Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Внешняя фиксация переломов

Внешняя фиксация переломовИдея аппарата внешней фиксации относительно проста. Винты или спицы вводят в кость проксимально и дистально по отношению к области перелома, а затем соединяют между собой, образуя внешний каркас, который перекрывает область перелома и фиксирует длину и положение кости.

Хотя внешняя фиксация является узкоспециализированной областью, в военно-полевых условиях ее применяют хирурги общей практики. Эта техника требует от хирурга достаточного умения и опыта как при наложении фиксации, так и при наблюдении за пациентом. Для работы нужно иметь довольно много различных элементов, но можно выделить основной набор необходимых инструментов. Наилучшей системой внешней фиксации следует считать такую, которую может легко использовать хирург-неспециалист и которая включает в себя наименьшее количество элементов.

ОБОРУДОВАНИЕ

Сегодня на рынке имеется целый ряд систем различных размеров. Многие хирурги встраивают спицы Штеймана в гипсовые повязки; другие сами изготавливают простые системы с использованием дерева, бамбука или металлических элементов, скрепляя их гипсовыми бинтами или костным цементом. Для неспециалиста самой простой системой для наложения является такая, которая позволяет располагать спицы в любом месте, независимо от рамы.

Для хирургов-специалистов существует много других элементов.

РАЗМЕЩЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ СПИЦ

Спицы не должны проходить через саму рану.

Чтобы принять решение о местах размещения спиц, необходимо предварительно тщательно обследовать рану. При этом следует добиться правильного осевого и углового совмещения перелома. Для большеберцовой и плечевой костей, а также для костей предплечья требуется не менее двух спиц проксимально и двух спиц дистально по отношению к области перелома. Для бедренной кости требуется, соответственно, по три спицы с обоих концов перелома.

Спицы нужно проводить под прямыми углами к продольной оси кости, и они не должны повреждать мышцы или сухожилия. Они не должны проходить сквозь саму рану, а если этого невозможно избежать, то следует избрать другой метод иммобилизации.

Для обеспечения устойчивости фиксатора каждая спица должна проходить сквозь оба кортикальных слоя кости. Однако дистальный кортикальный слой нужно только пройти, не выходя слишком далеко за его пределы, поскольку может произойти наматывание мышц на спицы, а также можно повредить нервы или даже травмировать артерию.

Протокол проведения спиц для внешней фиксации аналогичен протоколу проведения спиц для скелетного вытяжения. Для проведения каждой спицы выполняют следующие действия:

1. Делают 1,5 см разрез в коже параллельно продольной оси конечности.
2. При помощи ручной дрели со сверлом малого диаметра и с использованием специальной направляющей для предохранения мягких тканей проходят оба кортикальных слоя кости. Глубину отверстия под спицу (толщина мягких тканей, покрывающих кость, плюс диаметр кости) можно определить специальным измерительным приспособлением; исходя из этого подбирают спицу нужной длины. ВАЖНО: Не следует применять электродрель, так как может произойти перегрев и повышение давления в кости (см статью «ВПХ: Скелетное вытяжение»).
3. Подбирают стержень Шанца на размер больше, чем сверло, и вворачивают его в кость на измеренную ранее глубину при помощи Т-образной рукоятки или ручного зажимного патрона. Хирург должен чувствовать руками, как стержень Шанца проходит через кость: вначале чувствуется сопротивление первого кортикального слоя, затем винт легко проходит сквозь костный мозг и, наконец, снова чувствуется сопротивление ввинчиванию второго кортикального слоя. Как только хирург почувствует это второе сопротивление, нужно сделать еще три полуоборота рукоятки, что обычно достаточно для того, чтобы перфорировать второй кортикальный слой. ВАЖНО: Существуют стержни-саморезы Шанца, для которых не нужно делать предварительное сверление. Принцип их введения в кость не отличается от указанного выше, за исключением того, что глубина сверления не может быть точно определена и хирург должен быть предельно внимателен, чтобы почувствовать перемену сопротивления ввинчиванию, когда спица проходит сквозь кортикальные слои.
4. Процедуру повторяют для каждого стержня Шанца. Малейшее натяжение кожи вокруг спиц необходимо устранять путем увеличения разреза.
5. Стержни Шанца соединяют с боковыми трубками при помощи зажимов спица—штанга. Рама из штанг должна находиться близко к коже, однако должно оставаться достаточно места для доступа к ране.
6. Каждое место введения спиц прикрывают мягкой марлевой повязкой. «Мертвое пространство» между кожей и трубками заполняют марлевой повязкой, фиксируемой эластичным бинтом.

КОНСТРУКЦИЯ РАМЫ

В зависимости от квалификации хирурга возможны два вида рам внешней фиксации.

Рисунок 1. Модульная конструкция: по две спицы установлены на каждом основном костном фрагменте; спицы соединены короткими трубками, образуя два отдельных модуля.

