Специалистам / Практика / Практика (статья)

Пищевые отравления. Рекомендации CDC

Пищевые отравленияВ статье рассмотрены рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, которые передаются алиментарным путем, предоставленные Центром по контролю и профилактике заболевания США (CDC – Centers for Disease Control and Prevention).

Патологии, инфицирование которыми происходит при потреблении пищи, являются серьезной проблемой здравоохранения. По оценкам Centers for Disease Control and Prevention (CDC; федеральное агентство Министерства здравоохранения США), от этих заболеваний страдает примерно 76 млн людей, более 300 тысяч из которых нуждаются в госпитализации и около 5000 умирают. Больше всего от заболеваний, передающихся алиментарным путем страдают молодые и пожилые люди, а также лица с иммунодефицитными состояниями (Immunodeficiency Disorders).

Изменения в демографической ситуации и продовольственных преференциях, изменения в системах производства и распределения продуктов питания, адаптация микроорганизмов и отсутствие поддержки ресурсов общественного здравоохранения и соответствующей инфраструктуры привели к появлению новых пищевых отравлений, которые в наши дни стали традиционными. По мере повышения возможностей путешествий и торговли, не удивительно, что сегодня существует большой риск заражения и распространения пищевых патологий на местном, региональном и даже глобальном уровнях.

Врачи и другие работники сферы здравоохранения играют важную роль в предупреждении и контроле за вспышками заболевания, ассоциированных с заражением через продукты питания. В данной представлены основные практические аспекты диагностики, лечения и оповещения о заболеваниях, передающихся алиментарным путем, которые были разработаны совместно с Американской медицинской ассоциацией (AMA – American Medical Association), Американской ассоциацией медсестер (AMA – American Nurses Association), Центром по контролю и профилактике заболевания США (CDC – Center for Disease Control and Prevention), Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA – Food and Drug Administration), Центром по безопасности пищевых продуктов и прикладному питанию (CFSAN – Center for Food Safety and Applied Nutrition) и Службой безопасности и инспекции пищевых продуктов Департамента сельского хозяйства США (FSIS – USDA Food Safety and Inspection Service).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Причины заболеваний, вызванных потреблением пищевых продуктов, многочисленные и разнообразные; возбудителями могут быть биологические и небиологические агенты. Патологии, передаваемые посредством продуктов питания, могут быть вызваны микроорганизмами и их токсинами, морепродуктами и их токсинами, грибами связанных с ними токсинами, химическими загрязнениями.

На протяжение нескольких десятков лет некоторые к продуктам, ассоциированными со вспышками заболеваний, относят:

• Молоко (Campylobacter)
• Моллюски (Norovirus)
• Сыры и неприготовленные яйца (Salmonella)
• Рыба (отравления сигуатера – сигуатоксин)
• Малина (Cyclospora)
• Клубника (гепатит А)
• Мясные продукты, готовые к потреблению (Listeria)
• Непастеризованный яблочный сидр (Escherichia coli O157:H7)

Несмотря на то, что медики осуществляют контроль и принимают меры профилактики возможных вспышек заболевания, только часть больных с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, обусловленных алиментарными патологиями, обращаются за медицинской помощью. У больных, которые обратились за медицинской помощью и сдали анализы, бактерии часто идентифицируются как возбудитель, чем другие патогены. К бактериальным агентам, которые чаще всего обнаруживают у пациентов с алиментарными заболеваниями в США, относятся Campylobacter, Salmonella и Shigella (эти микроорганизмы имеют значительные отличия, в зависимости от региона и сезона).

Исследования вирусной этиологии заболеваний, связанных с диареей, в клинической практике проводят редко, несмотря на то, что вирусы считаются наиболее распространенной причиной заболеваний, вызванных потреблением инфицированной пищи.

Во многих руководствах и сопроводительных таблицах заболеваний, ассоциированных с пищевыми продуктами, представлены диагностические признаки (в том числе и результаты лабораторных анализов) при бактериальных, вирусных, паразитарных и неинфекционных патологий, передаваемых через продукты питания. Отметим, что при любых подозрениях или сомнениях в постановке диагноза, необходимо обращаться к врачу-инфекционисту.

