Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжениеСкелетное вытяжение использовалось с древних времен. Простая подвеска использовалась для вытяжения плечевой кости с незапамятных времен. Накожное вытяжение с помощью шины Томаса было стандартным методом лечения переломов бедренной кости во время Первой мировой войны. Скелетное вытяжение оказалось самым надежным и простым методом массового лечении переломов бедренной кости во время Второй мировой войны. Важным достижением было то, что техника вытяжения была быстро освоена гражданским неспециализированным медицинским персоналом, призванным на воинскую службу и не имевшим до этого практики в области ортопедии: врачами общей практики, акушерами, педиатрами и т.д.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫТЯЖЕНИЯ

Лигаментотаксис: при вытягивании сила прилагается не к кости, а к мягким тканям конечности.

Идея лечения вытяжением основана на концепции лигаментотаксиса. Конечность можно рассматривать как цилиндр мягких тканей, вытягиваемый и удлиняемый растягивающим усилием, которое затем растягивает и устанавливает на место фрагменты кости, образуя мозоль, достаточно «слипшуюся» для того, чтобы сохранять длину кости.

Рисунок 1. Лигаментотаксис: ногу можно представить в виде воздушного шара с твердыми фрагментами внутри. Растягивая шар, фрагменты возвращаются на свое физиологическое место.

Растягивающее усилие противостоит тонусу мышц, окружающих область перелома, что позволяет фрагментам кости постепенно устанавливаться на свое физиологическое место по мере того, как растягивающее усилие преодолевает мышечный тонус. В зависимости от того, какое растягивающее усилие необходимо приложить, оно может быть результатом физиологической силы (веса конечности), может быть приложено через липкую ленту (накожное вытяжение) или через спицу (скелетное вытяжение).

Соответственно, вытяжение бывает трех видов:

• Физиологическое
• Накожное
• Скелетное

ТЕХНИКА ВЫТЯЖЕНИЯ

Физиологическое натяжение

Физиологическое, или функциональное, вытяжение используют при переломах ключицы или плечевой кости. Сила тяжести, воздействующая на массу руки, осуществляет репозицию и иммобилизацию кости, заключенной в рукаве мягких тканей. Для ключицы достаточно иметь простую треугольную перевязь или перевязь в виде восьмерки. При переломе плечевой кости руку поддерживают узкой запястной подвеской «воротник—манжет». Подвеска должна поддерживать не локоть, а только дистальную часть предплечья. Для дополнительного предохранения можно наложить очень легкую гипсовую U-образную повязку. Физиологическое вытяжение достаточно как для первичной, так и для окончательной иммобилизации перелома (см статью «ВПХ: Травмы костей и суставов»).

Рисунок 2. Фиксация плечевой кости к туловищу с помощью бинта

Накожное вытяжение

Накожное вытяжение показано для переломов бедренной кости у младенцев и детей, а также у ослабленных пожилых пациентов, которым требуется небольшая сила вытяжения. Перед наложением клеящих бинтов кожу необходимо хорошо обезжирить при помощи раствора бензоина или эфира. Накожным вытяжением можно обеспечить как первичную, так и окончательную иммобилизацию.

Детям с массой тела меньше 12—15 кг (обычно моложе 3-4 лет) накожное вытяжение организуют подвешиванием к балке обеих ног, которые поднимают вверх таким образом, чтобы бедренный сустав был согнут под углом 90°, что обеспечивает простоту проведения гигиенических процедур и сестринского ухода (рисунок 3). При вытяжении перелома у детей более старшего возраста и пожилых людей нижняя конечность лежит горизонтально на матрасе: линейное вытяжение (рисунок 4). При накожном вытяжении можно приложить силу до 5 кг при условии, что кожа у пациента здоровая.

Рисунок 3. Вытяжение подвешиванием к балке

Рисунок 4. Линейное накожное вытяжение

Накожное вытяжение можно также использовать для лечения переломов бедренной кости у подростков и молодежи, обычно вместе с шиной Томаса или одной из ее современных разновидностей. Добавляя к шине Томаса заднюю гипсовую лонгету и проводя по боковым стержням шины туры гипсовых бинтов, получали так называемую «повязку Тобрука». Это недорогое и эффективное приспособления для эвакуации и транспортировки пациентов без использования внешней фиксации.

Рисунок 5. «Самолетная» гипсовая повязка, предотвращающая поворот конечности в процессе линейного вытяжения.