Рисунок 2. Модульная конструкция: при помощи двух модулей осуществляют репозицию кости, добиваясь осевого и углового совмещения фрагментов, а затем две короткие трубки соединяют перекидной трубкой. Для придания устройству большей жесткости можно добавить вторую трубку.

Модульная конструкция

На каждом основном костном фрагменте крепят по две спицы, соединенные трубкой, образуя, таким образом, два отдельных модуля. Затем эти два модуля соединяют третьей перекидной свободно крепящейся трубкой. Двумя модулями, действуя как рукоятками, осуществляют репозицию перелома, а затем закрепляют перекидную трубку, фиксируя перелом. Еще одну длинную трубку можно добавить между наиболее проксимальной и наиболее дистальной спицами для придания большей жесткости устройству. Иногда три или даже все четыре спицы прикрепляют к длинной трубке.

Односторонний осевой линейный метод наружной фиксации

Спицы располагаются точно по одной линии, и все они крепятся одной длинной штангой. Это метод требует наличия соответствующего навыка у хирурга.

Берут штангу с четырьмя зажимами спица—штанга. Первый винт Шанца вводят в основной костный фрагмент на расстоянии 2—3 см от проксимального сустава, а затем заводят в зажим спица—штанга. Второй винт через зажим спица—штанга вводят во второй основной костный фрагмент тоже на расстоянии 2—3 см, но уже от дистального сустава. Хирург-ассистент слегка вытягивает конечность, раздвигая перелом, давая этим возможность осуществить полную ручную репозицию. Оба зажима спица-штанга закрепляют, чтобы зафиксировать репозицию. Проверяют правильность осевого и углового совмещения перелома. Затем оставшиеся две спицы через два оставшихся зажима вводят в верхний и нижний фрагмент кости. На каждую спицу надевают еще по одному зажиму спица—штанга, и при необходимости можно добавить вторую штангу.

Рисунок 3. Односторонний осевой линейный метод наружной фиксации: четыре винта Шанца расположены точно по одной линии.

Внешняя фиксация перелома большеберцовой кости

Поскольку большеберцовая кость находится непосредственно под кожей, доступ к ней не вызывает затруднений и наложение фиксатора является относительно простой операцией. Нужно иметь по меньшей мере четыре спицы: две выше и две ниже области перелома. Одна спица по одну сторону перелома не может обеспечить достаточной устойчивости. Если недостаточно места для двух спиц, то спицу можно ввести в плюсну или же нужно будет избрать другой метод фиксации перелома.

Передний гребень большеберцовой кости является идеальным местом для введения спицы, поскольку там мало мягкой ткани и при ходьбе фиксатор не будет задевать другую ногу. Спица должна проходить не менее чем через две трети окружности диафиза, поскольку при более поверхностном расположении ее может вырвать из кости. Фиксатор не следует накладывать с латеральной стороны через переднебоковое межфасциальное пространство.

Рисунок 4. Неправильное и правильное положение спицы в переднем гребне большеберцовой кости.

Внешняя фиксация перелома бедренной кости

Бедренная кость находится внутри объемистой мышечной массы, и рассечение ее до кости для проведения спицы через нее гораздо более сложная задача, чем сделать это для проведения спицы через большеберцовую кость. Правильная заднебоковая установка спиц необходима для недопущения наматывания мышц и затруднения движения в суставах. Требуется установить три спицы проксимально и три спицы дистально по отношению к области перелома.

Рисунок 5. Правильная плоскость рассечения для установки спиц в бедренной кости

Внешняя фиксация перелома плечевой кости

Доступ к плечевой кости не вызывает затруднений через латеральную борозду между двуглавой и трехглавой мышцами. Нужно установить две спицы проксимально и две спицы дистально по отношению к области перелома. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лучевой нерв, который проходит рядом с костью, и чтобы спицы не выходили слишком далеко за пределы второго кортикального слоя с медиальной стороны, где находится плечевая артерия.

Перелом плечевой кости

Рисунок 6. Перелом плечевой кости. А) Огнестрельное ранение плечевой кости: рентгенограмма при поступлении пациента в больницу, до иссечения раны. В) Рентгенограмма после иссечения раны: после проведения иммобилизации перелома с помощью задней гипсовой лангеты и подвески «воротник-манжет». С) Корректировка соосности при помощи внешней фиксации. Идет процесс заживления.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ПРОХОДЯЩЕГО ПРОЦЕДУРУ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

Аппарат внешней фиксации следует снять в кратчайшие по возможности сроки и заменить его гипсовой повязкой.

После наложения аппарата внешней фиксации конечность должна находится в приподнятом положении.

В кратчайшие сроки следует сделать контрольный рентгеновский снимок для проверки правильности расположения фрагментов кости. Неправильное сращение перелома можно предотвратить ранней подгонкой аппарата, выполняя это, если необходимо, под легкой анестезией. Из-за образования соединительной ткани и отека вокруг области перелома поздняя подгонка аппарата оказывается значительно менее эффективной. При плохой репозиции перелома, лишается смысла сама идея применения аппарата внешней фиксации.

