Специалистам / Практика / Практика (статья)

Гипертония в пожилом возрасте

Артериальная гипертензияРаспространенность артериальной гипертензии (АГ) (гипертония) в странах Западной Европы постоянно возрастает в популяции лиц пожилого возраста и остается ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Был проведен анализ некоторых значительных клинических исследований с целью предоставить релевантные сведения по данной популяции лиц с артериальной гипертензией.

В нескольких исследованиях (SYST-EUR, HYVET, CONVINCE, VALUE и др.) продемонстрированы преимущества лечения (нитрендипин, гидрохлоротиазид, периндоприл, индапамид, верапамил или валсартан) пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией не только относительно оптимизации значений уровня артериального давления (АД), но также других важных факторов риска.

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в странах Западной Европы, поэтому очень актуальной является медикаментозная терапия у пациентов с АГ пожилого возраста; кроме того, полученные результаты свидетельствуют, что комбинированная терапия (нитрендипином и эналаприлом) может обладать большими преимуществами по сравнению с наблюдаемой пользой назначения нитрендипина в виде монотерапии.

Артериальная гипертензия остается первой причиной сердечно-сосудистого риска и смертности во всем мире, а у лиц в возрасте 65 лет и старше за последние 40 лет ее распространенность удвоилась. Также увеличивается популяция людей в возрасте старше 80 лет; распространенность АГ в этой группе превышает 60% и продолжает расти. Хорошо известно, что артериальная гипертензия per se является ассоциированной с другими факторами риска, такими как избыточная масса тела, ожирение (46,8%), воздействие табачного дыма или гиперхолестеролемия (45,4%). Установлено, что в будущем 75% медицинской практики будет ориентировано на гериатрическую группу населения. Сегодня каждый хочет достичь пожилого возраста без недугов или клинических нарушений, которые могли бы серьезно влиять на качество жизни. Артериальная гипертензия — одна из основных медицинских проблем, влияющих на людей пожилого возраста. Фармакологическое лечение является основной целью исследований этого распространенного медицинского вопроса. В течение последних лет и до того как были опубликованы окончательные результаты исследования Syst-Eur, общее медицинское мнение заключалось в том, что не следует снижать уровень АД во избежание возможных ишемических событий и недостаточной оксигенации органов-мишеней (головной мозг, миокард, почки и органы зрения). Это твердое убеждение медицинской общественности способствовало возникновению вопроса, следует или нет пациентам пожилого возраста проводить фармакологическое лечение, сопоставимое с таковым более молодых пациентов. Данный специфический вопрос возник в начале 1990-х годов в отношении пациентов в возрасте 60-79 лет с АГ. До тех пор многие клиницисты полагали, что нормализация уровня АД у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией            является вредной в связи с гипотетической опасностью ишемических событий в органах-мишенях и, в дальнейшем, с вероятностью развития спровоцированных серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Тем не менее результаты исследования the Systolic Hypertension in Europe trial (Syst-Eur), в котором активно принимала участие наша группа, четко доказали преимущества антигипертензивной терапии в сравнении с плацебо, в отличие от нигилистического подхода «пустить» болезнь на самотек. Статистически значимые результаты исследования Syst-Eur основаны на научно-исследовательской работе и 10-летнем последующем наблюдении за 4227 пациентами из 23 европейских стран. Протокол этого исследования был детально описан ранее. Его результаты продемонстрировали: 1) снижение кардиальной смертности в группе пациентов, получавших антигипертензивные препараты (нитрендипин, эналаприл и гидрохлоротиазид); 2) меньшую частоту случаев инсульта, стабильной стенокардии напряжения и инфаркта миокарда в группе, получавшей активное лечение; 3) снижение частоты случаев деменции в этой группе. Потенциальное уменьшение до 50% эпизодов деменции после лечения антигипертензивными средствами было основано на применении нитрендипина (дигидропиридинового антагониста кальция) в качестве первого препарата со значительной ролью в увеличении продолжительности жизни людей пожилого возраста во всем мире; эти сведения также показали, что не стоит пренебрегать нефармакологическими вмешательствами при данном заболевании. Результаты исследования Syst-Eur дают возможность предположить, что комбинированная терапия с применением нитрендипина и эналаприла может представлять интерес для улучшения прогноза пациентов с артериальной гипертензией. В заключение отметим, что преимущества антигипертензивной терапии у пациентов с АГ в возрасте 60 лет и старше сопровождались снижением частоты случаев инсульта и сердечно-сосудистых событий, что было подтверждено другими исследованиями и метаанализом, проведенными в последние годы.

Также установленным является тот факт, что во всем мире увеличивается средняя продолжительность жизни, что сопряжено с повышенным риском развития деменции; это становится большой проблемой систем здравоохранения. В исследовании Syst-Eur показано, что у пациентов, рандомизированных в группу активного лечения, отмечали вплоть до 50% более низкую частоту случаев деменции (от 7,7 до 3,8 случаев на каждые 1000 пациенто/лет) (21 случай в сравнении с 11) по сравнению с показателем группы плацебо.