Скелетное вытяжение

В кость вставляют спицу, которая служит местом приложения вытягивающей силы. Скелетные вытяжения используется для:

• переломов бедренной кости;
• некоторых переломов дистальной части плечевой кости в области локтя;
• переломов большеберцовой кости, особенно в области коленного сустава или ее дистальной трети.

Скелетное вытяжение является самым распространенным методом фиксации перелома бедренной кости в условиях ограниченных ресурсов. Оно применяется как для первичной, так и для окончательной фиксации кости. Голень поддерживается рамой Брауна-Белера (Braun-Böhler) или одной из ее модификаций — прекрасная возможность для хирургов и физиотерапевтов продемонстрировать свою изобретательность. При необходимости раму можно приспособить для внешней фиксации. После скелетного вытяжения можно наложить «китайскую шину» или функциональную гипсовую шину с коленными шарнирами.

ПРОВЕДЕНИЕ СПИЦЫ

Для проведения спицы не следует применять электродрель или молоток.

Конечность нужно помыть, предварительно подготовить и обложить простынями, как и при любой операции. Для проведения спицы можно использовать местную анестезию, а если одновременно будет производиться иссечение раны, то общую анестезию.

Спицу всегда следует проводить с наиболее опасной стороны, прикрывая нервнососудистый пучок, чтобы не повредить его, – с латеральной стороны большеберцовой кости и с медиальной стороны бедренной кости, пяточной кости и локтевого отростка.

При переломе бедренной кости наилучшей областью является верхняя часть большеберцовой кости на 2,5 см дистальнее и на 2,5 см кзади от бугристости большеберцовой кости. В этой области к кости прикреплено меньше всего мышц, а коленный сустав можно сгибать, не нарушая усилия вытяжения. Если скелетное вытяжение осуществляется тогда, когда пластинки роста кости еще открыты, спица должна быть помещена в дистальном бедренном метафизе и проведена с медиальной стороны к латеральной, в 2,5 см проксимально и кпереди от надмыщелка. Если возможно, это нужно сделать при согнутом коленном суставе таким образом, чтобы прикрепление сухожилий латеральной широкой мышцы бедра и широкой фасции бедра было в напряженном положении, что позволяет легко разогнуть сустав. Если это не сделать, то произвести активное сгибание очень трудно.

1. На латеральной стороне голени производят кожный разрез длиной 1,5 см.
2. Мышцы переднебокового межфасциального пространства осторожно сдвигают вниз артериальным зажимом, чтобы открыть кость и не
3. повредить общий малоберцовый нерв.
4. Ручной дрелью с 3,2 мм сверлом — через направляющую, чтобы не повредить мягкие ткани, — сверлят отверстие в большеберцовой кости с латеральной стороны к медиальной. Для нейтрализации самопроизвольного поворота голени вовнутрь ось просверленного отверстия должна быть слегка повернута кнаружи. Сверлить кость необходимо медленно и осторожно. При излишне высокой скорости сверления выделяется тепло и происходит сдавливание, повреждающее кость, и место расположения спицы может быть подвержено инфицированию. Электрическую дрель применять не следует.
5. Спицу Штеймана или Денхама (Denham) диаметром 4 или 5 мм, закрепленную в ручном зажимном патроне или в Т-образной рукоятке, медленно вводят в просверленное отверстие, пока она не покажется под кожей с другой стороны.
6. На медиальной стороне производят кожный разрез в том месте, где кончик спицы появляется под кожей. При необходимости кожные разрезы увеличивают, чтобы не было никакого натяжения вокруг спицы. Эти разрезы ни в коем случае не следует зашивать.
7. На спицу надевают скобу или дугу для скелетного вытяжения. Скоба свободно вращается на смазанном подшипнике, чтобы полностью исключить вращение самой спицы в кости, иначе происходит ослабление соединения спицы с костью и в образовавшийся зазор попадет инфекция.
8. Чтобы пациент или врач не укололись о спицу, на ее конец нужно надеть пробку. На места около спицы нужно поместить марлю, пропитанную разбавленным раствором антисептика, и наложить повязку, чтобы пациент не трогал спицу.