За местами установки спиц необходимо ухаживать так же, как это описано в статье «ВПХ: Скелетное вытяжение» в отношении спиц для скелетного вытяжения, и это является обязательным условием, поскольку аппарат внешней фиксации используется в течение длительного времени. Начинать разрабатывать сустав следует как можно быстрее, как только позволит состояние раны мягких тканей. Приложение весовой нагрузки на конечность вначале обычно болезненно, но тем не менее необходимо заставлять пациента делать это.

Как правило, после того, как рана мягких тканей заживет, а открытый перелом станет закрытым, аппарат внешней фиксации можно снять и наложить циркулярную гипсовую повязку. Это особенно относится к большеберцовой кости и обычно означает, что в зависимости от метода закрытия раны в мягких тканях аппарат внешней фиксации можно снять через 2-5 недель. Раннее снятие спиц может быть болезненной операцией, и поэтому ее нужно производить в операционной под короткой общей анестезией. Необходимо произвести кюретаж спицевых ходов и наложить на них повязки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Как и при всяком инвазивном методе лечения с использованием специальных технологий, при использовании внешней фиксации может возникать много осложнений. Наиболее серьезные и часто встречающиеся рассмотрены в этой статье.

Инфицирование спицевых ходов и ослабление соединения спицы с костью

В большинстве случаев раннее инфицирование спицевых ходов является вторичным результатом остаточного загрязнения или инфицирования самой раны. Выделение серозной жидкости из раны часто оказывает негативное влияние на проксимальные спицы. Другой основной причиной является неправильная техника проведения спиц через кость, результатом чего бывает повреждение кости и близлежащих мягких тканей. Тщательная техника наложения фиксации и строжайший уход за местами установки спиц имеют решающее значение. Инфицирование приводит к ослаблению соединения спиц с костью, что проявляется выделениями, болью в месте установки спиц и чрезмерным затруднением воспринимать нагрузку. Рентгенопрозрачность в зоне вокруг спицы - поздний признаком. Возможным поздним последствием этого является индуцированный спицами остеомиелит и «кольцевой» секвестр кости вокруг места установки спицы.

Метод лечения инфицированного места установки спицы зависит от того, насколько прочно зафиксирована спица в кости или подвижна. Ослабление соединения спицы с костью означает инфицирование, и эта спица подлежит удалению. Спицевой ход нужно под анестезией выскоблить кюреткой, и другую спицу провести через кость на новом месте. Возможность переустановки спицы на другое место зависит от области перелома и от конструкции аппарата внешней фиксации, и может случиться так, что весь аппарат придется устанавливать заново. Если много спиц инфицировано, и они подвижны, то следует применить другой метод иммобилизации.

Со временем все спицы начинают болтаться и инфицируются, что считается нормальным следствием весовой нагрузки. И это является еще одним аргументом в пользу снятия аппарата внешней фиксации как можно скорее.

Замедленное сращение и несращение кости

Жесткость иммобилизации при помощи внешней фиксации отрицательно сказывается на скорости консолидации перелома.

Мощным стимулом периостальной регенерации костной ткани являются многоосевые микроперемещения в области перелома. Любое подавление таких перемещений препятствует также и образование костной мозоли. Если аппарат внешней фиксации находится на конечности длительное время, необходимо установить специальную раму для стимуляции каллусообразования. Рама может быть частично дестабилизирована вдоль оси кости (что называют динамизацией) для создания осевой компрессии и микроперемещений в области перелома. Но в то же время это очень сильно нагружает поверхности контакта спиц с костью, в результате чего спицы нередко разбалтываются и инфицируются. Для динамизации требуются специальные навыки и значительно более сложное оборудование. Еще раз обращаем внимание на важность раннего перехода на весовую нагрузку с гипсовой повязкой.

Внешняя фиксация особенно эффективна для ран, в которых в любом случае велики шансы несращения перелома из-за сильного раздробления при обширном дефекте кости и потери надкостницы. Так или иначе, такие переломы обычно нуждаются в пересадке кости.

Повреждение близлежащих структур

Чтобы правильно разместить спицы, нужно хорошо знать анатомию конечности. Правильная техника установки позволяет избежать повреждения основных нервов и кровеносных сосудов. Поздняя ложная аневризма является одним из довольно распространенных осложнений.

Ограничение движений сухожилий и мышц спицами препятствует подвижности суставов, в результате чего теряется основное преимущество внешней фиксации.

Механические неисправности аппарата внешней фиксации

Как это бывает со всеми аппаратами, состоящими из многих элементов, со временем в процессе эксплуатации некоторые части выходят из строя. Такие части следует изъять и заменить новыми, что нередко является весьма недешевым делом.

И в завершение следует заметить, что внешняя фиксация является непростым делом в условиях военно-полевой хирургии. К ней следует прибегать, только если нет другого выхода.