Специалистам / Практика / Практика (статья)

Инфекции, передаваемые половым путем: обзор рекомендаций

Венерические заболеванияСпециалистам известно более 30 видов разных вирусов, бактерий и паразитов, передача которых осуществляется при половом контакте. Четыре из наиболее распространенных инфекций сегодня лечатся – хламидиоз, трихомониаз, гонорея и сифилис. Еще четыре вида инфекции являются вирусными и не излечиваются – вирус простого герпеса (герпес, ВПГ), вирус папилломы человека (ВПЛ), гепатит B (HBV) и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) поражают человека преимущественно при половых контактах (вагинальный, анальный и оральный секс). Микробы, которые относятся к ИППП, также способны распространяться при переливании крови или трансплантации тканей. Много видов ИППП (в основном гонорея, хламидиоз, гепатит B, сифилис и ВИЧ) могут передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

Инфекция, передаваемая половым путем ежедневно поражает более 1 млн людей во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно примерно 357 млн людей заражаются одним из четырех видов ИППП – трихомониазом (около 143 млн), хламидиозом (около 131 млн), гонореей (около 78 млн), сифилисом (примерно 5,6 млн). Более чем 500 млн человек инфицированы генитальным герпесом. Постоянное количество женщин, инфицированных вирусом папилломы человека, составляет более 290 млн (ВПЛ является одной из самых распространенных ИППП).

Передача ИППП от матери ребенку может быть причиной мертворождения, смерти новорожденного, рождения ребенка с недостаточной массой тела, недоношенности, пневмонии, сепсиса, неонатального конъюнктивита, врожденных дефектов. Специалистам известно более 900 тысяч случаев инфицирования беременных, что привело к смерти плода и новорожденных (примерно 350 тысяч) в 2012 году. Вирус папилломы человека ежегодно вызывает около 528 тысяч случаев рака шейки матки и примерно 266 тысяч смертей от рака шейки матки.

Таким образом, такие инфекции, передаваемые половым путем, как хламидиоз и гонорея, являются основными причинами воспаления органов малого таза, неблагоприятных последствий беременности и бесплодия.

Многие знают, что любую инфекцию лучше профилактировать, чем лечить. Поэтому в действующих международных руководствах есть рекомендации обнаружения ИППП и соответствующие скрининги с некоторыми указаниями для разных групп населения.

Небеременные женщины, не относящиеся к группе высокого риска ИППП

У женщин, не имеющих высокого риска заражения инфекцией, передаваемой половым путем, при назначении скринингового анализа врачи должны учитывать возраст пациента. United States Preventive Services Task Force (USPSTF; Рабочая группа по профилактике заболеваний в США) рекомендует проведение скрининга на хламидиоз, гонорею и ВИЧ (если у данного пациента исследования ранее не проводились) у всех сексуально активных женщин, возрастом 18-24 года, которые не относятся к группе высокого риска. Для сексуально активных женщин старше 25 лет, которые не относятся к группе высокого риска, USPSTF рекомендует проведение скрининга на ВИЧ, если ранее этот анализ не проводился.

Небеременные женщины, относящиеся к группе высокого риска ИППП

Рекомендации USPSTF включают скрининги на выявление хламидиоза, гонореи, сифилис, гепатит B, ВИЧ у сексуально активных женщин разного возраста, относящихся к группе высокого риска ИППП.

Мужчины

Мужчинам, не относящимся к группе высокого риска ИППП, USPSTF рекомендуют скрининг на гепатит B (если у данного пациента отсутствует вакцинация или статус вакцинации неизвестен), сифилис и ВИЧ (если у данного пациента ранее подобный скрининг не проводился). В настоящее время нет достаточно доказательств о том, что скрининг мужчин, относящихся к группе высокого риска, или всех мужчин на гонорею или хламидиоз снижает риск передачи инфекции, собственно, как и передачу или осложнения любой инфекции.

Беременные

В целом, врачи должны определять статус риска беременных, используя те же факторы риска, как на для небеременных женщин (например, возраст, половое поведение высокого риска и др). Из-за возможных последствий инфекционного заражения для новорожденных и необходимости лечения новорожденных, USPSTF рекомендует проводить скрининг всех беременных на гепатит B, сифилис и ВИЧ. Также USPSTF рекомендует проведение скрининга на гонорею и хламидиоз всем беременным, возрастом младше 24 лет, и беременным старшего возраста, которые относятся к группе высокого риска.

