О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Острая диарея у взрослых

ПоносПоносОстрая диарея может быть инфекционной (бактерии, вирусы, реже – паразиты) и неинфекционной этиологии (побочное действие медикаментов или химических веществ, гастроэнтерологические патологии, острые абдоминальные процессы или эндокринологические патологии).

По клиническим признакам острая инфекционная диарея делится на два патофизиологических синдрома:

  • Невоспалительный, обусловленный, как правило, вирусами; носит более мягкий характер течения
  • Воспалительный, обусловленный инвазивными, связанными с продукцией бактериями токсинов; носит более тяжелый характер течения

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ

Фактор

Невоспалительный

Воспалительный

Этиология

 Как правило – вирусы; реже – некоторые виды бактерий и паразиты

 Инвазивные или токсин-продуцирующие бактерии

Патофизиология

 Стимуляция секреции кишечника и незначительное влияние на слизистую оболочку кишечника

 Повреждение целостности слизистой оболочки кишечника, инвазия в клетки слизистой оболочки с дальнейшим их уничтожением

Клиническая картина

 Тошнота, рвота, абдоминальная боль, спазм, большой объем испражнений, водянистые испражнения

 Повышение температуры тела, боль в животе, тенезмы, небольшие объемы испражнений, наличие крови в кале

Лабораторная диагностика

 Отсутствие лейкоцитов в кале

 Наличие лейкоцитов в кале

Общие патогены

 Ентеротоксигенные кишечная палочка (Escherichia coli), Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), Норовирус, Ротавирус, Джардия, Холерный вибрион (Vibrio cholerae), криптоспоридии

 Сальмонеллы (кроме Typhi), Кампилобактер, Шигелла, Кишечная палочка (Escherichia coli, продуцирующая токсин), ентероинвазивная кишечная палочка, Иерсинии (Yersinia), Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), Clostridium difficile

Другое

 Мягкое течение заболевания

 Более тяжелое течение заболевания

 

 Для более точной постановки диагноза нужно выяснить начало, длительно, тяжесть и частоту диареи. При этом особое внимание нужно уделить характеру испражнений (слизистые, водянистые, с желчью, с кровью, гнойные). Также нужно оценить состояние пациента на предмет обезвоживания (жажда, снижение мочевыделения, изменение психического статуса, головокружение). Если у больного есть рвота, это может свидетельствовать о вирусной этиологии заболевания. А такие симптомы, как повышение температуры тела, тенезмы и кровь в кале могут свидетельствовать о воспалительной (инвазивной бактериальной) диарее.

 Для оценки возможных причин возникновения диареи у больного надо выяснить, какую пищу он потреблял, а также историю его путешествий. Отметим, что дети в детских учреждениях, лица, проживающие в домах престарелых, работники общепита и люди, работающие с продуктами питания, а также недавно госпитализированные пациенты относятся к группе высокого риска возникновения острой диареи. Кроме этого, в качестве потенциальной причины развития диареи следует рассматривать недавний прием антибактериальных средств. К факторам, повышающим вероятность фекально-оральной и прямой ректальной инокуляции возбудителя следует отнести оральный и анальный контакт и нетрадиционную сексуальную ориентацию. При оценке состояния обязательно нужно учитывать недавно перенесенные хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, факторы, повышающие риск иммуносупрессии (в том числе ВИЧ), а также длительное применение стероидных препаратов, химиотерапии и дефицит иммуноглобулина A.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Симптомы / История

Этиология

 Боль в животе, кровь в кале

 Шига-токсин (Shiga) – токсин-продуцирующая Кишечная палочка (Escherichia coli)

 Кровавая диарея

 Шигелла, Кампилобактер, Сальмонелла, Clostridium difficile, Дезентерийная амеба (Entamoeba histolytica), Шига-токсин, Иерсинии (Yersinia)

 Потребление воды из источников нецентрализованного водопровода

 Лямблии (Giardia)

 Потребление жареного риса

 Bacillus cereus

 Потребление сырой говядины

 Shiga – токсин-продуцирующая Кишечная палочка (Escherichia coli)

