Специалистам / Практика / Практика (статья)

Острая диарея у взрослых

ПоносОстрая диарея может быть инфекционной (бактерии, вирусы, реже – паразиты) и неинфекционной этиологии (побочное действие медикаментов или химических веществ, гастроэнтерологические патологии, острые абдоминальные процессы или эндокринологические патологии).

По клиническим признакам острая инфекционная диарея делится на два патофизиологических синдрома:

• Невоспалительный, обусловленный, как правило, вирусами; носит более мягкий характер течения
• Воспалительный, обусловленный инвазивными, связанными с продукцией бактериями токсинов; носит более тяжелый характер течения

 Для более точной постановки диагноза нужно выяснить начало, длительно, тяжесть и частоту диареи. При этом особое внимание нужно уделить характеру испражнений (слизистые, водянистые, с желчью, с кровью, гнойные). Также нужно оценить состояние пациента на предмет обезвоживания (жажда, снижение мочевыделения, изменение психического статуса, головокружение). Если у больного есть рвота, это может свидетельствовать о вирусной этиологии заболевания. А такие симптомы, как повышение температуры тела, тенезмы и кровь в кале могут свидетельствовать о воспалительной (инвазивной бактериальной) диарее.

 Для оценки возможных причин возникновения диареи у больного надо выяснить, какую пищу он потреблял, а также историю его путешествий. Отметим, что дети в детских учреждениях, лица, проживающие в домах престарелых, работники общепита и люди, работающие с продуктами питания, а также недавно госпитализированные пациенты относятся к группе высокого риска возникновения острой диареи. Кроме этого, в качестве потенциальной причины развития диареи следует рассматривать недавний прием антибактериальных средств. К факторам, повышающим вероятность фекально-оральной и прямой ректальной инокуляции возбудителя следует отнести оральный и анальный контакт и нетрадиционную сексуальную ориентацию. При оценке состояния обязательно нужно учитывать недавно перенесенные хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, факторы, повышающие риск иммуносупрессии (в том числе ВИЧ), а также длительное применение стероидных препаратов, химиотерапии и дефицит иммуноглобулина A.

Физикальное обследование

Основная цель физикального обследования – оценка степени обезвоживания (дегидратации) больного. Тяжелая степень дегидратации организма характеризуется следующими основными признаками:

• Внешний вид пациента
• Сухость слизистых оболочек
• Задержка капиллярного наполнения
• Тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений)

Повышение температуры тела может свидетельствовать о воспалительной диарее. Обследование брюшной полости важно проводить с целью выявления боли, острых абдоминальных процессов и их оценки. Ректальное обследование проводят с целью выявления крови, консистенции стула и ректальной чувствительности.

Диагностические тесты

В большинстве случае водянистая диарея проходит самостоятельно. Но бывают тяжелые случая, когда больному необходимо провести следующие диагностические мероприятия:

• Анализ на наличие крови в кале (наличие крови – признак воспалительной диареи
• Анализ на наличие лейкоцитов в кале
• Получение культуры (культуральное (микробиологическое) исследование целесообразно проводить в случаях тяжелого течения диареи; высокой степени обезвоживания; при наличии признаков воспалительной диареи, а также если симптоматика сохраняется в течение 3-7 дней; при иммуносупрессии; если диарея возникла в условиях стационарного лечения через 3 дня после госпитализации; ВИЧ-инфекции; нейтропении; у пациентов, возрастом старше 65 лет с тяжелой степенью патологии – лейкоз, органная недостаточность и др)
• Анализ на токсин Clostridium difficile A и B проводят у госпитализированных больных, если диарея возникла через 3 дня с момента госпитализации, а также в случаях, когда больно принимает длительное лечение антибиотиками, или через 2-3 месяца после длительной антибиотикотерапии
• Анализ на наличие паразитарной инфекции проводят в случае, если длительность диареи более 7 дней (особенно при СПИДе, геев, лиц, потребляющих некачественную воду, лиц, недавно посещавших горы)
• Эндоскопическое исследование проводят пациентам в случаях, когда вышеперечисленные исследования не позволили установить причину заболевания

ЛЕЧЕНИЕ

1. Оральная регидратация

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в 2002 году одобрила раствор для оральной регидратации с низкой осмолярностью – 250 мОсм/л и ниже, в сравнение с предыдущим стандартом (311 мОсм/л). Снижение осмолярности раствора уменьшает количество испражнений и эпизодов рвоты, при этом нет потребности во внутривенной регидратации. В случае отсутствия порошка для приготовления этого раствора, осмолярность ORS (oral rehydration salts – оральные регидратационные соли) можно приблизительно продублировать путем смешивания ½ чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и 1 литра воды. В случаях, когда пероральная регидратация невозможна, необходимо начинать внутривенную регидратацию.

