Специалистам / Практика / Практика (статья)

Аллергия на пенициллин и бета-лактамные антибиотики

ПенициллинАллергические реакции и анафилактический шок могут возникать при приеме любых лекарственных средств. А вот аллергия на противомикробные препараты, как правило, возникает при приеме антибиотиков группы пенициллинов и цефалоспоринов.

Предупредить возникновение аллергической реакции можно путем тщательного изучения анамнеза и обучения пациентов в отношении соблюдения инструкции к препаратам. Врач обязан выяснить у пациента, возникали ли ранее аллергические реакции на какие-либо лекарственные средства; в случае положительного ответа врач должен убедиться, осознает ли пациент возможные последствия этой проблемы.

Каждый случай возникновения аллергической реакции должен быть внесен в карту (электронную карту) пациента.

В тех случаях, когда больной считает, что у него возникает аллергическая реакция на противомикробные препараты, но эти данные не внесены в его карту, риски и преимущества предложенного лечения, а также возможная альтернатива лечения обговариваются непосредственно с пациентом. Врач должен полностью описать пациенту признаки возможных аллергических реакций, с целью самостоятельного контроля данной ситуации больным.

• Информацию об аллергической реакции на пенициллин, как правило, предоставляют пациент или его близкими (родственниками, опекунами и др) (отмечается примерно у 10-20% пациентов)
• Общее количество аллергических реакций значительно превышает реальное распространение аллергии на пенициллин
• Часто врачи стараются не назначать пенициллины из-за риска возникновения аллергической реакции, однако в большинстве случаев такая предосторожность не оправдана
• Частая и неаргументированная отметка в карте пациента «Аллергия на пенициллины» является серьезной проблемой, в результате которой огромное количество людей без аллергии на пенициллины, вынуждены применять более сильные и дорогостоящие препараты.

Прежде чем ставить диагноз «Аллергия на пенициллины», врач должен тщательно обследовать пациента, особенно в тех случаях, когда клиническая картина аллергической реакции слабо выраженная. Особенно это касается детей младшего возраста, когда инфекционные патологии, сопровождающиеся разного рода высыпаниями, могут быть неправильно дифференцированы и отмечаться как аллергия на пенициллины (например, инфекционный мононуклеоз).

Нужно отметить, что пенициллины могут провоцировать целый ряд тяжелых и опасных для жизни состояний у больных, склонных к аллергическим реакциям на данные препараты. К основным проявлениям побочных действий антибиотиков относятся:

• Крапивница (urticaria)
• Острый генерализованный эритематозный пустулез (AGEP – Acute generalized exanthematous pustulosis)
• Синдром Стивенса-Джонсона (SJS – Stevens-Johnson syndrome)
• Токсический эпидермальный некролиз (TEN – Toxic epidermal necrolysis)
• DRESS – Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (медикаментозное высыпание, десквамация с эозинофилией и системные симптомы, включая тяжелую форму печеночной дисфункции)

При назначении медикаментозной терапии таким пациентам критически важно избегать пенициллинов на неопределенный срок. Медицинский персонал лечебного учреждения должен обладать навыками и необходимые средствами для оказания неотложной помощи при анафилаксии (также см статью «ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ: АНАФИЛАКСИЯ»).

К отсроченным реакциям пенициллинов относятся:

• Гемолитическая анемия
• Интерстициальный нефрит
• Пневмонит

В случае выявления отсроченных реакций следует отказаться от назначения пенициллинов.

Неимунно-опосредованным эффектам пенициллинов (например, незначительное расстройство желудочно-кишечного тракта, вызванное нарушением микрофлоры кишечника, задержкой жидкости и солей у пациентов с почечной недостаточностью) могут примести к ошибочному трактованию признаков, и приниматься за аллергическую реакцию на пенницилины. В таких случаях не требуется отмена пенициллинов (в случае почечной недостаточности может понадобиться корректирование дозы препарата).

Много пациентов избегают использования пенициллинов из-за отягощенного аллергического семейного анамнеза, или по причине собственного аллергического заболевания (например, экземы, астмы и др). Если у таких больных отсутствуют подозрительные клинические признаки, пенициллинов не следует избегать.

Если в карте (истории болезни) не указана аллергия на пенициллины, однако больной предъявляет жалобы на зуд, высыпания на коже или нарушения дыхания, к назначению антибиотиков следует относиться с особой осторожностью.

Наиболее распространенными симптомами побочной реакции на пенициллины являются папулезные, макулярные высыпания на коже без системных нарушений. Отметим, что врач должен помнить о заболеваниях, которые ошибочно ассоциируют с аллергическими реакциями на пенициллины, например, инфекционный мононуклеоз, детская розеола, иногда ВИЧ. Для такой группы пациентов дальнейшее использование пенициллинов, как правило, не противопоказано.