 Потребление сырого молока

 Salmonella, Кампилобактер (Campylobacter), Шига-токсин, Listeria

 Потребление морепродуктов (особенно сырых)

 Парагемолитический вибрион (Vibrio parahaemolyticus), Холерный вибрион (Vibrio cholerae)

 Потребление не прошедших должную термическую обработку свинины и домашней птицы

 Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), Clostridium perfringens, Сальмонеллы (Salmonella), Листерии (Listeria; свинина, говядина и домашняя птица), Шига-токсин (свинина, говядина), Bacillus cereus (свинина, говядина), Yersinia (Иерсинии; свинина и говядина), Кампилобактер (Campylobacter)

 Случаи диареи, возникшие в детских коллективах

 Ротавирусная инфекция, Шигелла, Джардия, Криптоспоридии (Cryptosporidium)

 Оральный или анальный секс

 Shigella, Salmonella, Campylobacter

 Недавняя госпитализация в стационар

 Clostridium difficile

 ВИЧ, иммуносупрессия

 Cryptosporidium, Microsporidia, Isospora, Cytomegalovirus (CMV), Mycobacterium avium intracellulare complex, Listeria

 Патологии, ассоциированные с диареей

 Эндокринные заболевания: медуллярный рак щитовидной железы, карциноидные опухоли, адренокортикальная недостаточность, гипертиреоз

 Патологии желудочно-кишечного тракта: запор, мальабсорбция, непереносимость лактозы, синдром раздражения толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, гастринома, колоректальный рак, синдром короткой кишки, обструкция кишечника, ВИПома (VIPoma; синдром Вернера-Моррисона)

 Другие патологии: аднексит, системные инфекции, амилоидоз, дивертикулит, ВИЧ

 Прием лекарственных препаратов

 Антибиотики (особенно антибактериальные средства широкого спектра действия), слабительные средства, антацидные средства (на основе кальция или магния), колхицин, химиотерапия, лучевая терапия.

Менее часто диарею вызывают ингибиторы протонной помпы, маннит, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, литий, статины

 Постоянная диарея, сопровождающаяся потерей массы тела

 Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora

 Беременность

 Листериоз

 Недавний прием антибактериальных препаратов

 Clostridium difficile

 Анальный секс, в независимости от наличия у партнера боли во время акта или проктита

 Вирус простого герпеса, хламидиоз, гонорея, сифилис

 Ректальная боль, проктит

 Campylobacter, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile, Giardia

 Испражнения по типу «рисового отвара»

 Холерный вибрион (Vibrio cholerae)

 Наличие похожих симптомов у группы лиц, которые потребляли одну и ту же пищу

 Пищевое отравление:

 Симптомы возникают в течение 6 часов после потребления зараженной пищи: Staphylococcus, Bacillus cereus (часто вызывает рвоту)

 Симптомы возникают в течение 8-16 часов после потребления зараженной пищи: Clostridium perfringens типа A (часто вызывает диарею)

 Путешествия в регионы с неудовлетворительной санитарно-эпидемиологической ситуацией

 Часто – Энтеротоксигенная кишечная палочка (Escherichia coli)

 В роли возбудителей также могут выступать другие патогены (например, из-за плохой санитарно-гигиенической обработки продуктов, плохого приготовления или по причине загрязнения воды): Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, кишечные вирусы

 

Физикальное обследование

Основная цель физикального обследования – оценка степени обезвоживания (дегидратации) больного. Тяжелая степень дегидратации организма характеризуется следующими основными признаками:

  • Внешний вид пациента
  • Сухость слизистых оболочек
  • Задержка капиллярного наполнения
  • Тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений)

Повышение температуры тела может свидетельствовать о воспалительной диарее. Обследование брюшной полости важно проводить с целью выявления боли, острых абдоминальных процессов и их оценки. Ректальное обследование проводят с целью выявления крови, консистенции стула и ректальной чувствительности.