Интервалы скрининга

По причине отсутствия доскональных исследований в отношении интервалов скрининга, USPSTF допускает целесообразность повторного обследования пациентов в тех случаях, когда половой анамнез включает новые или устойчивые факторы риска после последнего негативного результата анализа.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИППП

Научный прогресс обеспечивает довольно широкий спектр диагностических методов исследования для выявления инфекции, передаваемой половым путем. Эти тесты сильно отличаются по уровню сложности (то есть, требований к оптимальной производительности теста), затрат, необходимых для их выполнения (материальных и связанных с их выполнением), а также с точки зрения их результативности. Таким образом, каждый тип диагностического теста имеет свои достоинства и недостатки. Поэтому в некоторых рекомендациях самый точный анализ может быть не самым лучшим для использования, если он очень дорогой (его нельзя использовать для обследования большого количество пациентов) или очень сложный в исполнении.

При выборе диагностического теста учитывается его пропускная способность (количество тестов, выполненных за определенный промежуток времени).

Диагностические тесты часто разделяют, как минимум, на три разных типа:

1. Непосредственное обнаружение микробов. Является наиболее очевидным подходом в диагностике инфекции, передаваемой половым путем. Инфекцию обнаруживают путем микроскопического анализа (с соответствующим окрашиванием или влажного приготовления для визуализации патогенов).
2. Обнаружение культуры антигена или обнаружение нуклеиновых кислот с использованием амплифицированных или неамплифицированных тестов обнаружения нуклеиновых кислот. Эти анализы являются более чувствительными методами (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»), чем микроскопическое исследование, однако они более сложные в техническом исполнении (существуют технические требования к оптимальной эффективности исследования), могут увеличивать интервал между проведением анализов и получением результатов. Для большинства важных ИППП (сифилис и ВИЧ) обнаружение реакции пациента на инфекцию (наличие антител) является допустимым методом диагностики. Особенность серологических исследований заключается в их пользе не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего наблюдения за динамикой заболевания. Нужно отметить, что все серологические исследования могут иметь случайные ложные результаты. Проблема ложноположительных результатов серологического анализа часто решаются путем исследования образцов биологического материала, который оказался положительным при первичном скрининге с применением другого, подтверждающего серологического анализа, ориентированного на другие антигены. Некоторые серологические тесты позволяют дифференцировать недавнее заражение с более давними или ранее вылеченных инфекций путем обнаружения IgM (для недавних инфекций). Недостатком серологического анализа является тот факт, что антитела к патогенам ИППП могут сохраняться долгое время, даже после успешного лечения.
3. Обнаружение микробных метаболитов и веществ, которые изменяют pH генитального секрета и биогенные амины. Эти анализы хорошо дополняют диагностическую картину в некоторых вариантах (например, важность показателя pH при диагностике бактериального вагиноза)

Микоплазмоз

Практическая диагностика Mycoplasma genitalium ограничивается анализом амплификации нуклеиновых кислот (например, ПЦР – Полимеразная Цепная Реакция), так как культуральный метод диагностики требует очень много времени (несколько месяцев), очень сложный и нечувствительный. В настоящее время нет серологических тестов, тестов обнаружения антигенов или тестов на эффективность лечения, которые оказались бы полезными при диагностике урогенитальной инфекции Mycoplasma genitalium.

Большинство исследований с помощью ПЦР основаны на обнаружении гена адгезина MgPa Mycoplasma genitalium. Некоторые части MgPa довольно изменчивы, поэтому праймеры, направленные на эти области, не способны применяться должным образом с клиническими образцами. Для некоторых анализов ПЦР гена 16S рРНК обнаружение Mycoplasma genitalium основано на амплификации с помощью универсальных праймеров Mollicutes (микоплазмы и уреаплазмы) и дальнейшей гибридизации с видоспецифичными зондами.