Основываясь на группе плацебо, можно предположить, что пятилетнее лечение 1000 пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией может предотвратить 19 случаев деменции. Поэтому заключительные результаты исследования Syst-Eur показали, что врачи (терапевты, кардиологи, врачи первичного звена оказания медицинской помощи, эндокринологи и др.) должны решительно лечить АГ у пациентов пожилого возраста и стараться достигать уровня АД, сопоставимого с таковым, рекомендованным для более молодой популяции (Представленные в статье данные о целевых значениях аровня артериального давления отличаются от таковых последних рекомендаций Европейского кардиологического общества 2013 г. Так, для пациентов пожилого возраста моложе 80 лет с уровнем систолического артериального давления ≥160 мм рт ст рекомендовано снижение до 140-150 мм рт ст, при этом только у некоторых может быть рассмотрен целевой уровень систолического АД менее 140 мм рт ст исходя из общего состояния. У пациентов в возрасте более 80 лет с уровнем систолического АД ≥160 мм рт ст рекомендовано при возможности и с учетом физикального и ментального статуса снижение до 140-150 мм рт ст. Для уровня диастолического АД целевым показателем является значение менее 90 мм рт ст практически для всех категорий больных. Следует особенно отметить, что в лечении больных с АГ и СД руководство 2013 г предлагает целевое значение систолического АД, рекомендованное для общей популяции (то есть менее 140 мм рт ст), однако меньшее значение целевого уровня диастолического АД (менее 85 мм рт ст)) (<130/80 мм рт. ст.), и в случае, если у пациента диагностирован сахарный диабет (СД), то эти значения должны быть даже ниже (<125/75 мм рт. ст.).

В то же время в нескольких наблюдениях высказано предположение, что антагонисты кальция могут проявлять специфический нейропротекторный эффект. Хорошо известно, что при сосудистой, смешанной или дегенеративной деменции показатели Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini mental State examination) снижены в меньшей степени у пациентов, которые получали нимодипин, по сравнению с таковыми у получавших плацебо. Старение головного мозга сопровождается изменениями регуляции внутриклеточного кальция, что ведет к ряду клеточных нарушений и, в конечном итоге, к смерти клетки. Нарушения гомеостаза кальция связаны с процессом старения мозга и болезнью Альцгеймера. Антигипертензивное лечение и снижение уровня АД понижает и риск развития деменции у пациентов пожилого возраста, что является важным для систем здравоохранения; антагонисты кальция (нитрендипин и нимодипин) могут обладать специфическим нейропротекторным эффектом. Важные открытия были сделаны относительно патофизиологического, патогенетического и терапевтического механизмов АГ. Тем не менее до настоящего времени выполнено небольшое количество исследований, включавших в программы лечения артериальной гипертензии пациентов в возрасте 80 лет или старше. Эти значимые результаты привели исследователей к изучению вопроса, могут ли преимущества исследования Syst-Eur быть экстраполированы на пациентов в возрасте 80 лет или старше. Тем не менее эмипирическое лечение не является адекватным для данной важной патологии. Этот вопрос был primum movens исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), спланированного для предоставления четкого, определенного и научно обоснованного ответа относительно лечения АГ у лиц старше 80 лет.

Адекватный контроль состояния этих пациентов крайне важен для врачей общей практики, терапевтов, гериатров, хроническими состояниями, такими как сахарный диабет, гиперхолестеролемия и ожирение являются основными патогенетическими факторами развития сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих на сегодняшний день первое место среди причин заболеваемости и смертности в странах Западной Европы. Риски и преимущества лечения пациентов с артериальной гипертензией были изучены в исследовании HYVET, в котором наша группа принимала активное участие. Это пилотное исследование проводили при участии 1283 пациентов, оно поддержано Британским фондом по борьбе с сердечными заболеваниями. Были запланированы три режима терапии: 1) без лечения; 2) терапия, основанная на низкой дозе диуретика (гидрохлоротиазид 12,5-25 мг в сутки); 3) применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (лизиноприл 5 мг или эналаприл 10 мг). Согласно протоколу был запланирован тщательный контроль клинических критериев при включении пациентов в исследование и в ходе последующего наблюдения, качества результатов и выполняемых процедур. Изученные случаи (1283 пациентов) включали в нескольких странах Европы (Болгария, Испания, Румыния, Соединенное Королевство, Польша, Финляндия, Литва, Ирландия, Греция и Сербия). В этом исследовании продемонстрировано, что лечение 1000 пациентов в год дает возможность предотвратить 19 случаев инсульта (9 из них — не фатальные). Хорошие результаты этого исследования привели к продолжению научной работы («Main HYVET Trial») как интернационального рандомизированного двойного слепого исследования.

