Специалистам / Практика / Практика (статья)

Лямблиоз у детей и взрослых

ЛямблиозЛямблиоз (гиардиаз, кишечная лямблия) считается одной из основных причин возникновения диареи в мире. Возбудитель лямблиоза – Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Giardia duodenalis) – способен вызывать бессимптомную колонизацию, а также острые и хронические нарушения пищеварения. Возбудитель лямблиоза присутствует примерно в 80% пресных водоемов (озера, ставки, ручьи) и примерно в 15% фильтрованной воды. Эта патология является частой причиной развития хронической диареи и задержки роста среди детей, проживающих в развивающихся странах.

Giardia – зооноз с перекрестным инфицированием между животными и людьми (Giardia intestinalis обнаруживают в кале собак, кошек, бобров и приматов). Лямблиоз часто обнаруживают в регионах с плохими санитарными условиями (именно в этих местах часто возникают вспышки заболевания). Нужно отметить, что несмотря на то, что для инфицирования человека достаточно проглотить 10 кист лямблии, патология отмечается у стационарных больных не только в слабо развитых, но и развитых регионах (странах). Возбудитель ляимблиоза является особенно значимым патогеном у лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, муковисцидозом или недоеданием.

Заражение в большинстве случаев осуществляется фекально-оральным путем. Инкубационный период составляет в среднем 9 дней (от 1 до 2 недель). У преимущественного большинства больных патология имеет бессимптомное течение, поэтому в эндемических районах лямблиоз может обнаруживаться у здоровых лиц. Симптомы заболевания возникают с частотой 5-70%. К основным факторам, способствующих возникновению симптомов относятся:

• Недоедание
• Гипохлоргидрия (низкое содержание соляной кислоты в желудочном соке)
• Нарушения иммунитета

Жизненный цикл паразита

Giardia intestinalis обладает одним из самых простых жизненных циклов среди всех паразитарных инфекций человека, который состоит из двух этапов:

• Трофозоит (вегетативная, подвижная форма), при которой паразит свободно обитает в тонкой кишке человека. Имеет каплевидную форму, длина – 9-21 микрон, ширина – 5-15 микрон; поверхность – выпуклая дорсальная и плоская вентральная с вентральным диском (вентральный диск часто называют адгезивным или всасывающим диском, который обеспечивает паразита мощными адгезивными, захватывающими и удерживающими свойствами) и жесткий цитоскелет (микроволокна и микротрубочки). Трофозоит имеет четыре пары жгутиков, посредством которых паразит перемещается.
• Киста (циста) – выделяется в окружающую среду. Обладает гладкой поверхностью, овальной формы. Длина кисты составляет примерно 8-12 мкм, ширина – 7-10 мкм.

При попадании в организм (проглатывании) кисти, содержащиеся в загрязненной воде или пище, эксцистируются под действием желудочного сока или панкреатических ферментов в желудке или двенадцатиперстной кишке. Затем трофозоиты перемещаются в тонкую кишку, где быстро размножаются (время дупликации составляет примерно 9-12 часов). При попадании в толстую кишку, под действием желчных солей и нейтрального pH паразиты инцистируются, а образованные цисты (кисты) выделяются в окружающую среду и цикл повторяется. По мере созревания кисты происходит ядерное деление, которое обеспечивает при эксцистировании высвобождение двух трофозоитов.

Механизм развития симптомов лямблиоза

Механизм развития диареи и кишечной мальабсорбции при лямблиозе представляет собой многофакторный процесс, который до сих пор полностью не изучен. Известно, что процесс включает повреждение кисты, выделение энтеротоксинов, иммунологические реакции, а также изменения моторики кишечника и повышенную секрецию жидкости из-за повышения активности аденилатциклазы.

Исследования показали, что адгезия (прилипание) трофозоитов к эпителию кишечника приводит к повышению проницаемости эпителия. У инфицированных лиц без симптомов, анализ гистологических образцов демонстрирует полную или частичную атрофию ворсинок в двенадцатиперстной и тощей кишке, что обусловливает нарушение всасывания и развитие диареи (нужно отметить, что диарея при лямблиозе может возникать при отсутствии явных микроскопических изменений в тонкой кишке).

Также Giardia intestinalis выделяет токсины, который повреждают эпителий кишечника. Нарушение функции эпителиального барьера эпителиального барьера слизистой оболочки кишечника при хроническом лямблиозе обусловлена повышением уровня апоптоза энтероцитов.

Разные степени мальабсорбции жиров, углеводов (например, дисахаридов) и жирорастворимых витаминов (например, витаминов A и E) могут вызывать значительное снижение массы тела.

Клиническая картина лямблиоза

• Диарея
• Общее недомогание, слабость
• Метеоризм (вздутие живота)
• Спазматические боли
• Тошнота
• Рвота
• Жгучий, жирный стул
• Анорексия
• Потеря массы тела
• Аллергия (крапивница)
• Неврологические нарушения (например, раздражительность, психическая депрессия, нарушения сна, неврастения)
• Возможны эпизоды снижения температуры тела

Диарея – самый распространенный симптом лямблиоза (возникает примерно у 90% лиц с явной клинической картиной). Метеоризм и спазмы отмечают примерно в 70-75% случав с симптомами.

