Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Иммобилизация с помощью гипса

Иммобилизация с помощью гипсаТехника иммобилизации костей с помощью гипса проста, эффективна, недорога и универсальна. При работе с гипсом необходимо соблюдать некоторые основные правила и условия, и, как при любых других медицинских манипуляциях, важны практика и внимание к мелочам. Гипс особенно подходит для хирургов, работающих в условиях ограниченных ресурсов на войне.

Гипсовая лонгета или шина должна покрывать суставы выше и ниже области перелома, причем оба этих сустава должны быть иммобилизованы в их функциональных положениях. Для нижней конечности коленный сустав должен быть согнут на 15°, а голеностопный сустав должен удерживаться под углом в 90°. Кисть руки нужно иммобилизовать в безопасном положении. Непораженные пальцы рук и ног следует оставлять свободными, чтобы плюснефаланговые, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы имели возможность свободно двигаться.

Отек конечности появляется в течение первых 24-48 часов после перелома, сильного растяжения, ранения или операции. Бинты, крепящие гипсовую лангету, не следует обматывать слишком туго. Тугое бинтование дает эффект кровоостанавливающего жгута и ухудшает циркуляцию крови, особенно если тугой бинт наложен на переднюю сторону голеностопного сустава или большеберцовой кости, где может произойти потеря кожи на всю или часть ее толщины.

В этом случае немедленное рассечение или разделение на две скорлупы циркулярной гипсовой повязки, наложенной на свежий закрытый перелом, является основным принципом использования гипса. Гипсовую повязку, лежащие под ней прокладку и бинты нужно разрезать до кожи. Чрезмерная боль, несоизмеримая со степенью ранения, требует снятия лангеты или циркулярной повязки и обследования конечности. В этой статье рассматриваются открытые переломы. До рассасывания отека или гематомы нельзя накладывать циркулярную гипсовую повязку.

ОБОРУДОВАНИЕ

Основные материалы и оборудование, необходимые для выполнения манипуляций с гипсом, просты, нетребовательны в отношении обслуживания и их легко приобрести.

Рисунок 1. Инструменты для работы с гипсом

1. Гипсовые бинты бывают нескольких стандартных размеров (по ширине): 2, 5, 10, 15 и 20 см. Хранить их следует в герметических контейнерах, так как гипс абсорбирует влагу и быстро становится комковатым. Нельзя работать в контейнере с мокрыми руками и нельзя класть в него влажные гипсовые бинты. Сегодня гипсовые бинты промышленного изготовления поставляются в водонепроницаемой пластиковой пленке. В некоторых больницах сами изготавливают гипсовые бинты из гипсового порошка и марлевых бинтов.
2. Чулки различных размеров, соответствующие размерам конечностей.
3. Вата для гипсовых повязок, известная также под названием целлюлозной подкладки, или неотбеленная хлопковая вата (шириной 10 и 15 см).
4. Липкий и нелипкий ортопедический войлок.
5. Проволочные шины Крамера или деревянные, или металлические стрежни для армирования гипса и для изготовления мостовидной гипсовой повязки над раной, которую нужно перевязать.
6. Каблуки для ходьбы: либо промышленного изготовления, либо самодельные в форме куба размером 5 см из старых покрышек, твердого дерева или пластмассы. Ось каблука для ходьбы должна располагаться чуть кпереди от межлодыжечной плоскости.
7. Гипсовые ножи, ножницы для разрезания гипсовых повязок, медицинские ножницы, гипсорасширители, скальпель-бритва и большая отвертка, используемая при разрезании, раскрытии и выравнивании шин.
8. Электрическая осциллирующая пила для гипса. Теоретически осциллирующее полотно не режет мягкие вибрирующие материалы, и поэтому она не должна делать порезы на коже. Тем не менее кожу, тесно прилегающую к шине или прилипшую к затвердевшим повязкам, пропитанным кровью, можно очень даже сильно порезать. Крайнюю осторожность нужно проявлять также при использовании пилы над костными выступами. Пилу нельзя использовать для разрезания еще не высохшего гипса.
9. Гладкие металлические или резиновые полоски шириной 5 см удобны для рассечения циркулярной гипсовой повязки после ее использования. Полоска укладывается на конечность вдоль ее длины до наложения гипсовой повязки. Затем повязку рассекают ножом на всю толщину до полоски, не опасаясь порезать кожу. После того как гипс рассечен, полоску вытаскивают. Если таких полосок нет, то проще всего разрезать предварительно смоченный гипс скальпелем-бритвой, а затем завершить рассечение, разрезав подкладку из ваты и бинты ножницами.