Диагностические тесты

В большинстве случае водянистая диарея проходит самостоятельно. Но бывают тяжелые случая, когда больному необходимо провести следующие диагностические мероприятия:

  • Анализ на наличие крови в кале (наличие крови – признак воспалительной диареи
  • Анализ на наличие лейкоцитов в кале
  • Получение культуры (культуральное (микробиологическое) исследование целесообразно проводить в случаях тяжелого течения диареи; высокой степени обезвоживания; при наличии признаков воспалительной диареи, а также если симптоматика сохраняется в течение 3-7 дней; при иммуносупрессии; если диарея возникла в условиях стационарного лечения через 3 дня после госпитализации; ВИЧ-инфекции; нейтропении; у пациентов, возрастом старше 65 лет с тяжелой степенью патологии – лейкоз, органная недостаточность и др)
  • Анализ на токсин Clostridium difficile A и B проводят у госпитализированных больных, если диарея возникла через 3 дня с момента госпитализации, а также в случаях, когда больно принимает длительное лечение антибиотиками, или через 2-3 месяца после длительной антибиотикотерапии
  • Анализ на наличие паразитарной инфекции проводят в случае, если длительность диареи более 7 дней (особенно при СПИДе, геев, лиц, потребляющих некачественную воду, лиц, недавно посещавших горы)
  • Эндоскопическое исследование проводят пациентам в случаях, когда вышеперечисленные исследования не позволили установить причину заболевания

ЛЕЧЕНИЕ

1. Оральная регидратация

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в 2002 году одобрила раствор для оральной регидратации с низкой осмолярностью – 250 мОсм/л и ниже, в сравнение с предыдущим стандартом (311 мОсм/л). Снижение осмолярности раствора уменьшает количество испражнений и эпизодов рвоты, при этом нет потребности во внутривенной регидратации. В случае отсутствия порошка для приготовления этого раствора, осмолярность ORS (oral rehydration salts – оральные регидратационные соли) можно приблизительно продублировать путем смешивания ½ чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и 1 литра воды. В случаях, когда пероральная регидратация невозможна, необходимо начинать внутривенную регидратацию.

2. Питание

Раннее кормление снижает проницаемость кишечника, обусловленное инфекционным поражением, а также снижает длительность заболевания и улучшает результаты регидратации. Это особенно важно в слабо развитых регионах (странах), где основной и достаточно распространенной проблемой является недоедание. Рекомендовано применять диету BRAT (бананы, рис, яблоки в виде пюре, подсушенный хлеб или тосты) и избегать молочные продукты (последние данные показывают, что данный рацион питания может быть расширен). Не рекомендуется рекомендовать больным воздерживаться от приема пищи в течение 24 часов.

3. Противодиарейные средства

Имодиум (Лоперамид) может сократить течение диареи примерно на одни сутки. Комбинация препаратов Лоперамид и Симетикон демонстрирует более быстрое облегчение при острой неспецифической диарее. Отметим, что при некоторых формах кровавой (дизентерии) или воспалительной диареи Лоперамид может быть причиной затягивания (увеличения срока) патологии (в таких случаях этот препарат противопоказан для применения).

Имодиум (Лоперамид) противопоказан детям!!!

Антисекреторный субсалицилат висмута (Pepto-Bismol, ВИС-НОЛ) является безопасной альтернативой у больных с повышенной температурой тела и воспалительной диареей.

Среди специалистов ведутся споры в отношении эффективности применения при острой диарее адсорбентов (Активированный или Белый уголь, Каолин, Пектин, а также Аттапульгит, который в настоящее время больше не реализуется на территории США).

4. Антибактериальная терапия

Так как острая диарея часто проходит самостоятельно, а возбудителями патологии, как правило, являются вирусы, применение антибактериальных препаратов у большинства взрослых с водянистой диареей не рекомендовано. Нужно отметить, что чрезмерное применение антибиотиков может вызвать резистентность (например, Campylobacter), нежелательного уничтожения (эрадикации) нормальной микрофлоры, продолжения длительности заболевания (например, суперинфекции с Clostridium difficile), продления состояния носителя (например, отсроченная экскреция Salmonella), индукцию токсинов (например, Шига-токсин), а также увеличение длительности лечения.