2. Питание

Раннее кормление снижает проницаемость кишечника, обусловленное инфекционным поражением, а также снижает длительность заболевания и улучшает результаты регидратации. Это особенно важно в слабо развитых регионах (странах), где основной и достаточно распространенной проблемой является недоедание. Рекомендовано применять диету BRAT (бананы, рис, яблоки в виде пюре, подсушенный хлеб или тосты) и избегать молочные продукты (последние данные показывают, что данный рацион питания может быть расширен). Не рекомендуется рекомендовать больным воздерживаться от приема пищи в течение 24 часов.

3. Противодиарейные средства

Имодиум (Лоперамид) может сократить течение диареи примерно на одни сутки. Комбинация препаратов Лоперамид и Симетикон демонстрирует более быстрое облегчение при острой неспецифической диарее. Отметим, что при некоторых формах кровавой (дизентерии) или воспалительной диареи Лоперамид может быть причиной затягивания (увеличения срока) патологии (в таких случаях этот препарат противопоказан для применения).

Имодиум (Лоперамид) противопоказан детям!!!

Антисекреторный субсалицилат висмута (Pepto-Bismol, ВИС-НОЛ) является безопасной альтернативой у больных с повышенной температурой тела и воспалительной диареей.

Среди специалистов ведутся споры в отношении эффективности применения при острой диарее адсорбентов (Активированный или Белый уголь, Каолин, Пектин, а также Аттапульгит, который в настоящее время больше не реализуется на территории США).

4. Антибактериальная терапия

Так как острая диарея часто проходит самостоятельно, а возбудителями патологии, как правило, являются вирусы, применение антибактериальных препаратов у большинства взрослых с водянистой диареей не рекомендовано. Нужно отметить, что чрезмерное применение антибиотиков может вызвать резистентность (например, Campylobacter), нежелательного уничтожения (эрадикации) нормальной микрофлоры, продолжения длительности заболевания (например, суперинфекции с Clostridium difficile), продления состояния носителя (например, отсроченная экскреция Salmonella), индукцию токсинов (например, Шига-токсин), а также увеличение длительности лечения.

Однако, при условии правильного назначения, антибиотики эффективны при лечении шигеллеза, кампилобактериоза, Clostridium difficile, диарее путешественников, и простейших инфекций. Лечение диареи путешественника (в этом случае назначают, как правило, хинолоны) антибиотиками способствует облегчению течения и сокращению длительности заболевания примерно на 2-3 дня. Если клиническая картина больного демонстрирует признаки возможного продуцирования Шига-токсина (кровавая диарея, пациент потреблял некачественную или плохо приготовленную говядину, близость к источнику вспышки инфекции), нужно избегать применение антибиотиков, так как повышается риск гемолитико-уремического синдрома. При диарее, длительность которой составляет более 10-14 дней, консервативная терапия антибактериальными препаратами менее эффективное. Лечение антибиотиками может рассматриваться у лиц, старше 65 лет, тяжелобольных или септических пациентов, а также пациентов нарушением иммунной функции.

5. Пробиотики

В Кокрановском обзоре (Cochrane Collaboration) 63 исследований специалисты заключили, что пробиотики сокращают длительность диареи примерно на 1 день при условии из сочетания с оральными регидратационными солями. Метаанализ терапии Lactobacillus при остром гастроэнтерите у больных, находящихся на стационарном лечении, продемонстрировал сокращение сроков лечения диареи в среднем на 0,7 дня, при этом у пациентов частота дефекаций снижалась в среднем в 1,6 раз на 2-й день терапии.

Исследования Saccharomyces boulardii, проведенное у детей с острым гастроэнтеритом, продемонстрировали значительное снижение частоты испражнений через 48 часов, сокращение длительности диареи почти на 1 день и, как следствие, сокращение сроков госпитализации на 1 день.

Рандомизированное контролируемое исследование пяти разных пробиотиков показало, что при назначении препаратов в течение 5 дней в амбулаторных условиях, у больных средняя длительность диареи и количество испражнений сократилось уже через 24 часа (у детей, принимающих Lactobacillus GG или смесь из четырех бактериальных штаммов – Lactobacillus delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum). При этом специалисты не отмечали какого-либо эффекта при приеме этих препаратов на количество госпитализированных детей, на снижение температуры тела (или ее длительность) и на рвоту (и ее частоту). Также надо отметить, что у пациентов, принимавших в ходе этого исследования Saccharomyces Boulardii, не отмечалось каких-либо улучшений.

Применение пробиотиков при острой диарее у взрослых недостаточно изучено.

6. Потребление Цинка

Исследование, проведенное среди детей, продемонстрировало, что добавление цинка (20 мг в день на протяжение 10 дней у детей, возрастом старше 2 месяцев) может оказать значительный эффект при лечении и профилактике острой диареи, особенно в слабо развитых странах. Исследователи отметили значительное снижение риска обезвоживания, снижение длительности и тяжести течения диарейного эпизода в среднем на 20-40%. Применение цинка у взрослых пациентов требуют дополнительных исследований.

7. Гигиена

Метаанализ 30 исследований такой гигиенической процедуры, как мытье рук, показал снижение частоты возникновения патологий желудочно-кишечного тракта примерно на 31%. Лучше всего пользоваться обыкновенным мылом, а не антибактериальным.

Источник: American Family Physician