Приемы, используемые при работе с гипсом, можно также применять при работе с такими новыми материалами, как стеклоткань, пенополиуритан и др.

ПЕРВИЧНАЯ ВРЕМЕННАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Гипсовая лонгета особенно эффективна в качестве средства временной фиксации после иссечения раны. На верхней конечности она может быть наложена для фиксации переломов предплечья и кисти руки, а совместно с подвязкой — и для некоторых случаев перелома плечевой кости. На нижней конечности лонгету можно использовать при переломах большеберцовой кости и стопы. Единственная длинная кость, для которой не подходит лонгета, это бедренная кость.

В этой статье описано наложения задней гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Те же принципы и основные приемы применимы к верхней конечности. Существует два простых метода моделирования задней лонгеты. При первом методе используют одну многослойную гипсовую лонгету, накладываемый сзади от ягодичной складки до кончиков пальцев ног. При втором, более экономном по затратам материалов «восьмиобразном» методе две гипсовые лонгеты пересекаются за коленным или локтевым суставом, образуя более легкую и прочную лонгету, которая описана в нижеследующей серии фотографий.

Рисунок 2. Материалы для наложения гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости: четыре 15 см скатки гипсового бинта; чулок или ватная прокладка; марля или эластичные бинты. Подготавливают две гипсовые лангеты, из восьми слоев гипса каждый. Длину лонгет отмеряют по здоровой ноге пациента от кончиков пальцев ноги до чуть ниже большого вертела бедренной кости.

Рисунок 3. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. На ногу поверх раневой повязки надевают чулок.

Рисунок 4. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Прокладки укладывают поверх чулка на костных выступах: на лодыжке, пяточной кости, надколенной чашечке и на головке малоберцовой кости.

Рисунок 5. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Первая намоченная в воде гипсовая лонгета накладывается так, чтобы она закрыла пятый палец и боковой край стопы, обошла пятку сзади и закрыла заднюю поверхность голени. Далее она идет позади коленного сустава и оканчивается на средней стороне бедра.

Рисунок 6. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Гипсовая лонгета должна принять показанную здесь форму.

Рисунок 7. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Вторую лонгету накладывают аналогичным образом, но начинают с первого пальца и медиального края стопы, проводят над первой лонгетой в подколенной ямке и заканчивают на боковой стороне бедра. Восьмерочное или X-образное пересечение двух лонгет в подколенной ямке — это именно то, что придает прочность этой легкой задней лонгете.

Рисунок 8. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Излишек гипсовой лонгеты отрезают. Если его просто перегнуть, то получится бугорчатая и неудобная лонгета.

Рисунок 9. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Для удержания гипсовых лонгет на месте их осторожно, но прочно обматывают марлевым или эластичным бинтом. Сжимать гипсовые лонгеты нужно не слишком сильно.

Рисунок 10. Наложение гипсовой лонгеты для фиксации большеберцовой кости. Для предотвращения поворота задней лонгеты ее нужно оставить неподвижной с коленным суставом, согнутым на 15°, пока гипс не затвердеет. Проще всего это сделать, подложив под колено однолитровый пластиковый мешок с жидкостью для внутривенных вливаний. Для предотвращения сгибания голеностопного сустава его иммобилизуют в нейтральном положении под углом 90° к оси большеберцовой кости. Края готовой лонгеты должны быть скругленными и не должны упираться в кожу. Под конечность с готовой лонгетой подкладывают подушку. После наложения повязки на ней необходимо написать маркером даты наложения и дальнейшего лечения, например, дату отсроченного первичного закрытия раны и др.