ДИАГНОСТИКА

Пищевые отравления часто характеризуются расстройствами функции желудочно-кишечного тракта (боль и спазмы в животе, диарея, тошнота, рвота). Однако могут возникать и неспецифические и неврологические симптомы. Каждая вспышка инфекции начинается с ключевого пациента, у которого может не наблюдаться тяжелая клиническая картина. При этом врач, который проводит осмотр, может быть единственным, кто имеет возможность провести раннюю и оперативную диагностику.

Основные признаки заболевания, передающегося алиментарным путем:

• Инкубационный период
• Длительность результирующей болезни
• Преобладающие клинические симптомы
• Население, которое вовлечено во вспышку заболевания

Дополнительные признаки можно получить при опросе пациента (см статью «Опрос Пациента»). Например, потреблял ли пациент сырые или некачественно обработанные продукты (мясо, моллюски, рыбу, сырые яйца и т.д.), непастеризованное молоко или соки, консервы, свежие продукты или мягкие сыры из непастеризованного молока. Также нужно поинтересоваться, не возникли ли такие же симптомы у членов семьи или других лиц, потребивших такую же пищу или находящихся в тесном контакте с пациентом.

Врач должен обратить внимание на образ жизни пациента (профессию, основной вид деятельности), данные о посещении сельской местности и ферм, контакт с домашними животными, посещение или присмотр за детьми, поездки в другие регионы (страны), путешествия в прибрежные районы, походы в горы, посещение регионов, где потребляют необработанную воду, а также посещение массовых мероприятий (пикников, банкетов и т.д.). Перечисленные факторы являются важными факторами определения этиологии заболевания.

При подозрении на заболевание, ассоциированное с потреблением пищевых продуктов, врач должен взять необходимые образцы биологического материала для лабораторного исследования и обратиться в государственный или местный отдел здравоохранения для получения инструкций о дальнейшем эпидемиологическом исследовании. Нужно отметить, что трудно установить диагноз только на основании жалоб пациента, данных анамнеза и физикального обследования. Попытки обнаружить источник вспышки заболевания лучше оставить органам здравоохранения, которые специализируются на этом. Тем не менее, врач обязательно должен оповещать соответствующие органы, так как, например, инфекционная диарея может быть контагиозной и быстро распространяться (см статью «Инфекционная диарея: рекомендации диагностики и лечения от IDSA»).

Быстрое и окончательное определение этиологии помогает контролировать вспышку заболевания. Ранняя идентификация заболевания позволяет предотвратить дальнейшее распространение.

Также медики должны признать еще один факт: несмотря на то, что намеренное заражение (отравление) продуктов питания в наши дни редкое явление, такие случаи были задокументированы в прошлом. О намеренном заражении (отравлении) свидетельствуют следующие факторы:

• Редкий возбудитель или агент обнаружен у большого количества людей
• Общий патоген или агент, влияющий на очень большое количество людей
• Общий патоген или агент, который редко наблюдается в клинической практике (например, отравление пестицидами)

Дифференциальная диагностика

При пищевых отравлениях в качестве возбудителя следует рассматривать разные инфекционные и неинфекционные агенты. Постановка диагноза может быть трудной, особенно у больных с сильной абдоминальной болью, персистирующей или хронической диареей, а также при наличии основного заболевания. Степень диагностической оценки зависит от клинической картины, рассмотренной дифференциальной диагностики и клинической оценки.

Клиническая оценка многих пациентов с заболеванием, ассоциированного с приемом пищевых продуктов, незначительно отличается от больных с вирусным синдромом. Сегодня вирусные синдромы настолько распространены, что процент больных с вирусным синдромом фактически можно отнести к алиментарным заболеваниям. Поэтому при дифференциальной диагностики пищевых инфекций необходимо исключить вирусный синдром.