Хронический лямблиоз характеризуется развитием хронической диареи, общей слабостью и недомоганием, периодической тошнотой и диареей. При этом у примерно 66% взрослых пациентов с явными симптомами отмечается похудение в среднем на 5-7 кг. Хроническая спорадическая диарея может длиться месяцами. Достаточно распространенным явлением при лямблиозе является постинфекционный дефицит лактазы (отмечается у 2-40% симптоматических пациентов).

Внекишечные проявления лимблиоза (аллергические реакции, например, крапивница, бронхоспазм, мультиформная эритема, патологии желчных путей, реактивный артрит и др) возникают редко. Этиология внекишечной симптоматики полностью не изучена, но специалисты предполагают, что такие осложнения обусловлены активацией иммунной системы.

У некоторых пациентов при лямблиозе отмечается внезапная водянистая диарея, метеоризм, спазмы в животе, тошнота, рвота, общая слабость и повышение температуры тела (длительность внезапных симптомов составляет 3-4 дня, затем наступает подострая стадия). Стул мягкий, жирный, с очень неприятным запахом. Водянистая диарея может чередоваться с мягким стулом и запором. Больные часто жалуются на спазмы в верхней и средней части брюшной полости, тошноту, метеоризм, изжогу, раннее насыщение при приеме пищи.

Хронический лямблиоз у взрослых может привести к синдрому длительной мальабсорбции, у детей – нарушениям физического и психического развития.

Осложнения лямблиоза

К наиболее рапространенным осложнениям лямблиоза относятся:

• Хроническая инфекция с постоянной потерей массы тела
• Синдром мальабсорбции у взрослых
• Нарушение физического развития у детей
• Дисахаридазная недостаточность
• Дефицит цинку у детей школьного возраста
• Устойчивая желудочно-кишечная симптоматика

Дифференциальная диагностика

При подозрении на лямблиоз, врач должен провести дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

• Пищевое отравление
• Вирусный гастроэнтерит
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Синдром раздраженного кишечника
• Непереносимость лактозы
• Спру
• Стронгилоидоз

Несмотря на новые методы исследования (например, иммуноанализ, метод амплификации нуклеиновых кислот), основным методом диагностики лямблиоза является анализ кала на наличие кист или трофозоитов Giardia intestinalis (анализ кала на яйцеклетки и паразиты).

Анализ кала должен проводится на свежих образцах или после консервации 10% раствором формалина с соответствующей окраской или поливиниловым спиртом. Для получения максимально объективного результата, анализ кала нужно провести 3 раза в разные дни. Так, инфекцию Giardia intestinalis обнаруживают у 50-70% пациентов после одноразового анализа кала, и более чем у 90% после 3-кратного анализа. Таким образом, анализ кала позволяет диагностировать лямблиоз у 80-85% пациентов, поэтому этот вид диагностики сегодня является основным методом обследования, на который ориентируются остальные анализы. Нужно отметить, что аспирацию содержимого двенадцатиперстной кишки также применяют для анализа, однако этот метод более инвазивный и обладает более низкой диагностической ценностью, чем анализ кала.

Также для диагностики лямблиоза назначают иммуноферментные анализы, чувствительность которых составляет 88-98%, специфичность – 87-100% (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). Иммуноферментные исследования рекомендуется проводить в качестве скринингового анализа при условиях высокой заболеваемости в детских коллективах (детсадах, школах).

В случаях, когда 3-кратный анализ кала показал отрицательные результаты, при этом остается подозрение на лямблиоз, назначают иммуноферментные исследования. Если два вида исследования демонстрируют отрицательный результат, а подозрение на наличие этой инфекции остается актуальным, назначают верхнюю эндоскопию с биопсией и дуоденальной аспирацией.

Культуральный анализ кала не рекомендуется назначать для диагностики лямблиоза, однако, это исследование может быть полезным для исключения других патогенных факторов, способных вызывать похожую клиническую картину. Эозинофилия при лямблиозе может отсутствовать.

Так как уровень IgG (иммуноглобулина G) остается высоким в течение длительного промежутка времени, при диагностике лямблиоза нет целесообразности исследовать его уровень.

АНАЛИЗ КАЛА

Анализ кала на наличие трофозоитов или кист считается традиционным методом диагностики лямблиоза. Для максимальной объективности следует провести 3 исследования, образцы кала для которых отбирают с 2-дневным интервалом. Кал должен быть свежим. Если перед анализом кала пациент принимал антибактериальных средств, клизмы, слабительные препараты, исследование нужно отсрочить на 5-10 дней, так как лечение маскирует или способствует исчезновению кист в фекальных массах.

Обнаружение антигена в кале

Среди методов, способных обнаружить антиген в кале, выделяют иммунофлюоресцентный метод обнаружения антител или иммуноферментный анализ (ELISA). Чувствительность этих анализов составляет 85-98%, специфичность – 90-100%.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить лимблии в кале при концентрации до 10/10 мкл. Кроме этого, ПЦР успешно используют для скрининга воды, а также для обнаружения легких форм или бессимптомных инфекций.