Первичное шинирование различных переломов

Аналогичные лонгеты применяют и для иммобилизации других костей. Подробное описание этого процесса можно найти в стандартных ортопедических справочниках.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует заменить циркулярной повязкой, как только рана мягких тканей будет закрыта.

Если после первичного отсроченного закрытия раны отек еще не спал или если требуется визуальное наблюдение за раной, то иммобилизацию конечности можно продолжать с помощью гипсовой лонгеты. Если лонгета оставлена на конечности, то ее можно будет снять через десять дней для удаления шва, после чего ее заменяют циркулярной гипсовой повязкой.

Для окончательной фиксации перелома гипсом используют циркулярную, мостовидную или кокситную повязку. Так как к этому моменту отек уже спал, то при такой окончательной фиксации нужно лишь минимальное количество прокладок, а именно для защиты костных выступов. Поскольку новой отечности не предвидится, то шина не должна быть разъемной.

Особый случай: внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует как можно быстрее заменить на фиксацию циркулярной гипсовой повязкой, особенно если больше уже не требуется иметь доступ к ране для хирургического лечения. Такая шина позволяет мобилизовать пациента с передачей нагрузки на область перелома, что является сильным стимулирующим воздействием для консолидации кости.

Как правило, перед наложением постоянной шины кожу нужно тщательно помыть и высушить. Наложение гипсовых бинтов нужно производить, раскатывая их без натяжения, и каждый последующий бинт должен покрывать половину предыдущего бинта. Удерживать и формировать мокрые бинты нужно ладонями, а не кончиками пальцев с тем, чтобы на них не появлялись ямки, из-за которых могут образовываться пролежни.

Методы окончательной иммобилизации с помощью гипса

На верхние и нижние конечности можно наложить циркулярную или кокситную повязку. Могут быть эффективно использованы и другие модификации гипсовых повязок.

• Ступня: гипсовый сапожок.
• Большеберцовая кость: гипсовая повязка на всю длину ноги от ягодичной складки до кончиков пальцев наги.
• Большеберцовая кость: гипсовая повязка с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто — специальная шина для ходьбы.
• Бедренная кость: «китайская шина» или функциональная шина с коленными шарнирами, которая накладывается после скелетного вытяжения и когда консолидация кости достигла стадии, допускающей частичную передачу нагрузки на ногу с опорой на костыли.
• Кокситная повязка на бедро: накладывается после заживления раны мягких тканей и как только перелом уже «слипся». Такая повязка эффективна также для младенцев в возрасте более шести месяцев в качестве альтернативы вытяжению подвешиванием с балки.
• Кисть руки или предплечье: особенно если сломана только одна кость.
• Кокситная повязка на плечевой сустав (торакобрахиальная повязка): эффективна, когда плечо может быть анкилозировано, при артродезе, а также для правильного совмещения фрагментов при переломе шейки плечевой кости. Формовать такую повязку непросто, и более простой альтернативой, если можно обеспечить правильное совмещение фрагментов, является задняя лонгета, простирающаяся от акромиона до согнутого локтя и поддерживаемая подвеской «воротник-манжет».

Кокситные повязки формовать непросто, а для изготовления кокситной повязки на бедро требуется специальный стол, который, однако, можно сделать на месте.

Большеберцовая кость: шина по Сармиенто

Доктор Аугусто Сармиенто (Augusto Sarmiento) – хирург-ортопед медицинского факультет Университета Майами, специализируется по лечению переломов нехирургическими методами и функциональной иммобилизацией.