Место установки спицы следует проверять ежедневно на болезненность, плотность удержания спицы в кости и на раздражение окружающей кожи. Нужно следить, чтобы марля не прилипала к спице или к коже. Повязку следует менять не чаще чем каждые два или три дня, если марля не оказывается пропитанной экссудатом. Область установки спицы необходимо очищать изотоническим раствором или разбавленным антисептиком и следить, чтобы вокруг спицы не нарастала корка, препятствующая выделению экссудата.

Есть два типа спиц: гладкие спицы Штеймана и спицы Денхама с резьбой. Гладкая спица прочнее, но, в отличие от спицы с нарезкой, может проскальзывать в отверстии в кости. Если используется спица Денхама, то ее следует пометить краской, чтобы при ее извлечении хирург не забыл, что ее нужно не выдергивать, а выкручивать. Кроме этого, поскольку при работе в условиях ограниченных ресурсов спицы применяются многократно, то их концы нужно регулярно затачивать.

ВЫТЯЖЕНИЕ ПЕРЕЛОМА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

В ранах, полученных на войне, репозиция перелома бедренной кости происходит относительно легко, поскольку поврежденные мышцы в области перелома иссекают, результатом чего является потеря объема мягких тканей. Поэтому тянущее воздействие мышц на проксимальный и дистальный фрагменты кости снижено, и редко происходит внедрение мышц между фрагментами кости, что часто встречается при тупых травмах. Также, в отличие от тупых травм, при которых бедренная кость обычно лишается надкостницы, при пулевых ранениях повреждение надкостницы носит локальный характер и надкостная оболочка обычно сохраняется. При правильном лечении переломы при ранениях, полученных на войне, срастаются обычно быстрее, чем переломы в результате тупых травм.

Как правило, вытяжение бедренной кости следует начинать с усилия в 1 кг на каждые 10 кг массы тела пациента. Такое усилие нейтрализует мышечное сокращение, и через несколько дней мышцы расслабляются. Следовательно, груз для скелетного вытяжения можно быстро уменьшать в соответствии с этим. Необходимо постоянно наблюдать за местом перелома, чтобы не допустить расхождения концов кости из-за слишком большого груза.

Необходимо иметь противодействующую силу, которая не давала бы грузу возможности просто стащить пациента с кровати. Это достигается поднятием изножья кровати, в результате чего силы трения и тяжести противодействуют силе, создаваемой грузом. Следует также принять меры для предупреждения образования пролежней.

Положение голени при вытяжении

Во всех переломах на проксимальные и дистальные концы кости действуют разные силы. Проксимальный фрагмент принимает положение, определяемое равновесием сил мышц, которые остались прикрепленными к нему. Дистальный фрагмент, если его не контролировать, принимает положение, определяемое силой тяжести. Для успеха вытяжения нужно, чтобы дистальный фрагмент был установлен на одной оси с проксимальным, и чтобы затем оба фрагмента удерживались в таком положении.

Рама Брауна-Белера (Braun-Böhler) лучше всего подходит для вытяжения переломов нижних двух третей бедренной кости. Чтобы вытягивающее усилие было направлено вдоль оси конечности, положение тянущего шнура можно менять при помощи системы блоков. Рама поддерживает конечность в поднятом положении, а точная регулировка достигается прокладками под бедро. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы не было прогибания кзади, что часто встречается при таких переломах. Бедренная часть рамы должна быть регулируемой с учетом роста пациента и, следовательно, длины его бедра.

Рама Брауна-Белера не вполне подходит для фиксации перелома в верхней трети бедренной кости. В таких переломах сильные поясничная и ягодичная мышцы сгибают и отводят проксимальный фрагмент кости. Чтобы дистальный фрагмент был на одной оси с этим отведенным проксимальным фрагментом, бедренный и коленный суставы сгибают под углом 90°, как показано на рисунке 6, сводя, таким образом, к минимуму воздействие мышц на проксимальный фрагмент. Такое положение конечности следует поддерживать только в течение от 4 до 6 недель, и его преимущество заключается в том, что коленный и бедренный суставы можно легко разрабатывать, когда конечность опускают в стандартную раму для вытяжения. Это соображение особенно касается закрытых переломов бедренной кости и значительно менее актуально при пулевых ранениях. Вытяжение следует начинать на стандартной раме Брауна—Белера (рисунок 7), а если этого окажется недостаточно, то положение конечности нужно менять на вышеописанное.