Рентгенологическое исследование брюшной полости

При диагностике лямблиоза рентенографические методы исследования не назначают.

Энтеротест

Энтеротест (Enterotest) назначают с целью исследования слизи на наличие трофозоитов.

Серологические методы исследования

Данные об актуальности проведения серологического исследования при диагностике лямблиоза отсутствуют (в данный момент проводятся исследования).

Эндоскопия и биопсия

Данные, полученные посредством эндоскопии и биопсии, полезны при диагностике пациентов с отрицательными результатами анализа кала и ИФА на фоне сохранения плохого самочувствия, или у больных с симптомами мальабсорбции после адекватного лечения.

Гистологический анализ

Проведение гистологического исследования не целесообразно при диагностике лямблиоза, поскольку отсутствуют специфические признака этой патологии.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА

Стандартная терапия лямблиоза основана на применение антибактериальных препаратов. Метронидазол – наиболее популярный препарат для лечения лямблиоза. Однако, назначение метронидозола не всегда позволяет достичь полной элиминации паразитов. Также есть данные об увеличении заболеваемости нитроимидазол-резистентным лямблиозом, особенно среди лиц, посещавших Индию и другие регионы Азии.

ПЦР в реальном времени помогает определить эффективность лечения лямблиоза. Примерно через 7 дней с момента назначения адекватной терапии отмечается отрицательный результат, что свидетельствует на быстрое выведение чужеродных ДНК.

При лечении больных с диареей, необходимо проводить адекватную регидратацию (также см статью «Острая диарея у взрослых»). Пациенты с бессимптомным течением получают лечение только в случае возможного инфицирования беременных, младенцев, больных муковисцидозом или гипогаммаглобулинемией.

В высокоэндемических регионах нет необходимости проводить рутинное лечение местного населения.

Антибиотикотерапия при лямблиозе

Основным методом лечения лямблиоза является антибиотикотерапия. Чаще всего для лечения заболевания применяют Метронидазол, показатель эффективности которого составляет 85-90%. Рекомендованная доза препарата per os для лечения лямблиоза у взрослых составляет 250 мг в течение 5-7 дней.

Тинидазол также одобрен для лечения лямблиоза и в некоторых странах является препаратом первой линии. Мета-анализ 5 исследований в отношении эффективности лечения тинидазолом в сравнении с альбендазолом при лечении детского лямблиоза, в которых приняли участие 403 ребенка, продемонстрировал значительное превосходство тинидазола над альбендазолом. Рекомендованная доза препарата для лечения лямблиоза у взрослых составляет 2 г одномоментно, у детей – 50 мг/кг одномоментно

Диета при лямблиозе

Данная патология не трубует соблюдения какой-либо диеты. Тем не менее, значительная часть больных страдает непереносимостью лактозы (диарея, спазмы, метеоризм), поэтому целесообразно придерживаться безлактозной диеты в течение определенного времени.

Беременные

В настоящее время отсутствуют какие-либо рекомендации в отношении лечения беременных из-за возможных побочных эффектов от приема препаратов. По возможности рекомендуется избегать назначения лечения в течение I триместра беременности. Если у беременной отмечается легкое проявление симптомов, лечение следует отложить до момента родов.

При необходимости провести лечение лямблиоза у беременных, рекомендуется назначать Паромомицин. Если лечение по каким-либо причинам откладывается, женщина должна получать адекватное питание и регидратацию.

Врачи должны документировать каждый эпизод заболевания лямблиозом, чтобы в случае неудачной терапии проводить более успешное лечение. Также документирования проводят для того, чтобы врач понимал, является ли заболевание повторным, либо это недолеченная патология. Отметим, что повторный курс тех же препаратов в более высокой дозе и при более длительном их применении является эффективным в случае реинфекции (повторного инфицирования), в случае неудачного лечения назначают альтернативные препараты. Иногда назначают комбинированную терапию.

ПРОФИЛАКТИКА ЛЯМБЛИОЗА

Инфицированные и лица, входящие в группу риска заражения, должны уделять тщательное внимание вопросам личной гигиены (мыть руки после дефекации, перед едой и т.д.). Важно мыть руки, особенно лицам, занимающихся уходом за младенцами и сотрудникам детских лечебных учреждений.

Население должно быть обеспечено централизованным водоснабжением. Вода должна проходить соответствующую обработку (хлорирование, фильтрация, озонирование), исключающую риск возникновения лямблиоза и других инфекционных заболеваний.

Питьевую воду рекомендуется потреблять после фильтрации (размер пор фильтра должен быть менее 1 мкм) или после 5-минутного кипячения. Очистка воды с помощью хлора или йода менее эффективно в отношении лямблий, чем фильтрация или кипячение, но их можно использовать в качестве альтернативы, когда другие методы очистки недоступны.

Грудное вскармливание защищает детей от инфекции и значительно снижает риск возникновения симптомов.

Источники: Medscape