Шинирование большеберцовой кости производят либо длинной лонгетой от паха до пальцев ступни, либо гипсовой повязкой с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто. Повязку по Сармиенто лучше накладывать не сразу, а вначале наложить длинную лонгету, а через две недели заменить ее повязкой по Сарминетно, преимущество которой заключается в том, что она позволяет двигаться коленному суставу.

Гипсовую повязку с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто моделируют вокруг сухожилия надколенника, дистальной части надколенника и верхней трети большеберцовой кости, где ею плотно облегают спереди большеберцовый мыщелок и придают несколько плоскую форму в подколенной ямке.

Рисунок 11. Шина по Сармиенто. Пациент сидит на краю кровати, его нога свешивается вертикально, ступня не касается пола. Сила тяжести помогает выровнять кости и расслабить четырехглавую мышцу. Надевают чулок на 15 см выше колена.

Рисунок 12. Шина по Сармиенто. Поверх чулка укладывают подкладочный материал, уделяя особое внимание уязвимым костным выступам.

Рисунок 13. Шина по Сармиенто. Вначале формуют центральную часть лонгеты на большеберцовой кости путем наложения двух гипсовых бинтов шириной 15 или 20 см.

Рисунок 14. Шина по Сармиенто. Верхнюю треть центральной части моделируют вокруг большеберцовой кости спереди и вдавливают двумя большими пальцами по обе стороны надколенного сухожилия. Сзади, в подколенной ямке, ей придают плоскую форму.

Рисунок 15. Шина по Сармиенто. Повязке дают отвердеть для сохранения приданной ей форме при сгибе коленного сустава в 90°. После этого на верхний полюс надколенника накладывают два гипсовых бинта шириной 10 см и моделируют вокруг него.

Рисунок 16. Шина по Сармиенто. Пока гипс еще сырой, верхнюю кромку чулка отворачивают вниз, закрывая ей надколенник. В подколенной ямке гипс обрезают на два пальца ниже складки подколенного сгиба с тем, чтобы нога могла сгибаться на 90° в коленном суставе и чтобы край лонгеты не терся о сухожилия. При сгибе колена готовая лонгета должна покрывать мыщелок бедренной кости.

Рисунок 17. Шина по Сармиенто. Гипсу дают возможность затвердеть.

Рисунок 18. Шина по Сармиенто. Подошву укрепляют. Можно вгипсовать каблук для ходьбы.

Рисунок 19. Шина по Сармиенто. Вид спереди на готовую гипсовую повязку с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто.

Рисунок 20. Шина по Сармиенто. Вид на готовую повязку сбоку. Коленный сустав должен иметь возможность сгибаться на 90° и полностью разгибаться.

Рисунок 21. Принцип действия короткой гипсовой повязки с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто: повязка обеспечивает хорошую опору для большеберцовой кости и при этом коленный сустав может полностью сгибаться и разгибаться.

Обеспечение опоры бедренной кости после скелетного вытяжения

Многим пациентам, которым скелетное вытяжение было сделано в качестве метода окончательной фиксации бедренной кости после перелома, не требуется больше опоры после того, как у них окончился постельный режим, и они начали передвигаться на костылях. Некоторые, однако, физически и психологически чувствуют себя лучше с «китайской» или шарнирной шиной.

«Китайская» шина

«Китайская» шина названа так по традиционной бамбуковой шине. В этих двух незамысловатых гипсовые гильзах, не перекрывающих друг друга и крепящихся к ноге с помощью бинтов, заложены две простые идеи. Во-первых, они обеспечивают удобство, поддержку мягких тканей и некоторую степень позиционного управления. Во-вторых, они дают проприоцептивную обратную связь сокращающимся во время физического упражнения мышцам, чем достигается более эффективная физиотерапия. «Китайскую» шину носят до тех пор, пока перелом не становится неподвижным при приложении к нему достаточно большого усилия.

Бедренная шарнирная шина

Альтернативой «китайской» шине является гипсовая шина с шарнирами на уровне колена. Двуосный шарнир позволяет коленному суставу совершать нормальные движения, предохраняет перелом от поворота и углового искривления, а также обеспечивает вертикальную опору.