Гонорея

Часто гонорея имеет бессимптомное течение, особенно у женщин. Кроме этого, локализация инфекции может быть в глотке или прямой кишке, поэтому симптомы, даже если они имеются, могут быть неспецифическими. Диагноз «гонорея» устанавливается на основании идентификации Neisseria gonorrhoeae в генитальных или внегенитальных выделениях. Правильно приготовленный, окрашенный по Граму и микроскопически исследованный мазок на обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в полиморфноядерных лейкоцитах является специфичным на 97% и чувствительным на 95% при диагностике гонореи у мужчин с соответствующей симптоматикой и уретральными выделениями. У женщин в мазках цервикального канала возбудитель обнаруживается только в 40-60% случаев, что может быть обусловлено с меньшим количеством гонококков у женщин. Также возможны и ложноположительные результаты исследования, а специфичность (примерно 80-95%) зависит от опыта специалиста, проводящего микроскопический анализ. В наши дни применение прямого микроскопического исследования ректальной и глоточной инфекции не рекомендовано из-за большого количество других микроорганизмов в материале и низкой чувствительности исследования. Также не рекомендовано микроскопическое исследование при скрининге лиц с бессимптомным течением заболевания.

В течение многих лет культуральный метод считался «золотым стандартом»» при диагностике не только генитальных, но и экстрагенитальных форм гонореи. Культуральный метод является чувствительным и высокоспецифичным в оптимальных условиях, недорогим и, что тоже важно, позволяет исследовать антибиотикорезистентность инфекции. На протяжение нескольких десятков лет специалисты разработали и внедрили ПЦР для обнаружения специфичной ДНК / РНК Neisseria gonorrhoeae, что продемонстрировало большую чувствительность, в отличие от культурального метода диагностики гонореи (особенно при исследовании ректальных и фарингеальных образцов).

Анализы, позволяющие дифференцировать виды Neisseria основаны на характерной особенности Neisseria gonorrhoeae выделять кислоту с использованием глюкозы, которая определяется путем изменения цвета индикатора pH вследтсвие снижения Ph, в сравнении, например, с Neisseria meningitidis, которая дополнительно использует мальтозу. Такую уникальную картину утилизации углеводов обнаруживают путем инокуляции чистых культур в цистеиновый триптозный агар, содержащий глюкозу, мальтозу и сахарозу соответственно, при конечной концентрации 1-2% после 24-часовой инкубации. Это исследование важно проводить с использованием чистой культуры; при этом может потребоваться как минимум одна субкультура, что приведет к увеличению времени идентификации, чем другие, более быстрые исследования.

Тест на скорость поглощения углеводов также является эффективным. Качество этого исследования зависит от предварительно сформированных ферментов, а не от роста. При этом используют жидкие среды, инокулированные чистыми бактериями, что позволяет получить результат через 4 часа. Более быстрое обнаружение предварительно сформированных ферментов также требует чистой культуры (культуру всегда должна быть из неселективной среды), но не требует суточной инкубации для анализа и обеспечивает более быстрые результаты.

Хламидиоз

Технологии диагностики хламидий продолжают развиваться и обеспечивают повышение чувствительности анализов. Благодаря хорошим эксплуатационным характеристикам, для скрининга и диагностики хламидийной инфекции рекомендуется проведение ПЦР.

Молекулярные технологии обеспечивают хорошую чувствительность с отличной спецификой. Также эти технологии снижают необходимость в строгих условиях транспортировки, хранения и исключают субъективное трактование результатов анализа (как, например, при микроскопическом исследовании).

Быстрые тесты предлагают расширенные возможности при немедленном лечении. В некоторых ситуациях назначение эмпирического лечения может быть компенсировано более низкой чувствительностью этих анализов в сравнении с ПЦР.

Серологические методы диагностики не рекомендуется применять в диагностике неосложненной урогенитальной инфекции Chlamydia trachomatis. Серологию рекомендуется применять только в качестве вспомогательного метода диагностики и / или в качестве скрининга осложненных форм Chlamydia trachomatis, венерической лимфогранулемы, неонатальной пневмонии и в эпидемиологических исследованиях.

Трихомониаз

Для диагностики трихомониаза применяют четыре основных класса лабораторных анализов:

• Влажная микроскопия
• Идентификация антигенов
• Культуральный (бактериологический) метод
• Тесты амплификация нуклеиновых кислот (наиболее распространенные – ПЦР)

Влажную микроскопию можно проводить в клинических условиях и в сочетании с анализом на бактериальный вагиноз. Это идеальный анализ первой линии, то есть, в случае положительного результата, он обеспечивает диагноз с высокой специфичностью (при условии, что исследование было адекватно проведено и интерпретировано). Отметим, что «анализ на месте» сегодня многим доступен.

