Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Статины. Эликсир жизни

СтатиныСогласно результатам многочисленных клинических исследований, статины эффективно предотвращают сердечно-сосудистые события и снижают уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В «Американском журнале кардиологии» главный редактор этого издания W. Roberts опубликовал статью под названием «The underused miracle drugs: the statin drugg are to atherosclerosis what penicillin was to infection disease», что можно перевести как «недостаточно  используемые чудесные препараты: роль статинов в лечении атеросклероза не уступает по значимости появлению пенициллина в лечении инфекционных заболеваний». Такое сравнение статинов с пенициллином (и в широком смысле с антибиотиками вообще) отражает революционный переворот в кардиологии, произошедший в конце ХХ века благодаря появлению статинов.

Выдающиеся умы всего мира десятилетиями бились над проблемой предупреждения атеросклероза. Эта проблема оказалась настолько сложной, что ее начали относить к категории неразрешимых. И только благодаря статинам у человечества появился шанс избежать страшных последствий, связанных с развитием атеросклероза, и продлить жизнь.

Сегодня каждый врач-кардиолог знает, что есть только один способ патогенетического лечения атеросклероза – качественная и количественная коррекция липопротеидов крови. В результате клинических исследований выявлено, что статины не только достоверно уменьшают количество атерогенных липопротеидов, но и оказывают существенное влияние на поддержание нормальной функции эндотелия при наличии функциональных расстройств и начавшегося атеросклероза и, более того, наилучшим средством для восстановления функционального расстройства эндотелия.

В результате первого крупномасштабного исследования (Скандинавское исследование 4S; 1994 год) было доказано, что под влиянием терапии симвастатином показатели общей смертности снижаются на 30%, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – на 42%, а также была продемонстрирована эффективность статинов в предотвращении сердечно-сосудистых событий при состояниях-эквивалентах ишемической болезни сердца, в том числе у больных сахарным диабетом и окклюзионными заболеваниями сосудов.

Анализ результатов крупных клинических исследований (4S, HPS и др.) показал, что уменьшение количества сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось в более ранние сроки, чем это можно было бы предположить, рассчитывая только на гиполипидемический эффект статина, а также были достигнуты положительные клинические результаты у больных с высоким риском развития сосудистых осложнений атеросклероза независимо от исходного уровня ХС и ХС ЛПНП, в том числе и у лиц с нормальными показателями липидограммы. Эти данные позволили предположить наличие у статинов нелипидных (плейотропных) механизмов действия. Они заключаются в нормализации функции эндотелия, торможении пролиферации гладкомышечных клеток, влиянии на апаптоз, противовоспалительной, антитромботической и антиоксидантной активности препаратов, стабилизации атероматозных бляшек.

Упорство и труд…

Но даже самый чудесный препарат не способен помочь больному, если принимать его нерегулярно и не соблюдать рекомендованные дозы.

Формальное отношение к лечению гиперлипидемии – самая распространенная и самая опасная причина безуспешного лечения атеросклероза, поскольку она наносит двойной вред: вводит в заблуждение и врача, и больного. Поскольку достижение целевых показателей требует длительного приема препарата, то и от пациента, и от врача требуется упорство и высокая дисциплина. Врач должен не просто формально назначать лечение статином, а регулярно контролировать его эффективность и быть уверенным, что холестерин больного на фоне лечения удерживается на требуемом уровне.

Пациент же, в свою очередь, убедившись, что прием препарата снизил его холестерин до нормального уровня, должен продолжать регулярно принимать препарат в рекомендованных дозах.

На практике же наблюдается совершенно иная картина: врач формально подходит к лечению, назначает статин и совершенно не интересуется, принимает ли его пациент, насколько регулярно и соблюдает ли дозировку. А пациент, увидев в результатах анализов целевое значение холестерина, прекращает прием препарата, наивно полагая, что уже здоров. В результате страдает репутация врача, который не смог уберечь больного от инфаркта миокарда или инсульта, дискредитируется статин как «слабый препарат, не способный помочь больному», а больше всего, конечно, страдает сам пациент.

Несмотря на обширную оказательную базу исследований, подтвердивших эффекты статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, эта группа лекарственных средств недостаточно широко используется в клинической практике не только в нашей стране.