Бедренная шина состоит из двух циркулярных лонгет и двух шарниров. Накладывают стандартную гипсовую повязку ниже колена с каблуком и отмоделированную гипсовую повязку на бедро, а затем соединяют их медиально и латерально с помощью шарниров. Наиболее ответственной частью процедуры является моделирование гипсовой повязки на мягких тканях, поскольку повязку накладывают без прокладки. Шарниры могут быть фабричными или изготовленными на месте из алюминия или пластика. Центры вращения шарниров должны находиться в одной плоскости и на уровне линии сустава.

Окончательная иммобилизация при открытой ране

Полную циркулярную повязку можно наложить до того, как рана окончательно заживет. При небольших ранах некоторые хирурги вырезают в гипсе окно для того, чтобы можно было делать перевязки. Следует, однако, учитывать, что мягкие ткани имеют тенденцию «выпирать» из такого окна, создавая «оконный отек». Для предотвращения этого и уменьшения опухоли вырезанный кусок гипса нужно вставить обратно и закрепить эластичным бинтом. Вообще говоря, небольшие раны можно оставлять для заживления вторичным натяжением под гипсом безо всякого окна и не меняя повязки, и такому методу следует отдавать предпочтение (метод Орра-Труэты, см статью «ВПХ: Травмы костей и суставов»). Для более крупных ран, которым требуется перевязка, эффективна мостовидная гипсовая повязка.

Мостовидная повязка на большеберцовой кости

Вариантом циркулярной гипсовой повязки является мостовидная повязка, которая дает возможность доступа к ране и одновременно обеспечивает иммобилизацию перелома. Такая повязка представляет собой несложную по технологии альтернативу внешней фиксации большеберцовой кости. Она наиболее эффективна для большеберцовой кости, но может применяться для плечевой кости или локтевого сустава.

1. Одну циркулярную повязку накладывают — с легкой прокладкой — на бедро, колено и голень чуть выше раны, и при этом коленный сустав согнут на 15°.
2. Вторую циркулярную повязку накладывают, начиная чуть ниже раны и до ступни, и при этом голеностопный сустав находится в положении под прямым углом.
3. Закрепив, таким образом, верхний и нижний фрагменты сломанной кости, можно легко при необходимости выполнить скелетное вытяжение или коррекцию углового искривления.
4. После этого обе циркулярные повязки соединяются между собой при помощи двух или трех проволочных шин Крамера или металлических стержней, которые крепятся к гипсовым шинам при помощи циркулярных туров гипсовых бинтов.

Рисунок 22. Наложение мостовидной повязки: a — вначале накладывают верхнюю повязку; b — затем накладывают нижнюю повязку.

Физиотерапевт Красного Креста Фернандо Вега (Fernando Vega) разработал скользящую манжету в качестве мостового элемента гипсовой повязки, которую можно изготовить на месте. Скользящая манжета позволяет производить вытяжение, сжатие или некоторое изменение места перелома. Фиксируется манжета просто при помощи винта и гайки.

Рисунок 23. Скользящая манжета Фернандо Вега

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГИПСОВЫМИ ПОВЯЗКАМИ

Проверяйте периферическую циркуляцию.

Первоначально после иммобилизации с помощью гипса любая конечность должна находиться в поднятом положении, когда пациент сидит или лежит. Необходимо вести тщательное наблюдение с целью выявления нарушений периферической циркуляции, которая может вызвать синдром сдавливания межфасциальных пространств и ишемию. Затруднить кровообращение могут даже твердые от засохшей крови повязки. Следует серьезно относиться к любой жалобе пациента на боль или онемелость, и при малейшем подозрении на нарушение кровообращения необходимо немедленно открыть или рассечь гипсовую повязку, разрезать бинты, прокладки и повязки на ране до самой кожи и оставить гипсовую повязку раскрытой. Если не наблюдается никакого улучшения, то требуется произвести фасциотомию и декомпрессию всех межфасциальных пространств.