Спазмы в животе, диарея и высокая температура тела могут возникать или отсутствовать как при пищевом отравлении, так и при вирусном синдроме, поэтому эти симптомы не являются отличительными признаками заболевания. Отсутствие миалгии или артралгии указывает на меньшую вероятность вирусного синдрома; в этом случае можно предполагать патологию, ассоциированную с потреблением инфицированной пищи (не топической к нервной системе). Инфекционные заболевания, тропные к нервной система, характеризуются возникновением парестезии, слабостью и параличем, которые отличаются от миалгий и артралгий. Наличие дизентерии (кровавой диареи) также является весомым признаком пищевой инфекции (в стадии разгара).

Лабораторная диагностика может предоставить важные диагностические данные, если у больного имеется любой из перечисленных признаков или симптомов (отдельно или в сочетании):

• Кровавая диарея
• Потеря массы тела
• Обезвоживание, обусловленное диареей
• Высокая температура тела
• Длительная диарея (дефекация 3 и более раз с несформированным, жидким калом, которая длится несколько дней)
• Сильные боли в животе
• Внезапная тошнота, рвота, диарея
• Неврологические симптомы (парестезии, моторная слабость, паралич черепно-мозговых нервов и др)

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ СЛЕДУЕТ УДЕЛЯТЬ ПАЦИЕНТАМ, ПОДВЕРЖЕННЫМ БОЛЬШОМУ РИСКУ: МОЛОДОГО (ДЕТСКОГО) ВОЗРАСТА, ПОЖИЛЫМ И ЛИЦАМ С НАРУШЕНИЯМИ ИММУНИТЕТА.

Помимо дифференциальной диагностики пищевых отравлений с патологиями желудочно-кишечного тракта, необходимо учитывать следующие заболевания:

• СРК (синдром раздраженного кишечника)
• Воспалительные патологии (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит)
• Злокачественные заболевания
• Прием антибиотиков (в том числе колит Clostridium difficile, обусловленный приемом антибактериальных препаратов)
• Хирургические вмешательства на органах пищеварения
• Ионизирующее облучение
• Синдром мальабсорбции
• Иммунодефицитные состояния
• Другие структурные, функциональные и метаболические нарушения

Кроме этого, врач должен учитывать влияние экзогенных факторов:

• Ассоциация патологии с путешествиями
• Стресс
• Сексуальное поведение
• Влияние на других больных
• Недавняя госпитализация
• Место жительства
• Посещение детских коллективов

Сложно проводить дифференциальную диагностику больных с неврологическими симптомами, обусловленных пищевым отравлением. Возможные причины, связанные с потреблением некачественной пищи, должны рассматриваться с учетом давности последнего приема морепродуктов, потреблением грибов и контакта с химическими веществами (на производстве, в быту и т.д.).

Так как потребление определенных токсинов (например, токсина ботулизма, тетродотоксина и др) или химических веществ (например, органофосфатов) представляет серьезную угрозу жизни пациента, дифференциальную диагностику необходимо проводить на фоне этиотропной терапии (введение антитоксина, атропина и др) и мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности больного (например, респираторную поддержку) с дальнейшей госпитализацией.

Лабораторные анализы

При отправке образцов биологического материала на микробиологическое исследование нужно помнить, что каждая лаборатория имеет собственные протоколы выявления патогенов, которые отличаются. Для оптимизации обнаружения этиологического агента, врачи и другой медицинский персонал должны владеть техникой и методиками забора образцов биологического материала, понимать особенности анализа, а также учитывать обстоятельства и особенности процедуры направления специальных запросов на исследования. Некоторые сложные анализы (например, серотипирование, молекулярные методики, выявление токсинов и др) доступны только в специализированных лабораториях (часто коммерческих). Для получения необходимой информации необходимо обратиться в непосредственно лабораторию, куда планируется направить образцы.