Около 5000 пациентов были включены в исследование. Таким образом, в исследовании HYVET были продемонстрированы преимущества снижения уровня АД у пациентов в возрасте 80 лет и старше и предоставлены очевидные доказательства необходимости лечения АГ в этой увеличивающейся популяции, что приобрело большое значение в клинической практике и терапевтических руководствах. В течение многих лет врачи придерживались ошибочного мнения, что артериальная гипертензия является результатом старения и лечение не является необходимым, к тому же общепринятых критериев относительно терапии в этих случаях не существовало; некоторые предлагали болезнь не лечить, другие высказывали предположение о низкодозовой терапии диуретиками, а прочие рекомендовали применять другие фармакологические группы (иАПФ, блокаторы кальциевых каналов или антагонисты рецепторов ангиотензина II). Точно установлено, что АГ часто ассоциирована с рядом сердечно-сосудистых факторов риска, таких как ожирение, гиперхолестеролемия, СД, воздействие табачного дыма. Этот факт стал причиной проведения клинических исследований с участием популяций пациентов с артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми событиями, например, исследование CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints) — двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с международным участием, в котором сравнивали 2 исходных лечебных подхода.

Изначально врачи могли выбирать лечение гидрохлоротиазидом или атенололом и при необходимости добавлять верапамил с замедленным высвобождением. Протоколом исследования разрешалось повышать дозу или количество препаратов до достижения уровня артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. Всего в это исследование были включены 16 602 пациента, отобранных в 15 странах (661 исследовательский центр). Средний возраст пациентов составил 65,6±7,4 года. Основными факторами риска участников были избыточная масса тела (индекс массы тела >28,5/м2, 50,4%); дислипидемия (31,3%); воздействие табачного дыма (22,6%); СД (19,8%), с меньшей частотой случаев других факторов риска, таких как установленное поражение сосудов, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, предшествующий инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака. Результаты продемонстрировали сходную эффективность применения антагонистов кальция при сравнении с диуретиками и β-адреноблокаторами относительно снижения заболеваемости сердечно-сосудистой патологией.

С тех пор как были изобретены медикаментозные средства резерпин и фенобарбитал (более пятидесяти лет назад), свершилось много открытий в сфере терапевтического лечения. Тем не менее, несмотря на выдающиеся достижения последних лет, артериальная гипертензия остается основным фактором осложнений (в основном инсульта и ишемической болезни сердца) и кардиальной смерти не только в популяции стран Западной Европы. На данный момент количество пациентов с контролируемой АГ составляет менее 25% во всем мире, что может быть обусловлено следующими причинами: 1) проблемами доступа к сервисам системы здравоохранения; 2) отсутствием симптомов при артериальной гипертензии; 3) побочными эффектами антигипертензивных средств; 4) наличием других факторов риска (ожирение, воздействие табачного дыма, СД, гиперхолестеролемия); 5) наличием сопутствующей некардиальной патологии (легочная патология, расстройства пищеварения, костно-суставные заболевания); 6) сложностями при подборе дозы.

Несмотря на достижения относительно терапии, неконтролируемая артериальная гипертензия является возрастающей проблемой в развитых странах и популяциях с легким доступом к сервисам системы здравоохранения. К сожалению, не все пациенты с АГ получают лечение, когда уровень диастолического АД достигает 90-95 мм рт. ст., особенно если учесть, что необходимость терапии рассматривают только тогда, когда уровень систолического АД находится в пределах 140-160мм рт. ст. Поэтому цель достижения уровня <130мм рт. ст. остается далекой. Это очень важная проблема, поскольку вторичные по отношению к сосудистому поражению повреждения головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией ведут к нарушению интеллектуального статуса и ухудшают качество жизни таких пациентов.

В исследование ACTION были включены 7665 пациентов (средний возраст составил 63,5 года), рандомизированные для получения нифедипина с гастроинтестинальной терапевтической системой (ГИТС) и 3840 пациентов, получавших плацебо. Согласно результатам этого исследования, после добавления нифедипина ГИТС к основному лечению стабильной стенокардии напряжения не наблюдали эффектов относительно показателей выживания без больших сердечно-сосудистых событий, но такое лечение уменьшало потребность в проведении ангиографии и коронарных вмешательств. В таблице представлены некоторые сведения (количество пациентов, возраст, применявшиеся препараты) о клинических исследованиях с участием пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия является очень важной патологией у пациентов пожилого возраста и ассоциирована с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Само по себе снижение уровня АД понижает риск сердечной смерти, а также неврологических, метаболических осложнений и осложнений со стороны мышечно-скелетной системы у пациентов пожилого возраста. Поэтому целью антигипертензивного лечения должно быть снижение сердечно-сосудистых рисков и поддержание адекватного качества жизни и хорошей функциональной работоспособности у таких пациентов.