Вышеперечисленные методы диагностики одобрены только для исследования вагинальных образцов биологического материала у женщин. Последнее поколение тестов (например, OSOM Trichomonas Rapid Test, Genzyme Diagnostics, США) обладает хорошей чувствительностью в сравнении с микроскопией и позволяет получить результат анализа уже примерно через 30 минут, то есть, пока пациент ожидает. Это обеспечивает возможность немедленного лечения инфекции, что является преимуществом этого анализа перед методами, которые требуют направление пациента в специализированные лаборатории. Напомним, что для получения результатов культурального метода диагностики требуется 5-7 дней с момента забора биологического образца, а для подтверждения положительных результатов необходимо проводить микроскопическое исследование. Для обнаружения специфичной ДНК или РНК Trichomonas vaginalis также применяют ПЦР. Для диагностических программ, которые применяют ТАНК (тесты амплификации нуклеиновых кислот) для обнаружения гонореи и хламидиоза, включение исследования на Trichomonas vaginalis может быть целесообразным.

Описано много методов, позволяющих обнаружить антитела к Trichomonas vaginalis. Но эти исследования на антитела обладают низкой чувствительностью и субоптимальной специфичностью для обнаружения текущей инфекции Trichomonas vaginalis, поэтому не применяют в рутинной диагностике трихомониаза.

Бактериальный вагиноз

Диагноз «бактериальный вагиноз» (или гарднереллез) - клинический синдром, характеризующийся повышением количества вагинальных выделений с неприятным запахом. Постановка диагноза осуществляется на основании как минимум 3-х из 4-х критериев Amsel:

• Однородные вязкие выделения серовато-белого цвета
• Показатель pH вагинальных выделений превышает показатель 4,5
• При смешивании вагинальных выделений с 10% раствором KOH (гидроксид калия) возникает рыбный запах
• На микроскопическом анализе обнаруживаются «ключевые клетки»

Оценка этой патологии довольно субъективна. Количество выделений у многих женщин с бактериальным вагинозом незначительно превышает количество выделений у здоровых лиц. Показатель pH влагалищной жидкости нужно измерять при помощи тест-полосок с индикаторной бумагой для определения pH соответствующего диапазона – от 3,8 до 6,0. Мазки собирают с боковых и задних сводов влагалища, затем тампон прикладывают непосредственно к тест-полоске (при этом нужно избегать контакт со слизью шейки матки, pH которой > 7,0).

Показатель pH здорового зрелого влагалища – 4,0. При бактериальном вагинозе pH повышается > 4,5. Исследование вагинального pH обладает наибольшей чувствительностью из вышеприведенных 4-х критериев Amsel, но имеет самую низкую специфичность (повышенное значение pH также может наблюдаться при наличии в выделениях менструальной крови, спермы или слизи шейки матки, при трихомониазе и др). Бактериальный вагиноз часто сопровождается неприятным запахом из влагалища, который обусловлен высвобождением аминов, выделяющихся путем декарбоксилирования аминокислот лизина (к кадаверину) и аргинину (к путресцину) анаэробными бактериями. При смешивании вагинальной жидкости с гидроксидом калия, амины сразу становятся неустойчивыми, в результате чего возникает характерный рыбный запах. Отметим, что гидроксид калия не везде применяется из-за его каустического характера, а также в тех случаях, когда подтверждаются три из четырех критериев Amsel (в этом случае теряется чувствительность данного метода диагностики).

К «ключевым клеткам» которые обнаруживаются при микроскопическом исследовании на бактериальный вагиноз относятся сквамозные эпителиальные клетки, покрытые множеством мелких коккобациллярных организмов, придающих шершавый, гранулярный аспект. Края таких эпителиальных клеток четко не определяются из-за большого количество бактерий и явной дезинтеграции клеток. У многих больных бактериальным вагинозом наблюдается смесь нормальных (здоровых) отслоившихся вагинальных эпителиальных клеток и 20% или больше «ключевых клеток».

Вульвовагинальный кандидоз (молочница)

Вульвовагинальный кандидоз (или молочница) диагностируется на основании клинических признаков и микроскопического исследования. Патология характеризуется зудом и жжением влагалища, наличием серовато-белых выделений из влагалища, дизурией, эритемой половых губ и вульвы. Обнаружение почкующихся дрожжевых клеток проводят путем влажного мазка или с применением гидроксида калия в специализированной или клинической лаборатории. Это исследование обладает высокой прогностической ценностью при диагностике молочницы. Некоторые лаборатории при диагностике вульвовагинального кандидоза предпочитают использовать окрашенный по Граму мазок и идентифицировать почкующиеся дрожжевые клетки и псевдогифы у женщин с аномальными вагинальными выделениями. Если нет возможности проведения микроскопического анализа, применяют специальные тест-полоски для определения pH (показатель 4,5) (тест-полоски с узким диапазоном чувствительности к pH является не дорогим, простым и чувствительным способом, который доступен практически во всех лечебных учреждениях).

Культуральное (бактериологическое) исследование – самый чувствительный анализ, который сегодня применяют для обнаружения Candida spp, но этот тест следует применять с осторожностью, так как эта инфекция может обнаруживаться и у здоровых женщин, не страдающих молочницей. Таким образом, культуральный метод диагностики можно рассматривать только при условии наличия клинических признаков и симптомов, характерных для вульвовагинального кандидоза, и отрицательных результатах микроскопического исследования, или в случаях, когда нужно определить чувствительность к антибиотикам.

Молекулярное обнаружение Candida spp с применением ПЦР было описано некоторыми специалистами, однако это исследование не дает преимуществ в сравнении с существующими анализами, так как высокая чувствительность ПЦР способна обнаруживать Candida spp у здоровых женщин, что приводит к «гипердиагностике» и ненужному лечению.

Генитальный герпес

Генитальная герпетическая инфекция часто диагностируется по клиническим признакам, обусловленных наличием кластера везикулярных поражений. Лабораторные методы диагностики, применяемые в диагностике вируса простого герпеса, подразумевают непосредственное обнаружение инфекции в биологических образцах с мест поражения, а также непрямых серологических методов.

К доступным исследованиям инфекции вируса простого герпеса относятся:

• Детекция антигена
• Вирусная культура
• ПЦР вирусной ДНК
• Серологические анализы для обнаружения влияния вируса путем выявления антител к конкретному типу инфекции

Вирусная культура с дальнейшим введением герпеса считается краеугольным камнем в диагностике вируса простого герпеса в течение последних нескольких десятков лет. Однако обнаружение ДНК вируса в клинических образцах с использованием амплифицированного молекулярного анализа (метод выбора – ПЦР) сегодня является альтернативным методом, так как он более чувствительный (в 4 раза), меньше зависит от условий сбора биологического материала и его транспортировки, и, что не менее важно, более быстрый, чем определение вирусной культуры.

Прямое исследование образцов и цитологический анализ с применением стандартных методов окрашивания (пятна Романовского или Папаниколау, мазки Цанк) выявили низкую чувствительность и специфичность, поэтому их не рекомендуют использовать в диагностике герпесвирусной инфекции. При наличии повреждений кожи и слизистых оболочек вирусный антиген в образцах из пораженных участков может обнаруживаться путем прямого иммунофлюоресцентного, иммунопероксидазного окрашивания или иммуноферментного анализа. Прямой иммунофлюоресцентный метод может классифицироваться как быстрый диагностический тест, позволяющий дифференцировать тип генитального герпеса с помощью клинически-подготовленных мазков или лабораторно-приготовленных образцов из мазков, которые транспортируются в лабораторию. Антигены HSV-1 и HSV-2 могут быть обнаружены с помощью типоспецифических флуоресцентно-меченных моноклональных антител.

Герпетические протеины (белки) могут обнаруживаться в клинических образцах с применением классического захвата ELISA с использованием HSV-специфических поликлональных или моноклональных антител. Чувствительность коммерчески доступного иммунофлюоресцентного анализа, в сравнении с чувствительностью исследования вирусной культуры, составляет ≥ 95% со специфичностью в пределах 62-100% у больных с явными симптомами. Отметим, что большинство коммерчески доступных исследований не способны дифференцировать HSV-1 с HSV-2. Экспресс-тесты, позволяющие обнаружить антигены HSV, коммерчески доступны, но их продуктивность не была широко оценена.

Серологический анализ на вирус простого герпеса не рекомендуется назначать для рутинной проверки пациентам без явных симптомов. Тем не менее, серологические исследования показаны для некоторых групп населения (например, при первом эпизоде генитального герпеса; сексуальные партнеры с генитальным герпесом и др).

Сифилис

Так как бледная трепонема (Treponema pallidum) не может быть культивирована  искусственных средах, ученые разработали прямые способы обнаружения этой инфекции:

• Темнопольная микроскопия
• Прямая иммунофлюоресценция
• Обнаружение ДНК Treponema pallidum

Анализ на инфекционность уже давно считается «золотым стандартом» для непосредственного обнаружения Treponema pallidum в клинических образцах биологического материала. Однако, это исследования проводят редко, в виде исключения исследовательских лабораторий, так как оно очень трудоемкое (проведение этого анализа занимает около 1-2 месяцев) и требует доступа к соответствующему животному объекту (кроликам).

Исследование с помощью ПЦР позволяет обнаружить эквиваленты ДНК возбудителя при < 10 организмов в образце, путем усиления специфических сегментов ДНК. Такой анализ применяют для изучения образцов экссудата, взятых из любого участка поражения, ткани или жидкости организма (образец может быть свежим, замороженным, фиксированным или парафиновым).

Серологические анализы на сифилис делят на два типа:

• Нетрепонемные (реагиновые) исследования: реакция Вассермана (RW), быстрый реагент плазмы, лабораторное исследование венерических патологий и толуидиновый тест красной ненагретой сыворотки
• Трепонемные исследования: Fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-Abs), анализ гемагглютинации Treponema pallidum (TPHA), пассивный анализ агглютинации частиц Treponema pallidum (TPPA), ELISA, хемилюминесценция и большинство «экспресс-анализов» или «экспресс-тестов», которые в настоящее время имеются в широком доступе

Венерическая лимфогранулема

До начала 1980-х годов выделение Chlamydia trachomatis в культуры клеток являлся основным методом диагностики хламидийной инфекции. Ученые обнаружили, что изоляты, полученные при венерической лимфогранулеме быстрее растут в клетках тканевых культур, чем не-L-хламидийные изоляты. Начиная с середины 1990-х годов исследования с помощью ПЦР стали наиболее целесообразным методом диагностики хламидийной инфекции. Со временем были разработаны молекулярные анализы, с помощью которых можно дифференцировать штаммы на основе делеции, происходящей в гене pmpH (полиморфный мембранный белок) только в изолятах венерической лимфогранулемы.

Вирус папилломы человека

Иммунная реакция носителя вируса папилломы человека состоит из двух компонентов: гуморального и клеточно-опосредованного. При первичном инфицировании ответ гуморальных антител является типоспецифическим и впервые обнаруживается через 6-18 месяцем с момента заражения. Эта реакция слабая – антитела выявляют примерно у 50-60% лиц, зараженных вирусом папилломы человека. После первичного инфицирования пациент может оставаться ДНК-положительным, несмотря на развитие специфических антител (эти лица не защищены от развития дальнейшей патологии, обусловленной ВПЛ). Серологические анализы на вирус папилломы человека не используют в целях диагностики, а поствакцинальное серологическое исследование назначают для оценки эффективности вакцины.

Анализы на вирус папилломы человека основаны на молекулярных методах диагностики. Это обусловлено тем, что традиционные культуральные методы не позволяют вырастить вирус и серологические анализы не обладают надлежащей чувствительностью. Для диагностики ВПЧ используют анализы ПЦР.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Серологическое исследование ВИЧ-инфекции основана, как правило, на обнаружении антител к ВИЧ в крови или других биологических жидкостях. Антитела к ВИЧ появляются примерно через 4-6 недель с момента заражения (бывают случаи, когда появление антител задерживается до 3-6 месяцев с момента заражения). Таким образом, инфицирование ВИЧ нельзя исключать на основании отрицательного результата анализа через 4-6 недель с момента вероятного заражения.

На протяжение начального периода репликации ВИЧ антитела отсутствуют, поэтому заболевание не может быть диагностировано только с помощью анализов, основанных на обнаружении антител.

Период так называемого «окна» можно сократить с помощью специальных диагностических методов, способных непосредственно обнаруживать один и более компонентов ВИЧ (например, РНК или p24-АНТИГЕН; p24-ANTIGEN). Обнаружение ВИЧ-специфических антител является надежным маркером диагностики.

Вскоре после обнаружения ВИЧ были разработаны ферментные иммунологические исследования для диагностики ВИЧ-инфекции, которые более чувствительные и специфические в отношении антител к ВИЧ. Тем не менее, эти анализы не позволяют обнаружить самый ранний иммунный ответ (антитела IgM) из-за особенностей и конструкции антител. Ферментные иммунные исследования третьего поколения используют «сэндвич-формат», которые включают антигены, помеченные ферментом. Эти тесты способны обнаруживать ранние IgM, тем самым сокращая период «окна». На протяжение последних лет ученые разработали новое исследование IV-го поколения с целью еще большего сокращения «окна» путем объединения обнаружения вирусного антигена (p24-ANTIGEN) в дополнение к выявлению антител к ВИЧ. Эти комбинированные EIA антиген-антитела очень чувствительные к обнаружению острой ВИЧ-инфекции до момента появления антител (сегодня эти анализы регулярно используют для исследования крови или компонентов крови во многих странах).

Поскольку разработаны экспресс-анализы для обнаружения антител к ВИЧ в течение нескольких минут (от 1 до 15 минут), в сравнении с ферментными анализами (время получения результатов – от 2 до 4 часов), оборудование оптимизировано для ускорения взаимодействия антиген-антитело. Это требует использования высокой концентрации антигена и обнаружения комплексов антиген-антитело с чувствительными цветными реагентами (например, коллоидное золото).

Диагностика ВИЧ возможна путем обнаружения p24, РНК или ДКН инфекции, а также путем непосредственного обнаружения компонентов вируса. Идентификация инфекции культуральным или другими путями, как правило, не проводят из-за недостаточной чувствительности в сравнении со стандартными иммунологическими или молекулярными методами, а также из-за сложности выполнения методов вирусного культивирования. Обнаружение p24-ANTIGEN, ДНК или РНК ВИЧ играет важную роль в случаях, когда нельзя установить диагноз на основании наличия антител (присутствие антител установить невозможно), например, в случаях перинатального заражения новорожденных или обнаружение острой инфекции у взрослых до момента развития ВИЧ-антител.

Анализ на уровень содержания CD4-лимфоцитов (Т-клеток или клеток-хелперов) применяют в клиническом мониторинге ВИЧ-инфицированных лиц с целью определения соответствующего времени для начала антиретровирусной терапии, для ее мониторинга, а также для определения момента обеспечения профилактики оппортунистических инфекций.

Несмотря на то, что уровень Т-клеток считается важным клиническим показателем, позволяющим оценить клинический статус пациента и инициировать антиретровирусную терапия, показателем количества ВИЧ в крови является вирусная нагрузка – важный параметр, который применяется для контроля эффективности лечения. В наши дни доступно много разных анализов на вирусную нагрузку, которые используются в основном с целью контроля качества лечения ВИЧ-инфекции в сочетании с клинической презентацией и другими лабораторными исследованиями.

Технология амплификации нуклеиновых кислот in vitro применяется для количественной оценки элементов ВИЧ в плазме крови. Количественная оценка РНК ВИЧ путем ПЦР, изотермической амплификации нуклеиновой кислоты и амплификации сигнала используют ПЦР обратной транскриптазы, амплификацию на основе последовательности нуклеиновых кислот и разветвленных цепей ДНК (bDNA). Технологии нуклеиновых кислот основаны на обнаружении вирусных ферментов (RT-PCR – reverse transcription polymerase chain reaction; ПЦР с обратной транскрипцией) и белков (p24-ANTIGEN) в качестве суррогатной меры нагрузки ВИЧ. Исследование вирусной нагрузки отличаются чувствительностью и динамическим диапазоном, а также способностью обнаруживать и количественно определять разные подтипы ВИЧ.