Культуральный анализ кала показан пациентам с иммунодефицитными состояниями, у которых фебрильная температура тела (выше 38°C), кровавая диарея, острые боли в животе, а также в случаях устойчивого заболевания или при тяжелом клиническом течении. Бактериологический посев кала также рекомендован при обнаружении лейкоцитов в кале (лейкоциты в кале свидетельствуют о диффузном воспалении толстой кишки и дает основания подозревать наличие инвазивных бактериальных патогенов, например, Shigella, Salmonella, Campylobacter, инвазивная Escherichia coli. Многие лаборатории обыкновенные культуры кала ограничивают скринингом на виды Shigella, Salmonella и Campylobacter jejuni или coli. Исследование культуры видов, как Vibrio и Yersinia, Escherichia coli O157:H7, видов Campylobacter, отличающихся от jejuni или coli, требуют дополнительных сред или условий инкубации, поэтому для проведения этих анализов требуется предварительное уведомление или связь персонала инфекционного отделения с сотрудниками лаборатории.

Анализ кала на наличие паразитарной инфекции, как правило, показан для пациентов с путешествиями в анамнезе, при иммунодефицитных состояниях, а также при хронической или постоянной диарее и в случаях, когда диарея не прекращается после соответствующей антибактериальной терапии. Экспериментальное исследования с целью обнаружения паразитов также показано при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с длительным инкубационным периодом. Выполнение анализа кала на яйца глистов и паразитов часто демонстрирует наличие дизентерийной амебы (Entamoeba histolytica) и кишечной лямблии (Giardia lamblia) (также см статью «Лямблиоз у детей и взрослых»), но может потребоваться специальный анализ на Cyclospora cayetanensis и Cryptosporidium. Еще раз напомним, что каждая лаборатория имеет свои правила и протоколы проведения исследований – необходимо учитывать.

Культуральное (микробиологическое) исследование крови проводят при подозрении системной инфекции или бактериемии (см статью «Микробиологический анализ крови»). Отметим, что при бактериемии в 1 мл крови может содержаться всего лишь одна микробная клетка, поэтому недостаточное количество крови, собранной в контейнер с культуральной средой, может быть причиной получения ложноотрицательного результата анализа.

Для быстрой идентификации некоторых бактериальных, вирусных и паразитарных агентов в клинических образцах биологического материала используют прямые тесты антиген-антитело и методы молекулярной биологии. При определенных обстоятельствах, назначают микробиологический и химический лабораторный анализ рвотных масс или подозрительных пищевых продуктов, что также является оправданным. С целью получения дополнительной информации о лабораторных процедурах обнаружения патогенов, которые передаются через пищу, нужно обратиться к соответствующему специалисту.

ЛЕЧЕНИЕ АЛИМЕНТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Выбор соответствующего лечения зависит от идентификации патогена (если это возможно) и наличия возможности проведения адекватной терапии. Многие эпизоды острого гастроэнтерита требуют всего лишь проведение регидратации и поддерживающей терапии (также см статью «Острая диарея у взрослых»). Отметим, что пероральная регидратация показана пациентам с обезвоживанием легкой и средней степени; при сильном обезвоживании может потребоваться инфузионная терапия.

Не рекомендуется регулярное применение антидиарейных препаратов, так как они могут вызвать серьезные побочные действия, особенно у младенцев и детей дошкольного возраста.

Основные критерии выбора антибактериальной терапии

• Клинические признаки и симптомы
• Патоген (микроорганизм), обнаруженный в биологических образцах при лабораторной диагностике
• Пробы на чувствительность (восприимчивость) к антибактериальной терапии
• Целесообразность назначения антибиотика (некоторые бактериальные кишечные инфекции проходят самостоятельно)

Определение инфекционного агента и его резистентности к антибиотику позволяет врачу инициировать, менять или отменять антибактериальную терапию. Эта информация также может способствовать общественному надзору за инфекционными заболеваниями и тенденциями противомикробной резистентности в обществе. Отметим, что в последнее время отмечается повышение степени и количества резистентных кишечных патогенов, что требует более разумного назначения антибактериальных препаратов.

Ботулизм лечат путем введения ботулинистического антитоксина (сыворотки). Этот антитоксин выделяют из конной сыворотки. Препарат против ботулизма типов A, B и E, при условии своевременного введения (в начале заболевания), способен остановить прогрессирование неврологических нарушений.

В случае выявления ботулизма, врачи или другой медицинский персонал должны немедленно оповестить соответствующие органы здравоохранения!!!

Источник: CDC