Однако, при условии правильного назначения, антибиотики эффективны при лечении шигеллеза, кампилобактериоза, Clostridium difficile, диарее путешественников, и простейших инфекций. Лечение диареи путешественника (в этом случае назначают, как правило, хинолоны) антибиотиками способствует облегчению течения и сокращению длительности заболевания примерно на 2-3 дня. Если клиническая картина больного демонстрирует признаки возможного продуцирования Шига-токсина (кровавая диарея, пациент потреблял некачественную или плохо приготовленную говядину, близость к источнику вспышки инфекции), нужно избегать применение антибиотиков, так как повышается риск гемолитико-уремического синдрома. При диарее, длительность которой составляет более 10-14 дней, консервативная терапия антибактериальными препаратами менее эффективное. Лечение антибиотиками может рассматриваться у лиц, старше 65 лет, тяжелобольных или септических пациентов, а также пациентов нарушением иммунной функции.

ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ОСТРОЙ ДИАРЕЕ

Возбудитель

Эффективность и целесообразность

Первая линия

Альтернатива

Применение у детей

Бактериальный возбудитель

 Campylobacter

 При септических состояниях и дизентерии (кров в стуле). Редко при гастроэнтерите

 Азитромицин: 500 мг 1 раз в сутки, 5 дней

 Эритромицин: 500 мг 4 раза в день, 5 дней

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 5-7 дней

 Азитромицин: 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-7 дней

 Clostridium difficile

 Целесообразно применять

 Метронидазол: 500 мг 3 раза в день, 7-10 дней

 Ванкомицин: 125 мг 4 раза в день, 10 дней

 

 Энтеропатогенные или  энтероинвазивные Escherichia coli

 Применение возможно

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 3 дня

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 3 дня

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 25 / 5 мг 2 раза в сутки, 3 дня

 или

 Азитромицин: 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-7 дней

 Энтеротоксигенная кишечная палочка

 Применение целесообразно

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 3 дня

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 3 дня

 или

 Азитромицин: 500 мг 1 раз в день, 3 дня

 

 Salmonella, non-Typhi

 Только при дизентерии (кровавой диарее) или сепсисе.  НЕ ПРИ ЭНТЕРОКОЛИТАХ

 

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 5-7 дней

 или

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 5-7 дней

 или

 Азитромицин: 500 мг 1 раз в день, 7 дней

 Не применяется у детей, возрастом до 6 месяцев.

 Только при условии тяжелой инфекции!

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 25 / 5 мг 2 раза в сутки, 5-7 дней

 или

 Азитромицин: 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-7 дней

 или

 Цефтриаксон: 50-100 мг на 1 кг  массы тела внутримышечно или внутривенно, 5-7 дней

 Шига-токсин

 Спорный вопрос

-

-

 Не применяется

 Shigella

 Только при дизентерии (диарее с кровью)

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 3 дня или 2 г одномоментно

 Азитромицин: 500 мг 1 раз в день, 3 дня

 или

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 5 дней

 или

 Цефтриаксон: одномоментно 2 или 4 г

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 25 / 5 мг 2 раза в сутки, 3 дня

 или

 Азитромицин: 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-7

 Vibrio cholerae

 Примененеие целесообразно

 Доксициклин: 300 мг одномоментно

 Азитромицин: одномоментно 1 г

 или

 Тетрациклин: 500 мг 4 раза в день, 3 дня

 или

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 3 дня

 

 Yersinia

 При гастроэнтерите легкой степени применение не целесообразно. 