Результаты исследований EUROASPIRE II (2001), проводившегося в 15 странах Европы, свидетельствуют, что так же, как и в ранее проведенном исследовании EUROASPIRE I (1996), почти у 50% пациентов, получающих гиполипидемическую терапию, не достигались целевые уровни общего холестерина, хотя по данным этого же исследования отмечено увеличение частоты назначения статинов с 10,5 до 55,3%. Согласно исследованиям EUROASPIRE III, гиполипидемические средства при выписке из стационара в Финляндии назначали в 95% случаев, в Польше – в 94%. На момент исследования уровни общего холестерина <4,5 мМоль/л и ХС ЛПНП <2,5 мМоль/л, среднеевропейские показатели по 22 странам составили 55 и 52% соответственно. Анализ результатов регистра REACH с участием более чем 60000 пациентов в 43 странах (2005) выявил, что целевые уровни холестерина достигаются только у 53% пациентов.

В нашей стране ситуация с назначением статинов обстоит еще хуже.

Если оценивать объемы аптечных продаж статинов, то при пересчете на рекомендованную суточную дозу получается, что статины регулярно принимает около 50000 наших граждан. Какова же реальная потребность в статинах в Украине? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, достаточно посмотреть на статистические данные по распространенности заболеваний системы кровообращения в Украине.

Правила постоянного и контролируемого приема статина кажутся  простыми и очевидными, однако именно их несоблюдение сводит на нет все усилия и саму возможность эффективного контроля атеросклероза и его осложнений. Главный «виновник» существующего диссонанса между назначением препаратов и достижением требуемого результата – все то же формальное отношение больных и врачей к лечению гиперлипидемии. Следует учитывать, что целью терапии атеросклероза является достижение целевых уровней липидемии. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007) для больных ишемической болезнью сердца и пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний целевыми признаны такие показатели:

- общий холестерин <4,5 мМоль/л;
- ЛПНП <2,5 мМоль/л;
- липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) >1,0 мМоль/л у мужчин и >1,2 мМоль у женщин;
- триглицериды.

Что выбрать?

Очень часто врачи испытывают трудности при выборе препарата из группы статинов.

С точки зрения медицины, основанной на доказательствах, однозначный ответ на вопрос, какой препарат из группы статинов предпочтителен, дать не так просто. Прямых сопоставлений статинов немного. Однако ряд исследований позволяет выделить несколько препаратов, которые наиболее целесообразно применять в врачебной практике. Как известно, при выборе препарата врач должен взвешивать такие показатели, как эффективность, безопасность и стоимость терапии.

В фармакоэкономическом исследовании SMaC (Surrogate Marker Cost-efficacy study, 1999) применение аторвастатина и симвастатина в дозе 10-20 мг в сутки позволило почти у 50% больных с ишемической болезнью сердца и исходным уровнем ХС ЛПНП от 4,2 до 7,8 мМоль/л достичь целевого уровня при применении препаратов на протяжении 1 года. При этом эффект аторвастатина наступал быстрее, и через 16 недель лечения он был достигнут у 46% больных по сравнению с 27% на фоне лечения симвастатином. К концу года эта разница нивелировалась, составив 50% при лечении аторвастатином и 48% на фоне лечения симвастатином. Это исследование показало выраженную гипохолестеринемическую эффективность обоих статинов и примерно одинаковый результат через год лечения тем и другим препаратом.

На сегодня одним из самых крупных сравнительных исследований статинов является IDEAL (Incremental Decrease in Clinical Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering, 2005). Оно было посвящено сопоставлению симфостатина и аторвастатина. Всего 8888 больных, перенесших инфаркт миокарда и отобранных для лечения статинами, были разделены на две группы – первая получала симвастатин (20 мг/сут, с увеличением дозировки до 40 мг, если уровень холестерина оставался выше 190 мг/дл), вторая – аторвастатин (80 мг/сут, при снижении уровня ЛПНП меньше 40 г/дл доза снижалась до 40 мг/сут).

В результате почти пятилетнего периода наблюдения достоверной разницы в частоте первичной и конечной точки (коронарная смерть + госпитализация по поводу инфаркта миокарда + успешная реанимация после остановки сердца) достичь так и не удалось.

Достоверно реже в группе аторвастатина развивался инфаркт миокарда (6,0% при применении аторвастатина и 7,2% - симвастатина). Смертность от ишемической болезни сердца в обеих группах была идентичной. Иными словами, применение высоких дозировок аторвастатина может иметь преимущества по сравнению с использованием стандартных доз симвастатина, хотя в группе аторвастатина чаще наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов.

Какой препарат выбрать – это прерогатива врача, его личных предпочтений, основанных на собственном опыте. В нашей стране, особенно в условиях настоящего времени, немаловажную роль играет стоимость препарата, а именно соотношение цена-качество. В данной ситуации стоит обратить внимание на генерические препараты ведущих производителей.