Специалистам / Практика / Практика (статья)

Острый коронарный синдром в практике врача

Острый коронарный синдромПонятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет большой сегмент патологических ситуаций в неотложной кардиологии с единым патогенезом.

Морфологической основой ОКС являются атеросклеротические бляшки с последующим формированием пристеночного или окклюзирующего тромба, приводящего к манифестации заболевания в виде нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой.

Диагноз острый коронарный синдром является предварительным и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Лечение больных с ОКС начинают немедленно, до уверенной постановки нозологического диагноза. После идентификации одного из перечисленных выше клинических состояний производится коррекция терапии.

Ведущим патогенетическим механизмом острого коронарного синдрома является образование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. На ранних стадиях бляшки имеют малые размеры, весьма эластичны и нередко не выявляются при ангиографии. Пусковым механизмом повреждения нестабильных атеросклеротических бляшек могут служить повышение или резкое изменение артериального давления; повышение частоты и силы сердечных сокращений; спазм, компрессия и растяжение сосудов. Со временем наблюдается явление, называемое «усталость бляшки», которое рано или поздно заканчивается нарушением ее целостности. В результате контакта субэпителиальных структур бляшки с кровью приводит к образованию тромбов с частичной или полной окклюзией сосуда.

Немаловажную роль в прогрессировании атеросклероза и развитии его осложнений играет воспалительный ответ в области атеросклеротической бляшки, о чем свидетельствует повышение в крови больных ИБС концентрации белков острой фазы (прежде всего, С-реактивного белка).

Клинические проявления при этом зависят от локализации процесса (сосуды головного мозга, коронарные артерии сердца или периферические артерии конечностей), от диаметра окклюзированного сосуда, степени и продолжительности окклюзии, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

С помощью интракоронарного ультразвукового исследования установлено, что у больных ОКС наряду с наличием поврежденной бляшки, приведшей к последующему тромбозу, существуют и другие бляшки с разной степенью «усталости» и разной локализации. Поэтому тактика лечения больных с острым коронарным синдром должна быть направлена не только на устранение последствий острого коронарного события, но и на недопущение рецидивов.

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Лечение острого коронарного синдрома включает:

- общие мероприятия (срочная госпитализация в ОРИТ, мониторирование ЭКГ, контроль диуреза и водного баланса, постельный режим с последующим расширением его через 1-3 суток). В первые 1-2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, в дальнейшем легкоперевариваемой, низкокалорийной с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин;

- антиишемическую терапию;

- восстановление коронарного кровотока;

- вторичную профилактику.

Большая часть неблагоприятных событий приходится на первые месяцы после развития острого коронарного синдрома. В лечении больных, перенесших ОКС, помимо средств непосредственного воздействия на коронарное кровообращение, необходимо проведение мероприятий, направленных на ослабление действия модифицируемых факторов риска прогрессирования ИБС. Больные должны прекратить курение. В случаях, когда применение β-адреноблокаторов или антагонистов кальция и ингибиторов АПФ в средне-терапевтических дозах не позволяет скорректировать повышенное АД, следует увеличить дозы применяемых препаратов или назначить дополнительно антигипертензивные лекарственные средства. Больные должны соблюдать гиполипидемическую диету и проявлять разумную двигательную активность, контролируемую врачом.

Прощай, «плохой» холестерин

Лечение и профилактика рецидивов острого коронарного синдрома включает мероприятия, направленные на снижение уровня холестерина. Нам известно, что холестерин выполняет в организме человека важнейшие функции. Он участвует в синтезе желчных кислот и витамина Д, половых гормонов и кортикостероидов. Каждая клетка в организме всех млекопитающих содержит холестерин и нуждается в нем для поддержания пространственной конфигурации. Холестерин в комплексе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточных мембран.