Рисунок 6. Модифицированная рама с системой блоков для вытяжения переломов верхней части бедренной кости. Бедренный сустав согнут на 90°, что позволяет совместить на одной оси дистальный фрагмент и согнутый проксимальный фрагмент. Положение коленного сустава, согнутого на 90°, дает возможность полностью разрабатывать сустав.

Рисунок 7. Классическая рама Брауна-Белера для вытяжения и ее модификации

Наблюдение и уход за пациентом

Лечение пациента, проходящего вытяжение, является активным процессом. Очень важно иметь компетентный сестринский и физиотерапевтический персонал.

Можно выделить специальную палату для вытяжения. В идеальном случае нужно иметь передвижной рентгеновский аппарат. Если этого нет, то очень помогает мобильная койка, на которой можно закрепить систему для вытяжения. С помощью мабильной койки пациентов можно перевозить туда, куда это требуется, и доставлять в рентгеновское отделение, не меняя положения конечности. Рентгеновское отделение должно быть расположено поблизости от палаты для вытяжения. Если же рентгенографии нет или же сама процедура очень тяжела для пациента, то наблюдение следует осуществлять путем пальпации области перелома.

Положение пациента и конечности в процессе вытяжения следует проверять ежедневно несколько раз в течение первых двух недель, поскольку соосность фрагментов может быть легко нарушена. Общую соосность всей конечности нужно проверять на глаз от изножья: средняя паховая точка, коленный и голеностопный суставы, а также второй палец ступни должны лежать в одной плоскости.

Рентгеновские снимки нужно сделать в пределах первых 24 часов вытяжения и использовать их в качестве базиса для сравнения. Затем снимки нужно повторять раз в неделю в течение первых трех недель. Необходимо как можно раньше добиться правильного положения и соосности, поскольку по мере заживления раны мягкие ткани прикрепляются к костным фрагментам, препятствуя последующей корректировке их положения. После первой недели вытяжения тянущая сила мышц будет преодолена и рентгеновский снимок покажет, правильно ли расположены фрагменты. Если окажется, что расположены неправильно, то грузы для вытяжения могут быть добавлены или сняты, а под конечностью и около нее уложены прокладки. Расположение необходимо неоднократно проверять и корректировать, пока не будет получен удовлетворительный результат. По прошествии первого месяца достаточно делать по одному снимку в месяц, пока не произойдет сращивание кости.

Рисунок 8. Вытяжение перелома бедренной кости. А – Рентгеновский снимок, сделанный после иссечения раны. Концы кости слишком широко раздвинуты скелетным вытяжением. В – После исправления путем подбора нужного веса. Через пять недель отмечается правильная соосность и хорошая регенерация костной ткани.

Положение фрагментов кости проверяют с помощью рентгенологического исследования. Процесс срастания перелома контролируют еженедельными клиническими осмотрами.

Временно убирают груз для вытяжения, пальпируют и двигают область перелома. Основная задача сестринского ухода – очистка и перевязка места установки спицы, а также наблюдение за состоянием кожи и за кишечной перистальтикой. Все это необходимые элементы лечения пациента, проходящего вытяжение.

Разработка суставов

Хорошая аналгезия — помощник успешной физиотерапии.

Для поддержания мышечного тонуса и активации движения в суставах необходимо быстро приступать к физическим упражнениям. Движение суставов посредством временного снятия груза для вытяжения следует начинать, как только состояние пациента позволит делать это, что обычно бывает через одну неделю. Однако если рана мягких тканей большая, то активная физиотерапия может быть болезненной и может препятствовать заживлению.

Мобилизация лежачего больного

Необходимо обеспечить подвижность лежачего больного и следить, чтобы у него не образовывались пролежни. В то же самое время нужно поддерживать правильное положение фрагментов кости. Изножье кровати должно быть приподнято при помощи блоков, чтобы под действием сдвигающей силы больной не соскальзывал с кровати, и чтобы на постельном белье по возможности не было складок.

С помощью кольца или перекладины над кроватью или стропы, прикрепленной к изножью, пациент может приподниматься с кровати, ему легче пользоваться судном, он может снимать давление с зон тела, на которых он долго лежал. Спустя несколько дней пациент сможет сидеть. В процессе физических упражнений пациент должен поднимать свое тело с кровати на прямых руках.

Снятие скелетного вытяжения и мобилизация пациента вне постельного режима

Для мобилизации пациента вне постельного режима нет необходимости дожидаться полной целостности кости по рентгеновским снимкам.