После наложения гипсовой повязки следует сделать рентгеновский снимок для проверки правильной фиксации перелома. Если фиксация удовлетворяет требованиям, то снимки нужно делать еженедельно в течение двух недель, а затем — ежемесячно до сращения перелома. Во избежание неправильного сращения перелома неправильное положение обломков необходимо откорректировать. Для этого следует снять гипсовую повязку, осуществить правильную репозицию перелома и наложить новую гипсовую повязку. Рентгеновские снимки, однако, являются только дополнением к хорошему клиническому обследованию пациента. Клиническое сращение перелома определяется по данным рентгенологического обследования об идущем каллусообразовании и по клиническим данным о том, что заживление имеет место. Отображаемое на рентгеновских снимках срастание идет медленнее, чем клиническое срастание, и поэтому пациент не должен дожидаться, пока сращение будет отражено на снимках, прежде чем начинать прикладывать весовую нагрузку на кость.

Как можно быстрее начинайте приводить в движение пациента и его суставы — и заставляйте его самого делать это.

При переломах нижней конечности приложение нагрузки приводит к быстрому заживлению кости, и поэтому необходимо требовать, чтобы пациенты как можно скорее начинали выходить на костылях. Мобилизация должна начинаться, как только гипс совершенно высохнет, что занимает примерно 40 часов. Кроме этого, пациент должен полностью разрабатывать свободные суставы и приступить к изометрическим физическим упражнениям для того, чтобы поддержать мышечный тонус, пока он носит гипс. Без мотивированной физиотерапии физическая реабилитация раненой конечности происходит очень медленно, а функциональные результаты совершенно недостаточны.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НОШЕНИИ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК

«Гипсовая болезнь»

Наложение гипса и иммобилизация суставов неизбежно ведут к тугоподвижности суставов, мышечной атрофии и остеопорозу. Изометрические физические упражнения, ранняя весовая нагрузка и использование функциональных шин, а также физиотерапия после снятия гипсовых повязок существенно уменьшают эти явления и способствуют быстрому восстановлению функциональности.

Неправильное срастание и несрастание переломов

Неправильное срастание и несрастание переломов никогда не являются следствием использования гипса, если он наложен правильно. Эти явления — всегда последствия неправильной хирургической техники. Неправильное срастание является результатом неправильной репозиции перелома. Несрастание возникает из-за чрезмерной подвижности места перелома, что, в свою очередь, является результатом слишком толстых прокладок, недостаточного количества наложенных гипсовых бинтов или плохого качества этих бинтов.

Проблемы кожи

Гигиена пациента имеет большое значение, а ношение гипсовой повязки или лонгеты не дает возможности мыться. Кожа под гипсом становится сухой и чешуйчатой, поскольку отшелушивающийся эпителий невозможно смыть, и он может стать очагом дерматита, мацерации кожи, сыпи и инфекции. Тщательное мытье конечности перед иссечением раны, а также перед наложением гипса может свести к минимуму или вообще избавить от проблем кожи. Пациенты, выписанные с гипсовыми повязками и проходящие лечение амбулаторно, сталкиваются с этими проблемами, когда гипс замачивается и ломается. Необходимо проинструктировать пациентов, как обращаться с гипсом в домашних условиях и как обеспечить личную гигиену всего остального тела, когда на конечности наложен гипс.

Ощущение жжения или натирания под гипсовой повязкой может означать развитие воспаления. Гипс нужно снять, принять меры по устранению воспаления и вновь наложить гипсовую повязку. Для предотвращения воспалений важна правильная техника наложения гипса и укладка оптимального количества прокладок на костных выступах (на пяточной кости, лодыжке, на головке малоберцовой кости и на локтевом отростке). Излишнее количество прокладок не компенсирует плохую технику наложения гипса, а лишь дает плохо подогнанную шину, которая не обеспечивает иммобилизацию и создает ненужную подвижность.