Но известно и другое: в плазме крови человека холестерин находится в виде комплексов с липопротеидами, которые делятся на липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Причиной развития атеросклероза являются, в основном, модифицированные ЛПНП и ЛПОНП, а также атерогенная независимая фракция ЛП(α). Именно эту группу веществ в обиходе принято называть «плохими холестеринами».

При контролируемом уровне холестерина содержание ХС ЛПНП и ЛПОНП снижается, а, значит, уменьшается риск развития атеросклероза.

Уровень ХС ЛПНП наиболее эффективно снижается статинами. В последние годы завершено несколько специальных контролируемых исследований, подтвердивших необходимость назначения статинов в лечении острого коронарного синдрома.

Чем раньше, тем лучше

Если раньше существовало мнение, что статины нужно назначать в стадии ремиссии, то согласно современным исследованиям, врачи утвердились во мнении, что статины необходимо назначать в самом начале лечения больного с острым коронарным синдромом, одновременно с аспирином, антикоагулянтами и β-адреноблокаторами. Прогрессирование дисфункции эндотелия считают одним из первых этапов формирования уязвимой атеросклеротической бляшки — основного субстрата ОКС.

Статины, согласно современным представлениям, показаны больным, перенесшим ОКС, даже при отсутствии повышения содержания в крови холестерина атерогенных липопротеидов низкой плотности. Все более веские подтверждения получает идея применения статинов с первых суток заболевания.

Многочисленные рандомизированные клинические исследования (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, HPS, MAAS) показали, что регулярный прием статинов уменьшает число повторных осложнений ИБС и смертельных исходов на 25-40%. При этом число ишемических инсультов уменьшилось на 25-30%. Эти ошеломляющие результаты ассоциировались со снижением общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 25-30 % и 30-35 % соответственно.

С позиций доказанной эффективности и безопасности, самым изученным среди статинов является аторвастатин, которому посвящено более десятка крупных исследований (MRFIT, CARDS, PROVI-IT, ESTABLISH, GREASE, MIRACL и др.). Именно на примере молекулы аторвастатина доказано увеличение продолжительности и качества жизни, снижение риска смертности на 30%, а также уменьшение ишемических повреждений миокарда на 40-60%.

Положительные результаты применения статинов объясняются, прежде всего, стабилизацией атеросклеротической бляшки. Кроме того, статины проявляют противовоспалительный, антитромботический, антитромбоцитарный эффект и оказывают нормализующее воздействие на функциональное состояние эндотелия.

Но, как и другие препараты, статины обладают рядом побочных воздействий. Для того, чтобы контролировать риск осложнений при назначении высоких доз статинов, необходим постоянный мониторинг состояния пациентов, особенно функционального состояния печени.

Предполагается, что в случае применения статинов могут действовать следующие механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки:

- уменьшение объема липидного ядра (или стабилизация его размера);
- укрепление оболочки (покрышки) бляшки;
- противовоспалительный эффект — влияние на воспалительные элементы в бляшке;
- влияние на гладкомышечные клетки;
- влияние на синтез коллагена;
- влияние на локальную функцию эндотелия;
- уменьшение вероятности спастических реакций — триггеров разрыва.

В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) было обследовано 3086 больных старше 18 лет в первые 24-96 часов после возникновения острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), которые были рандомизированы к приему плацебо или аторвастатина в дозе 80 мг/сутки в течение 16 недель. Первичными конечными точками были смерть, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с реанимацией, документированная повторная симптоматическая ишемия с необходимостью повторной госпитализации. Средний уровень ХС ЛПНП в группе аторвастатина снизился на 40% до 72 мг/дл, что существенно ниже целевого значения ХС ЛПНП, рекомендуемого больным ИБС (менее 115 или 100 мг/дл, 3,0 или 2,6 ммоль/л).