 Только при тяжелом течении заболевания

 

 Доксициклин + Аминогликозиды

 или

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 5 дней

 или

 Ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день, 7-10 дней

 

Протозойные инфекции

 Cryptosporidium

 Применение возможно при тяжелом течении заболевания. Не рекомендовано лечение антибиотиками при СПИДе, если уровень лимфоцитов CD4 (T-клеток) выше 150 клеток на мм3

 

 Нитазоксанид (Alinia): 500 мг 2 раза в день, 3 дня (при СПИДе может потребоваться более длительный курс лечения)

 Не рекомендуется

 Entamoeba histolytica

 Применение целесообразно

 Метронидазол: 750 мг 3 раза в день, 5-10 дней вместе с Паромомицином: 25-35 мг на 1 кг массы тела в 3 приема на протяжение 5-10 дней

 Тинидазол (Тиндамакс): 2 г в день, 3 дня вместе с Паромомицином: 25-35 мг на 1 кг массы тела в 3 приема на протяжение 5-10 дней

 

 Метронидазол: от 30 до 50 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение 7-10 дней вместе с Паромомицином: 25-35 мг на 1 кг массы тела в 3 приема на протяжение 5-10 дней

 Giardia

 Применение целесообразно

 Метронидазол: 250-750 мг 3 раза в день, 7-10 дней вместе

 Тинидазол (Тиндамакс): одномоментно 2 г

 Метронидазол: от 30 до 50 мг на 1 кг массы тела в 3 приема в течение 7-10 дней вместе

 Microsporidia

 Применение целесообразно

 Альбендазол: 400 мг 2 раза в день, 3 недели (21 день)

 

 

 Cyclospora or Isospora

 Применение целесообразно

 Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2 раза в сутки, 7-10 дней

При СПИДе или иммуносупрессии –  Триметоприм / сульфаметоксазол: 800 / 160 мг 2-4 раза в сутки, 10-14 дней, затем 3 раза в неделю для поддерживающей терапии

 

 

 

5. Пробиотики

В Кокрановском обзоре (Cochrane Collaboration) 63 исследований специалисты заключили, что пробиотики сокращают длительность диареи примерно на 1 день при условии из сочетания с оральными регидратационными солями. Метаанализ терапии Lactobacillus при остром гастроэнтерите у больных, находящихся на стационарном лечении, продемонстрировал сокращение сроков лечения диареи в среднем на 0,7 дня, при этом у пациентов частота дефекаций снижалась в среднем в 1,6 раз на 2-й день терапии.

Исследования Saccharomyces boulardii, проведенное у детей с острым гастроэнтеритом, продемонстрировали значительное снижение частоты испражнений через 48 часов, сокращение длительности диареи почти на 1 день и, как следствие, сокращение сроков госпитализации на 1 день.

Рандомизированное контролируемое исследование пяти разных пробиотиков показало, что при назначении препаратов в течение 5 дней в амбулаторных условиях, у больных средняя длительность диареи и количество испражнений сократилось уже через 24 часа (у детей, принимающих Lactobacillus GG или смесь из четырех бактериальных штаммов – Lactobacillus delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum). При этом специалисты не отмечали какого-либо эффекта при приеме этих препаратов на количество госпитализированных детей, на снижение температуры тела (или ее длительность) и на рвоту (и ее частоту). Также надо отметить, что у пациентов, принимавших в ходе этого исследования Saccharomyces Boulardii, не отмечалось каких-либо улучшений.

Применение пробиотиков при острой диарее у взрослых недостаточно изучено.

6. Потребление Цинка

Исследование, проведенное среди детей, продемонстрировало, что добавление цинка (20 мг в день на протяжение 10 дней у детей, возрастом старше 2 месяцев) может оказать значительный эффект при лечении и профилактике острой диареи, особенно в слабо развитых странах. Исследователи отметили значительное снижение риска обезвоживания, снижение длительности и тяжести течения диарейного эпизода в среднем на 20-40%. Применение цинка у взрослых пациентов требуют дополнительных исследований.

7. Гигиена

Метаанализ 30 исследований такой гигиенической процедуры, как мытье рук, показал снижение частоты возникновения патологий желудочно-кишечного тракта примерно на 31%. Лучше всего пользоваться обыкновенным мылом, а не антибактериальным.

Источник: American Family Physician

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий: