Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика диареи у ВИЧ-инфицированных

ВИЧ-инфекция В последние годы отмечено существенное увеличение числа больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в поздней стадии заболевания, когда уже имеются выраженный иммунодефицит и тяжелые оппортунистические инфекции. Развитие у ВИЧ-инфицированных диареи, вызванной оппортунистическими возбудителями, является критерием генерализованного патологического процесса и свидетельствует о поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Выявление ВИЧ-инфекции при наличии основного синдрома — хронической диареи — требует настороженности врача, поскольку патогномоничные клинические симптомы и информативные рутинные лабораторные методы исследования практически отсутствуют. При этом летальный исход при вторичных заболеваниях у ВИЧ-инфицированных, в том числе при диарее, обусловлен не только тяжелым течением, частыми рецидивами, но и поздней диагностикой и несвоевременной госпитализацией.

Диарея относится к частым клиническим проявлениям синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и обычно возникает при уменьшении количества лимфоцитов CD4 (менее 100 клеток в 1 мкл периферической крови).

Диарея — учащенное (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Основным признаком диареи является более высокое, чем в норме, содержание воды в кале, которое возрастает с 60-70% (при твердом или оформленном стуле) до 85-95%. Масса кала при этом превышает 200 г в сутки. Диарея считается хронической, если ее длительность превышает 4 нед. У больных СПИДом она может быть обусловлена инфекцией, побочным действием препаратов, применяемых при проведении антиретровирусной терапии, профилактики и лечения оппортунистических инфекций, а также неопластическими поражениями пищеварительного тракта и другими причинами.

Чаще устанавливают инфекционную причину диареи. Возникновение диареи при СПИДе может быть связано с непосредственным воздействием ВИЧ на кишечник с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии с атрофией эпителиальных клеток, прогрессированием синдрома мальабсорбции и уменьшением массы тела.

Причины, обусловливающие развитие диареи у больных СПИДом, многообразны.

I. Инфекционные причины:

1. Возбудители, вызывающие развитие диареи при любом количестве в крови лимфоцитов CD4:

а)         бактерии: Shigella spp., Salmonella spp., энтеропатогенные штаммы Escherihia coli, Campylobacter spp., Yersinia enterocolica; а также Clostridium difficile, образующая энтеротоксины А и В;

б) простейшие (Giardia lamblia).

2. Возбудители оппортунистических инфекций (вызывают диарею при выраженном иммунодефицитном состоянии, при котором количество лимфоцитов CD4 в крови составляет менее 100 клеток в 1 мкл):

а)      простейшие: Cryptosporidium parvum; микроспоридии (Enterocytozoon bieneusi); Isospora belli;

б)      бактерии (М. avium-intracellulare);

в)      вирусы (Cytomegalovirus).

II. Неопластическое поражение пищеварительного тракта:

а)      саркома Капоши;

б)      ВИЧ-ассоциированные неходжкинские лимфомы.

III. Другие причины:

а)      снижение внешнесекреторной функции при хроническом панкреатите;

б)      недостаточность лактазы;

в)       диарея, связанная с приемом препаратов, используемых для антиретровирусной терапии, профилактики или лечения оппортунистических инфекций.

Диарея, вызванная инфекционными причинами

Диарея, вызванная традиционными возбудителями (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактерии), у больных с ВИЧ-инфекцией протекает тяжелее и хуже поддается лечению, чем обусловленная возбудителями оппортунистических инфекций. У пациентов с развернутой клинической картиной СПИДа сальмонеллез приводит к развитию тяжелого энтероколита с тяжелой истощающей диареей, рецидивирующей или постоянной бактериемией.

Для хронических оппортунистических инфекций при выраженном иммунодефицитном состоянии характерно изменение видового и вариантного состава возбудителей. Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго органного тропизма, один и тот же вид может вызвать поражение различных органов. В свою очередь любой условно-патогенный возбудитель может стать причиной одной и той же нозологической формы заболевания. Оппортунистические инфекции характеризуются генерализацией и септикопиемией. Выделение культуры условно-патогенного возбудителя у больного с ВИЧ-инфекцией не подтверждает его участия в развитии патологического процесса, поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов можно обнаружить и у здоровых людей. Поэтому при диагностике оппортунистических инфекций предусмотрен обязательный количественный критерий — количество колониеобразующих клеток выделяемого вида микроорганизма в 1 мл исследуемого материала.

Если количество лимфоцитов CD4 в крови превышает 100 клеток в 1 мкл, этиологическая роль оппортунистических инфекций в развитии хронической диареи маловероятна. Исключением является криптоспоридиоз, развитие которого вероятно, если количество лимфоцитов CD4 составляет менее 150 клеток в 1 мкл. При отсутствии выраженного их уменьшения следует проводить исследование кала на наличие более вирулентных возбудителей, вызывающих развитие диареи при любом количестве CD4: Shigella spp., Salmonella spp., энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter spp., Yersinia enterocolica. Посев крови для исключения сальмонеллеза также считается диагностически важным исследованием при умеренно выраженной хронической диарее, лихорадке и сопутствующих клинических проявлениях колита.

Энтеротоксины А и В Clostridium difficile вызывают непосредственное повреждение колоноцитов с формированием псевдомембранозного колита, который протекает, как правило, со схваткообразной болью в животе, частым жидким стулом (до 20-30 раз в сутки) и лихорадкой (38-39°С). При микроскопическом исследовании кала обнаруживают большое количество лейкоцитов. По данным эндоскопического исследования на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки определяют налеты кремового цвета диаметром 3-8 мм, состоящие из фибрина, лейкоцитов, некротизированного эпителия и слизи. Для подтверждения инфекции Clostridium difficile используют иммуноферментный анализ (ИФА) в целях определения токсинов А и В.

Клиническая картина лямблиоза у ВИЧ-инфицированных подобна проявлениям этого паразитоза у неинфицированных ВИЧ. Коликообразная боль в животе, метеоризм, хроническая диарея, уменьшение массы тела — основные клинические симптомы этого заболевания. Наличие простейших в кале подтверждают трехкратным исследованием с трехцветным методом окраски препаратов, а также с помощью ИФА и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Ciardia lamblia можно обнаружить в биоптате дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

Криптоспоридиоз развивается у ВИЧ-инфицированных при уменьшении количества CD4 в крови до уровня менее 150 в 1 мкл. Criptosporidium parvum размножается в эпителии тонкого кишечника, вызывая хроническую водянистую диарею без лихорадки. Наличие возбудителя в кале подтверждает обнаружение круглых кислотоустойчивых ооцист размером 4-6 мкм при использовании модифицированной окраски по методу Циля-Нильсена. Для исследования кала также применяют методы ИФА и ПИФ. Criptosporidium parvum можно обнаружить в биоптатах дистального отдела двенадцатиперстной кишки при проведении модифицированной окраски по методу Циля-Нильсена.

К простейшим, часто вызывающим хроническую диарею у ВИЧ-инфицированных, кроме Cryptosporidium parvum, относятся и микроспоридии (Enterocytozoon bieneusi) — внутриклеточный паразит, чаще поражающий тощую кишку. Микроспоридиоз развивается, если количество CD4 в крови составляет менее 50 в 1 мкл и сопровождается обильной диареей без лихорадки, уменьшением массы тела и дегидратацией. Диагноз микроспоридиоза подтверждают на основании выявления в кале мелких спор Enterocytozoon bieneusi с использованием трехцветного метода окраски. Препараты также окрашивают флюоресцеиновой краской калкофлуор.

Если Cryptosporidium parvum являются причиной диареи у 10-30%, Enterocytozoon bieneusi — у 15-30% инфицированных ВИЧ, то Isospora belli (возбудитель изоспороза) — у 1-3%. /. belli относится к простейшим семейства Coccidia, жизненный цикл которых происходит в эпителии тонкой кишки. Возбудитель передается через загрязненные продукты питания и воду. У ВИЧ-инфицированных пациентов диарея при изоспорозе продолжительная и профузная, сопровождается схваткообразной болью в животе и лихорадкой. Изоспоры обнаруживают в фекалиях с помощью модифицированной окраски по методу Циля-Нильсена, лучше в условиях предварительного накопления (флотации).

Атипичная микобактериальная инфекция развивается при уменьшении количества лимфоцитов CD4 до 50 клеток в 1 мкл и менее и характеризуется развернутой клинической картиной с хронической диареей, лихорадкой, болью в животе, ночной потливостью, поражением печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. Инфекцию, вызванную М. avium-intracellulare, подтверждают у 10-20% больных со СПИД-ассоциированной хронической диареей. При обследовании часто выявляют увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию, а поскольку возбудитель поражает костный мозг, то в периферической крови определяют анемию и панцитопению. Диагноз подтверждают результатом посева крови на жидкие среды для микобактерий с обнаружением колоний через 7-14 дней. Выполняют также посев костного мозга. Посев кала для подтверждения диагноза не применяют. Идентификацию выделенной культуры после посева крови или костного мозга проводят по данным культурального и биохимического тестов и росту в разных температурных диапазонах (от 22 до 52°С).

У 20-40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусную терапию, подтверждают клинически выраженную цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), которая является непосредственной причиной смерти в 10-15% случаев. ЦМВИ — наиболее вероятная причина вирусной диареи у больных СПИДом. Заболевание развивается при уменьшении количества лимфоцитов CD4 в крови до уровня менее 50 клеток в 1 мкл. При манифестации ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных, кроме органов пищеварения, поражаются легкие и сетчатка. Часто вовлекается толстый кишечник. Хроническая диарея с небольшим объемом кала сопровождается длительной ремиттирующей лихорадкой, выраженной схваткообразной болью в животе, вздутием и тенезмами. Поражение толстого кишечника носит эрозивно-язвенный или язвенно-некротический характер со своеобразными морфологическими признаками повреждения эндотелия сосудов пищеварительного тракта. При прогрессировании инфекции возникают окклюзии, стенозы и хроническая ишемия пораженных участков кишечника. Характерна следующая динамика поражения ЦМВИ пищеварительного тракта: васкулит → ступенчатые нарушения микроциркуляторного русла → сегментарная ишемия, некроз с воспалительной инфильтрацией и цитомегаловирусной трансформацией клеток → фиброзирование → рубцовая трансформация стенки пораженного органа.

Колоноскопия — основной метод верификации диагноза. Выявляют гиперемированную слизистую оболочку с изъязвлениями. В биопсийном материале цитомегаловирусные (ЦМВ) клетки обнаруживают редко, что связано с преобладанием в биоптатах некротического детрита, многослойного плоского эпителия без подлежащей ткани, в то время как ЦМВ-клетки (гигантские клетки, похожие на совиный глаз, с цитоплазматическими и ядерными включениями) чаще выявляют в эндотелии сосудов подслизистого и мышечного слоев кишечника.

У больных СПИДом при наличии диареи с примесью крови следует исключить колит, вызванный инвазивными бактериями (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter). К развитию проктита, сопровождающегося выделением крови с калом, приводит поражение прямой кишки N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Необходимо исключить также поражения прямой кишки Herpes simplex type 2 (HSV-2) и аноректальным сифилисом.

При наличии у пациента с ВИЧ-инфекцией диарейного синдрома с тенезмами и выраженной прокталгией необходимо исключить вирусный проктит, вызванный HSV-2. Это наиболее часто встречающаяся форма вирусного проктита у мужчин-гомосексуалистов. Клиническими симптомами HSV-проктита являются боль в аноректальной области, тенезмы, лихорадка, выделения из прямой кишки с примесью крови, паховый лимфаденит и затрудненное мочеиспускание. При осмотре в перианальной области часто можно обнаружить везикулезные высыпания. Во время ректороманоскопии везикулы и эрозии на участках вскрывшихся пузырьков определяют на слизистой оболочке дистального отдела прямой кишки на расстоянии, как правило, до 10 см от ануса. Более проксимальные отделы прямой кишки поражаются в основном Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis, Clostridium difficile, чаще одновременно со слизистой оболочкой сигмовидной кишки.

В качестве основных методов диагностики инфекции, обусловленной HSV-2, используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР), ПИФ, цитологический метод, реакцию связывания комплемента (РСК) и электронную микроскопию.

ПИФ — простой метод, обладающий достаточной специфичностью, в то время как цитологический является хоть и менее специфичным, но также быстрым и доступным. ПЦР, выделение вируса в культуре клеток и электронная микроскопия обладают высокой специфичностью. РСК считается стандартным методом диагностики инфекции, вызванной HSV-2. При наличии синдрома хронической диареи и клинических проявлений проктита со слизисто-гнойными выделениями из прямой кишки у ВИЧ- инфицированных мужчин-гомосексуалистов необходимо исключить также гонорейную инфекцию. Грамотрицательные диплококки хорошо выявляются в лейкоцитах, полученных из анального канала при проведении ректороманоскопии.

Неопластическое поражение пищеварительного тракта

Клиническими проявлениями поражения пищеварительного тракта саркомой Капоши могут быть диарея, уменьшение массы тела и постоянное выделение слизи из прямой кишки. Саркома Капоши локализуется в пищеварительном тракте также часто, как и в коже. Диагностика узелков в подслизистом слое кишечника с использованием эндоскопии затруднена. По мере увеличения пристеночных лимфатических узлов кишечника становится доступной их визуализация при проведении компьютерной томографии (КТ). Если удается получить биоптат, то при гистологическом исследовании определяют усиленную пролиферацию веретеновидных клеток, в которых при использовании иммуногистохимического метода обнаруживают антигены CD34 и CD31. С помощью метода ПЦР в эндотелиальных клетках можно выявить Herpesvirus type 8 (HSV-8). Дифференциальный диагноз следует проводить с гемангиомой, ангиомой, ангиосаркомой и лимфомой. Прогноз при саркоме Капоши зависит от клинических проявлений, степени иммуносупрессии и наличия оппортунистических инфекций у больного.

ВИЧ-ассоциированные неходжкинские лимфомы относятся к поздним проявлениям ВИЧ-инфекции. Наиболее часто встречаются диффузная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта и первичная лимфома центральной нервной системы.

Выделяют 3 морфологических подтипа ВИЧ-ассоциированных лимфом:

1. высокозлокачественные беркиттоподобные опухоли из мелких клеток с нерасщепленными ядрами;

2. высокозлокачественные иммунобластные саркомы;

3. умеренно злокачественные диффузные опухоли из крупных клеток.

Первый морфологический подтип, характерный для лимфомы Беркитта, встречается в ранних стадиях заболевания (количество CD4 в крови >200 клеток в 1 мкл). Второй и третий морфологические подтипы лимфом выявляют в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (CD4 менее 100 в 1 мкл). При поражении пищеварительного тракта больные жалуются на боль в животе, часто наблюдается синдром хронической диареи.

Обследование больных с лимфомами предполагает проведение КТ органов грудной и брюшной полости, таза и выполнение биопсии костного мозга. Диагноз подтверждается результатами КТ или магнитно-резонансной томографии. Наиболее важными прогностическими критериями у больных с лимфомами являются количество лимфоцитов CD4 в крови, морфологический подтип лимфомы и наличие или отсутствие оппортунистических инфекций. Проведение иммунофенотипирования позволяет дифференцировать лимфому и низкодифференцированную карциному, а также определить злокачественную лимфоидную пролиферацию.

Диарея у ВИЧ-инфицированных может возникать при назначении препаратов, используемых для лечения и профилактики оппортунистических инфекций, ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ.

Среди других причин диареи у ВИЧ-инфицированных необходимо учитывать возможность снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите и недостаточность лактазы.

Таким образом, синдром хронической диареи у ВИЧ-инфицированных свидетельствует о поздних стадиях заболевания и развивается обычно при уменьшении количества CD4 до уровня менее 100 клеток в 1 мкл. Выявление ее непосредственной причины (оппортунистические инфекции, неопластические поражения пищеварительного тракта и др.) может представлять сложности из-за отсутствия патогномоничных клинических симптомов, частого сочетания поражений различных систем организма и трудностей лабораторного и инструментального подтверждения. При наличии у ВИЧ-инфицированного пациента хронической диареи можно использовать диагностический алгоритм, приведенный на рисунке. Следует также отметить необходимость настороженного отношения как врача, так и больного в отношении ВИЧ-инфекции, если длительность диареи превышает 4 мес. В этих случаях, кроме выяснения непосредственной причины диареи, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию как причину развития оппортунистической инфекции, неопластическое поражение пищеварительного тракта или другие факторы, так как только ранняя диагностика ВИЧ-инфекции и своевременно начатые профилактические меры могут улучшить прогноз при этом социально значимом заболевании.

Диагностический алгоритм хронической диареи у ВИЧ-инфицированных

Диагностический алгоритм хронической диареи у ВИЧ-инфицированных