В исследованиях ASCOT-LLA и CARDS продемонстрировано эффективное применение аторвастатина у больных АГ и СД в начальных дозах (10 мг/сут) с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Так, в исследовании ASCOT с участием 10 тыс. больных в группе аторвастатина (5168 пациентов) с умеренными АГ и гиперлипидемией снижался относительный риск сердечно- сосудистых событий и исследование было прекращено досрочно в связи с достоверным положительным эффектом от лечения статином.

В исследовании CARDS, проведенном у лиц с СД, имеющих один из перечисленных признаков высокого риска - АГ, ретинопатию, курение, микро- или макроальбуминурию, - у всех больных был повышен уровень ЛПНП. Исследование было прекращено досрочно из-за очевидных преимуществ лечения аторвастатином перед плацебо. Анализ результатов исследования показал, что ста- тин уменьшил риск смерти от всех причин на 27%, риск любого сердечно-сосудистого события - на 32%. За 4 года лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут произошло высокодостоверное уменьшение первичной конечной точки на 37%.

Общее количество первичных конечных точек в группе аторвастатина оказалось достоверно меньше, чем в группе плацебо (14,8 и 17,4 % соответственно, р=0,048) за счет достоверного снижения риска документированной симптоматической ишемии с необходимостью повторной госпитализации: 6,2% в группе аторвастатина и 8,4% в группе плацебо, р = 0,02. Интересно, что между двумя изучавшимися группами была найдена достоверная разница в частоте случаев мозгового инсульта (12 случаев против 14, р = 0,045).

Эти данные, прежде всего, свидетельствуют о безопасности начала терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, приводящей к выраженному снижению уровней липидов, в период манифестации острого коронарного синдрома, и о способности статинов (в частности аторвастатина) благоприятно влиять на прогноз непосредственно после обострения ИБС.

Многосторонний эффект

Статины, согласно современным представлениям, показаны больным, перенесшим острый коронарный синдром, даже при отсутствии повышения содержания в крови холестерина атерогенных ЛПНП. Недавние исследования показали, что противовоспалительный эффект статинов (снижение С-реактивного белка) проявляется уже в течение первых недель (между 7-м и 14-м днем), и этот эффект не связан со снижением уровня ХС ЛПНП. Этим обстоятельством объясняется относительно быстрое наступление клинического эффекта при применении статинов, особенно при ОКС: смертность, по результатам изучения Шведского регистра, при назначении статинов достоверно снижалась на 30, 60, 90-й дни и через 1 год. Через 1 год по всей группе риск смерти снизился на 57%.

Исследования показали, что статины обладают многосторонними эффектами:

- восстанавливают нарушенную барьерную функцию эндотелия, подавляют оксидативный стресс, ведущий к модификации липопротеидов низкой плотности; последние, в свою очередь, активируют макрофаги, способствуя усилению захвата и внедрению ЛПНП в подинтимальное пространство, продукции воспалительных протромботических субстанций и металлопротеаз; усиливают обратный захват эфиров холестерина из атеросклеротической бляшки для транспортировки их в печень, способствуя меньшей подверженности атером разрывам;

- подавляют асептическое воспаление артерий;

- подавляют выработку металлопротеаз, вызывающих деградацию фиброзной оболочки бляшки и, тем самым, предотвращают разрыв покрышки бляшки;

- усиливают вазодилатирующие свойства венечных артерий, приводя к усилению коронарного кровотока, увеличению коронарного резерва, снижению периферического сопротивления венечных артерий и усилению перфузии миокарда.

Благодаря многостороннему эффекту воздействия статинов, все более убедительно звучит рекомендация применения статинов с первых суток заболевания. В случае острого коронарного синдрома начинать лечение статинами необходимо с высоких доз - 40 - 80 мг в сутки.

В заключение хочется процитировать высказывание яркой и необыкновенной женщины-ученого и потомственного врача-кардиолога проф.., член-корреспондента АМН Украины Екатерины Амосовой: «Статины — единственные на сегодняшний день гиполипидемические препараты, у которых доказана способность увеличивать показатель выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после инфаркта миокарда».