Снятие вытяжения не следует связывать со сращением кости, видимым на рентгеновских снимках, поскольку оно всегда происходит после клинического сращения.

Скелетное вытяжение может быть снято и мобилизация пациента вне постельного режима начата, как только перелом «слипнется», что происходит обычно через 4-5 недель, то есть нет необходимости дожидаться клинического сращения. Решение о снятии вытяжения должно приниматься исключительно на клинической основе, подтвержденной данными рентгенологического обследования о каллусообразовании.

Груз временно снимают с тянущего шнура, и хирург поворачивает конечность, чтобы убедиться, что она движется как единое целое, а затем пассивно приподнимает ее для того, чтобы проверить, не причиняет ли такое движение боли пациенту. Область перелома осторожно пальпируют для обнаружения заметного каллусообразования и нагружают, осторожно надавливая и изгибая. И наконец, пациента просят активно поднять конечность. Если он может это сделать без боли, то обследование показывает положительный результат и скелетное вытяжение можно прекратить. При отсутствии рентгеновской аппаратуры вполне достаточно провести такое тщательное клиническое обследование.

Огнестрельное ранение бедра

Рисунок 9. Огнестрельное ранение бедра. А – рентгенограмма при госпитализации: отмечаются свободные фрагменты кости. В – рентгенограмма после иссечения раны. С – Рентгенограмма по истечении пяти недель: хорошая минерализация кости позволила снять вытяжение.

После снятия вытяжения пациент должен оставаться на постельном режиме еще одну неделю, в течение которой он разрабатывает суставы и делает упражнения для укрепления мышц. Сидя на краю кровати, он сгибает колено на угол вплоть до 90° (на раме Брауна—Белера сгиб составлял только 30°) и укрепляет четырехглавую мышцу, преодолевая силу тяжести поднятием голени. После восстановления мышечного тонуса пациент может встать с постели с помощью костылей, но не нагружая ногу. Чтобы вообще не передавать нагрузку на конечность, пациент не должен касаться ею пола; фактически же, как только он встает, какая-то нагрузка уже передается на нее. Но это не важно, поскольку болевой механизм не позволяет слишком сильно нагружать конечность. Мало-помалу, по мере консолидации перелома боль отступает, пациент начинает чувствовать себя более уверенно, и на конечность передается все больше и больше веса.

Некоторые переломы, например, поперечный перелом, при котором образуется небольшая и слабая костная мозоль, требуют гипсовой фиксации в той или иной форме. В этом случае может помочь «китайская шина» или функциональная шина. Чем раньше начинается мобилизация пациента, тем больше необходимость в какой-либо внешней фиксации перелома.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Спицу Штеймана диаметром 3 мм проводят через пяточную кость, вводя ее на 2,5 см ниже внутренней лодыжки. Производят осторожное тупое отслаивание мягких тканей кровоостанавливающим инструментом, не допуская повреждения задней большеберцовой артерии. Строгое соблюдение протокола введения спицы особенно важно, поскольку очень трудно подавить инфицирование пяточной кости. Величина груза для вытяжения составляет 0,5 кг на 10 кг веса тела. Последующее наблюдение за пациентом такое же, как и при вытяжении бедренной кости.

Рисунок 10. Вытяжение большеберцовой кости при помощи спицы, проведенной через пяточную кость. Блок расположен таким образом, чтобы сила вытяжения была направлена вдоль оси конечности.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Некоторые переломы плечевой кости, в частности в области локтя, трудно поддаются репозиции и фиксации посредством физиологического вытяжения с помощью подвески «воротник—манжет». Альтернативой внешней фиксации для таких пациентов является скелетное вытяжение. Тонкую спицу Штеймана или Киршнера вводят в локтевой отросток с медиальной стороны, оберегая локтевой нерв. Начальный груз скелетного вытяжения для взрослых пациентов должен быть 2 кг. Ход репозиции следует проверять рентгенобследованием два раза в течение первой недели и соответственно с этим регулировать груз.

Рисунок 11. Скелетное вытяжение перелома плечевой кости

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫТЯЖЕНИЕМ

Неудовлетворительные результаты скелетного вытяжения чаще всего связаны не с тяжестью самого ранения, а с плохой техникой выполнения вытяжения, с недостатками наблюдения за больным и с неудовлетворительной физиотерапией.

Замедленное сращение и несращение кости

Нельзя однозначно ответить на вопрос, сколько времени займет сращение перелома бедра, и поэтому оценки всегда приблизительны. Обычно перелом «слипается» через 4 недели, а клиническое сращение занимает 7—8 недель. Полное срастание, фиксируемое на рентгеновских снимках, редко занимает меньше десяти недель. При проникающих ранениях эти сроки, как правило, короче, чем при тупых травмах, что объясняется в основном разной степенью отслойки надкостницы.

Ежемесячные рентгенограммы обычно показывают постепенное нарастание костной мозоли начиная с четвертой недели. Отсутствие костной мозоли по прошествии восьми недель является плохим признаком. Чрезмерная подвижность перелома после восьми недель при отсутствии прогресса образования мозоли на рентгеновских снимках считается замедленным сращением. Это редко случается при переломах бедренной кости в результате пулевых ранений и является чаще всего результатом инфицирования.

Если перелом «слипся», но не наблюдается прогресса в его сращении, то пациента следует мобилизовать, наложив функциональную шину или гипсовую повязку с целью создания стимула для заживления кости.

Неправильно сросшийся перелом

Чаще всего при скелетном вытяжении неправильно срастаются переломы верхней трети и нижней трети бедренной кости. Причиной этого в проксимальной трети обычно является то, что не было преодолено сгибание, производимое поясничной мышцей, хотя случается это, как правило, при закрытых переломах, а не при ранениях, полученных на войне. В случаях нижней трети неправильное сращение вызывается тем, что под воздействием икроножной мышцы перелом оседает в раму для вытяжения, образуя заднее угловое искривление. Уменьшить этот эффект можно сгибанием коленного сустава и прокладками.

Такое неправильное сращение можно предупредить тщательным наблюдением и регулярными контрольными рентгеновскими снимками. Искривление в 10° в любую сторону допустимо для взрослых пациентов, хотя обычно имеется возможность получить более хороший результат. Вальгусная деформация нижней конечности является более серьезной проблемой, чем варусное отклонение, поскольку в норме голень направлена вовнутрь.

Инфицирование спицевого хода

Инфицированную спицу следует извлечь.

Боль в области установки спицы зачастую означает глубокое нагноение, и к нему следует относиться серьезно. Наоборот, воспаленная кожа вокруг плотно сидящей и безболезненной спицы говорит только о поверхностной инфекции.

Если спица сидит плотно, но кожа красная, мягкая и липкая, место установки спицы следует вскрыть скальпелем и пинцетом с целью обеспечения дренажа, а затем ежедневно промывать разбавленным раствором антисептика. Спица не должна касаться кожи. Антибиотики необходимы только при распространяющемся воспалении подкожной клетчатки.

Если же спица болтается, то это значит, что спицевой ход инфицирован, и спицу следует извлечь. Спицу извлекают в операционной под анестезией и дают возможность вытечь гною. Необходимо произвести кюретаж спицевого хода. Если наблюдается венечный секвестр (кольцо плотной белой кости вокруг спицы на рентгеновском снимке), то следует произвести кюретаж хода и заново просверлить его на другом месте. Если не трогать омертвелую кость, то результатом будет хроническая инфекция.

Если принято решение о продолжении вытяжения, то необходимо ввести новую спицу. Если для вытяжения бедренной кости невозможно воспользоваться бугристостью большеберцовой кости в качестве места установки спицы, то наилучшей альтернативой является пяточная кость. А в крайнем случае спицу можно ввести в дистальный отдел большеберцовой кости, соблюдая осторожность, чтобы не вовлечь латеральную лодыжку малоберцовой кости и проведя ее позади сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Мышечная атрофия и пролежни

Так же, как и при «гипсовой болезни», при ограниченной подвижности, связанной со скелетным вытяжением, происходит потеря безжировой массы тела. Физические упражнения помогают сохранить мышечную массу. Необходимо также помнить о хорошем питании.

Пролежни вызываются длительной неподвижностью в сочетании с действием сдвигающих сил между костями и покрывающими их кожей и подкожно-жировой клетчаткой, и все это усугубляется потерей массы тела. Следует заставлять пациента двигаться в постели и часто поднимать свое тело. Развитие пролежней показывает, что необходимо изменить метод иммобилизации перелома.

Депрессия

Очень важно также оказывать пациенту психологическую поддержку. Многие люди, особенно молодые, тяжело переживают необходимость многонедельного постельного режима.