – паллиативное (симптоматическое).
• Отсутствие необходимой медицинской помощи, в том числе отсутствие инфузионной и респираторной терапии
• Многократные попытки катетеризации центральных вен и эндотрахеальной интубации
• Попытка стабилизировать гемодинамику на фоне продолжающегося кровотечения путем массивной инфузионной терапии и применения адреномиметиков
• Преждевременная терапия адреномиметиками
• Попытки стабилизации гемодинамики при обструктивном шоке без устранения напряженного пневмоторокса
• Быстрое внутривенное введение анальгетических и седативных средств без учета функциональных резервных возможностей больного
• Доставка больного в состоянии шока разной этиологии в стационар без предварительного уведомления персонала лечебного учреждения