ТЕСТ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПЕНИЦИЛЛИНУ

Обыкновенные тесты на аллергическую реакцию к пенициллину идентифицируют только опосредованную IgE чувствительность и не несут пользы при диагностике симптомов, которые не связаны с IgE (острый генерализованный эритематозный пустулез (AGEP), синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN), медикаментозное высыпание, десквамация с эозинофилией и системные симптомы, включая тяжелую форму печеночной дисфункции (DRESS)).

Чувствительность лабораторных анализов, способных обнаружить IgE к пенициллину, низкая. Поэтому специфичные анализы крови на IgE к пенициллину не должны применяться в качестве скринингового теста на аллергическую реакцию; этот анализ можно интерпретировать только в сочетании с другими клиническими данными (кожными тестами, провокационными тестами, консультации других специалистов и т.д.).

Такое тестирование может занимать от 1 до 6 часов, в зависимости от ситуации с конкретным пациентом. Отметим, что и провокационные тесты, и кожные пробы могут спровоцировать системные аллергические реакции, поэтому такие исследования необходимо проводить в лечебном учреждении под обязательным контролем медицинского персонала. Также следует обратить внимание, что тесты на аллергическую реакцию к пенициллинам, основанные на определении уровня IgE, не помогают оценить состояние больного на поздних стадиях проявления эритематозных и экзантематозных кожных реакций, органоспецифических токсических реакций (со стороны почек, суставов), или других реакций, поэтому их не используют. Прямое тестирование (провокационные тесты, кожные пробы) не проводят больным с тяжелыми кожными реакциями в анамнезе (острый генерализованный эритематозный пустулез (AGEP), синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN), медикаментозное высыпание, десквамация с эозинофилией и системные симптомы, включая тяжелую форму печеночной дисфункции (DRESS)).

«Аллергия на пенициллин», как правило, считается клиническим диагнозом, поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать все симптомы. Пациентам, у которых были подобные реакции более чем 10 лет назад, можно попробовать назначить пенициллин, но только с обязательным проведением необходимых тестов.

Показания к проведению теста на аллергическую реакцию к пенициллинам

• В случаях, когда пенициллин является лучшим выбором терапии при конкретном заболевании
• Чувствительность инфекции сохранена только к пенициллинам
• Необходимость применения антибиотикотерапии при беременности

Показания к направлению пациента на консультацию к узкому специалисту

Направляя пациента к аллергологу, лечащий врач должен задокументировать следующие ведомости:

• Фамилия, имя, отчество пациента
• Показания к применению пенициллинов
• Пути введения препарата
• Дата и время реакции
• Промежуток времени с момента начала введения дозы препарата, и возникновением реакции
• Точное описание симптомов аллергической реакции
• Применялись ли антибактериальные препараты после возникновения реакции
• Сопутствующие заболевания и аллергические реакции на другие медикаментозные средства

Пациенты с истинной аллергией на пенициллины должны быть проинформированы о необходимости избегать применение препаратов этой группы, а также о важности оповещения медицинского персонала о данной проблеме при будущих обращениях за медицинской помощью. Диагноз «Аллергия на пенициллин» обязательно должен быть задокументирован. Таким пациентам следует рекомендовать постоянное ношения указания об имеющейся аллергии (в бумажнике, в виде украшения, тату и т.д.).

Десенсибилизация таких больных является процедурой с высоким риском и должна быть отложена только для очень критических ситуаций – когда без пенициллина невозможно обойтись.

ВАЖНО!!! Даже эффективная десенсибилизация – переходное состояние, которое не дает длительной толерантности!

АЛЛЕРГИЯ НА ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Аллергии могут возникать на любые медикаменты, в том числе на все противомикробные препараты. Перекрестная чувствительность между пенициллинами и цефалоспоринами находится на уровне 2-3% для цефалоспоринов 3-го поколения, и примерно 10% для цефалоспоринов 1-го поколения.

Цефалоспорины нельзя назначать пациентам с тяжелой аллергией на пенициллины в анамнезе (отек Квинке, острая крапивница, тяжелые генерализованные кожные реакции, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит, гепатит, анафилаксия), а также при положительных кожных тестах.

В критических случаях, когда у пациента возникает угрожающее жизни состояние, если предыдущая реакция на препарат не была очень тяжелой (поздние высыпания, расстройства желудочно-кишечного тракта) – можно рассматривать осторожное введение цефалоспоринов 3-го поколения (Цефтазидим, Цефиксим, Цефтриаксон, Цефотаксим) или 2-го поколения (Цефуроксим). При этом противопоказано применение цефалоспоринов 1-го поколения (Цефадроксил, Цефаклор, Цефрадин, Цефалексин).

Пациенты, у которых не подтверждается аллергическая реакция на пенициллины, могут получать лечение цефалоспоринами, при условии отсутствия на них реакции в анамнезе.

Источник: hse.ie