ВЫВОДЫ

• ПЦР является единственным практическим диагностическим методом обнаружения Mycoplasma genitalium. Для обеспечения оптимальной чувствительности анализа, забор и подготовка образцов биологического материала должна проводиться соответствующим образом, так как присутствие Mycoplasma genitalium примерно в 100 раз меньше, чем Chlamydia trachomatis
• Для диагностики Neisseria gonorrhoeae у мужчин с характерной симптоматикой (выделения из уретры) наиболее специфичным и чувствительным исследованием является микроскопический анализ. В оптимальных условиях культуральный метод исследования (бакпосев) также обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, также этот анализ не дорогой и позволяет определить восприимчивость инфекции к антибиотикам. ПЦР, как правило, обладает более высокой чувствительностью в сравнении с бакпосевом (особенно при исследовании ректальных и фарингеальных образцов), однако иногда для подтверждения диагноза могут понадобиться дополнительные тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК), ориентированные на другую последовательность
• Метод ПЦР хорошо себя зарекомендовал в диагностике и скрининге хламидийной инфекции. При этом выбор анализа зависит от имеющихся в распоряжении врача ресурсов и уровня лабораторной поддержки. Не рекомендуется использовать серологические методы диагностики при неосложненной урогенитальной инфекции Chlamydia trachomatis
• Экспресс-анализы и культуральный метод (бакпосев) обладают более высокой чувствительность к хламидиозу, чем микроскопическое исследование. Соответствующие и проверенные ТАНК (как вариант – ПЦР) обладают хорошей чувствительность в сравнении с другими методами диагностики. Для получения оптимальных результатов и максимальной чувствительности у женщин с соответствующими симптомами хламидиоза, микроскопическое исследование нужно проводить и интерпретировать в течение 10 минут. Мужчинам также можно назначать культуральный анализ. Также возможно сочетать бакпосев и ТАНК с целью одновременной диагностики хламидиоза и гонореи
• Диагностика бактериального вагиноза проводится с учетом критерием Amsel, при условии наличия как минимум 3 из 4-х признаков: вязкие однородные вагинальные выделения серовато-белого цвета; pH выделений >4,5; запах амина (рыбный запах); наличие «ключевых клеток». Культура микроорганизмов, связанных с бактериальным вагинозом, не обладает диагностической ценностью
• Диагноз «кандидоз» устанавливается на основании сочетания клинических признаков и микроскопического исследования соответствующего образца. Культуральный метод должен рассматриваться при отрицательных результатах микроскопии и при наличии соответствующей симптоматики. Исследование антимикробной чувствительности Candida spp иногда оправдано и должно выполняться в специализированных лабораториях
• Лабораторные методы диагностики, которые применяют для обнаружения вируса простого герпеса, включают непосредственное обнаружение инфекции в образцах биологического материала с пораженных участков и непрямых серологических методов. К доступным анализам для выявления вируса простого герпеса относятся: детекция антигена, вирусная культура, ПЦР для вирусной ДНК, серологические исследования для обнаружения влияния ВПЧ путем обнаружения антител к ВПЧ. В случае поражения кожи и слизистых оболочек вирусный антиген в материале поражения может быть обнаружен с помощью прямого иммунофлюоресцентного, иммунопероксидазного окрашивания или иммуноферментного анализа. Рутинное серологическое исследование не рекомендовано при диагностике вируса простого герпеса
• Для диагностики сифилиса метод ПЦР позволяет обнаружить эквиваленты ДНК < 10 микроорганизмов в образце биологического материала, усиливая специфические сегменты ДНК бледной трепонемы (Treponema pallidum). Это исследование может быть использовано для изучения образцов, взятых из любого экссудата поражения, ткани или жидкости организма (для исследования можно использовать свежий, замороженный, парафиновый или фиксированный образец)
• Для диагностики хламидийной инфекции (вагинального лимфогранулематоза) методом выбора является ПЦР. Впоследствии были разработаны молекулярные анализы, с помощью которых можно дифференцировать штаммы на основе делеции, происходящей в гене pmpH только в изолятах вагинального лимфогранулематоза. Значение серологического исследования в диагностике ВЛГ-проктита и проктоколита остается неизвестным
• Серологическое исследование на предмет обнаружения вируса папилломы человека не используют. Диагностика ВПЧ основана на молекулярных методах диагностики. Для выявления вируса папилломы человека принято использовать анализ ПЦР
• ВИЧ-инфекция диагностируется, как правило, с помощью серологического исследования, путем обнаружения антител к ВИЧ в крови или других биологических жидкостях. Обнаружение ВИЧ-специфических антител считается самым надежным маркером диагностики. Обнаружение ВИЧ ДНК, РНК или р24 также проводят путем непосредственного выявления компонентов вируса.