Специалистам / Практика / Практика (статья)

Артериальная гипертензия вызванная приемом препаратов и токсинами

ToxicРаспространенными, часто связанными с лечением причинами вторичной артериальной гипертензии являются экзогенные вещества. Фармацевтические препараты, нутрицевтики и растительные сборы, а также токсины окружающей среды могут выступать причиной или приводить к развитию хронической устойчивой артериальной гипертензии.

Некоторые из них обусловливают констрикцию гладких мышц артерий посредством увеличения количества цитозольного кальция (витамин D, алкалоид спорыньи), в то время как другие противодействуют влиянию производных эндотелия или циркулирующих вазодилататоров (аналоги L-аргинина). Многие химические вещества стимулируют симпатический отдел вегетативной нервной системы на постсинаптическом (фенилэпинефрин, фенилпропаноламин), пресинаптическом (леводопа, йохимбин), ганглионарном (никотин), центральном (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, бромокриптин) или нескольких (кокаин, трициклические антидепрессанты) уровнях. Другие препараты (противорвотные фенотиазины) обладают антихолинергическими свойствами, ослабляющими парасимпатическое вазодилатирующее влияние на сосудистое русло. Длительный прием симпатомиметиков (фенфлурамин, фенциклидин) оказывает столь выраженное влияние на системные и легочные артериолы, что даже после их отмены может развиться устойчивая артериальная гипертензия. Иногда экзогенные гормоны (например, гормон роста и тиреоидные гормоны) могут приводить к повышению артериального давления посредством влияния на метаболизм, что обусловливает повышение ЧСС и сократимости миокарда с сохранением эффектов путем ремоделирования сосудов. Как лекарственные препараты (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, фенилбутазон), так и пищевые добавки (солодка) могут стимулировать задержку жидкости и соли посредством агонизма к рецепторам альдостерона или путем почечных эффектов стимуляции данных агонистов. При изменении давления гломерулярной фильтрации с помощью влияния на эфферентный или афферентный альвеолярный тонус те лекарственные препараты, которые ингибируют действие ангиотензина II или продукцию простагландина, могут приводить к задержке жидкости и повышать артериальное давление, что часто сопровождается выраженным снижением функции почек. Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин ) могут быть причиной артериальной гипертензи посредством нескольких механизмов, включая вазоконстрикцию и перегрузку объемом, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Иногда избыток натрия, связанный с проведением антацидной терапии в виде бикарбонатов, может обусловливать развитие АГ у чувствительных к соли пациентов.

Вещества с другими механизмами действия, как правило, выявляют реже. У тех пациентов, у которых артериальная гипертензия связана с перегрузкой объемом с высоким уровнем ренина, может наблюдаться парадоксальное повышение АД при добавлении к схеме лечения диуретиков или вазодилататоров (которые дополнительно стимулируют продукцию ренина). Центральные альфа-2-агонисты (клонидин) могут вызвать периферическую вазоконстрикцию посредством перекрестной стимуляции постсинаптических альфа-1-рецепторов, тогда как другие симпатолитики (метилдопа) — привести к транзиторному обострению артериальной гипертензии до проявления их гипотензивных эффектов. Лекарственные препараты, влияющие на синтез предшественников гормонов в печени (андрогены, эстрогены, даназол), могут повышать концентрацию вазоконстрикторных веществ в плазме крови (ангиотензиногена), однако, как правило, они обладают другими механизмами гипертензивного действия. Согласно некоторым сообщениям, лекарственные препараты (кетоконазол), которые ингибируют метаболизм эндогенных гормонов (кортизола), могут приводить к персистирующей артериальной гипертензии во время, а некоторые — и после лечения. Периодическое прекращение приема депрессантов центральной нервной системы короткого действия (натрия гамма-гидроксибутират, этанол) или антигипертензивных препаратов центрального действия (клонидин) при длительном периодическом использовании может со временем привести к устойчивой артериальной гипертензии, несмотря на то, что синдром отмены чаще осложняется развитием гипертензивного криза. Применение рекомбинантного эритропоэтина часто приводит к АГ (наиболее вероятно, благодаря эффекту массы/онкотического давления), которая хорошо поддается лечению посредством ограничения жидкости или флеботомии.

Некоторые препараты в случае их одновременного назначения с другими средствами или при наличии сопутствующего патологического состояния могут обусловить развитие АГ. Несмотря на то, что ингибиторы моноаминоксидазы могут самостоятельно усугубить артериальную гипертензию посредством увеличения периода полураспада норадреналина в симпатических нервных окончаниях, этот эффект многократно усиливается под действием предшественников амина (тирамин в рационе и прием L-ДОПА). ББА могут приводить к периферической вазоконстрикции и повышению АД в присутствии как эндогенных (феохромоцитома), так и экзогенных (кокаин) симпатомиметиков, а также в тех случаях, когда в качестве сопутствующей терапии назначают центральные альфа-агонисты (клонидин, метилдопа) вследствие эффекта «беспрепятственной стимуляции альфа-адренорецепторов». Лекарственные препараты, которые ингибируют печеночные пути превращения пролекарственных форм антигипертензивных препаратов (большинство пероральных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента) в активные формы, могут быть причиной резистентности к антигипертензивной терапии, хотя сами по себе они не приводят к развитию АГ. У пациентов, употребляющие алкоголь во время приема дисульфирама, часто выявляют артериальную гипертензию, однако периодическому сочетанному приему данных веществ обычно препятствуют другие симптомы (тошнота).

Хроническое употребление тяжелых металлов, особенно свинца, таллия, кадмия, а также мышьяка, связано с развитием артериальной гипертензии, а факторы воздействия окружающей среды (краски, пестициды) являются потенциальными их источниками. Женьшень и Ма Huang (эфедра, хвойник) могут быть причиной АГ, иногда тяжелой степени и/или острой, изредка осложненной гипертензивными кризами (внутричерепное кровоизлияние). Витамины и их аналоги (витамин А, третиноин) и минеральные микроэлементы (железо) могут вызвать или усугубить АГ при передозировке или при регулярном применении в супратерапевтических дозах. Изредка воздействие факторов окружающей среды (органофосфатов, яд скорпиона и паука «черная вдова»), а также парентерально вводимые препараты (кетамин, налоксон, тиреотропин-релизинг гормон и другие) связаны с острой артериальной гипертензией, однако их не считают фактором, повышающим артериальное давление на длительное время.

Подробный анамнез в отношении приема препаратов сейчас и в прошлом, прием лекарственных средств безрецептурной группы (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) и «натуральных» пищевых добавок, а также целесообразность их назначения и учет факторов окружающей среды должны быть составной частью каждого осмотра пациента с явной, трудно поддающейся лечению или атипичной (учитывая возраст и профиль риска) АГ. Такой осмотр следует проводить, как правило, до выполнения дорогостоящих/инвазивных обследований в целях выявления какой-либо другой этиологии.