Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Носа и Околоносовых Пазух

ЛОРНаружную форму носа определяет особенность анатомии носовых хрящей и косточек. Полость носа делится на две половины посредством носовой перегородки. Нос делят на наружный нос, преддверие носа, полость носа.

Преддверие носа (vestibulum nasi) имеет кожный покров, содержащий большое количество сальных желез и волосяных фолликулов. Преддверие носа также называют «носовой клапан», поскольку именно на эту часть приходится около 50% сопротивления воздушному потоку.

Околоносовые синусы (или придаточные пазухи носа), в зависимости от их локализации делят на 4 группы:

• Гайморовая (вехнечелюстная) пазуха (sinus maxillaris)
• Лобная пазуха (sinus frontalis)
• Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis)
• Основная (клиновидная) пазуха (sinus sphenoidalis)

Все эти пазухи дренируются в полость носа (рисунок 1).

Рисунок 1. Нос и придаточные пазухи носа

Клиновидные и лобные синусы формируются после рождения, достигая полного развития в период полового созревания, а решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха существуют при рождении. Форма и строение околоносовых пазух разные. Для клинической диагностики самыми доступными являются верхнечелюстные и лобные пазухи (рисунок 2).

Рисунок 2. Придаточные пазухи носа (проекция на лице)

Нужно отметить, что некоторые из пазух, например, лобные, могут отсутствовать. Наружные стенки обеих половин носовой полости имеют верхнюю, среднюю и нижнюю раковины, которые делят полость носа, соответственно, на верхний, средний и нижний носовые ходы. Между свободными краями носовых раковин и перегородкой носа расположен общий носовой ход. В верхний носовой ход дренируются клиновидные пазухи и решетчатый лабиринт, а в средний носовой проход открываются лобные синусы, гайморова пазуха и передняя часть решетчатого лабиринта. Слезно-носовые каналы с каждой стороны открываются в нижние носовые ходы.

Во время вдоха в полости носа создается отрицательное давление, при этом из пазух носа выходит воздух, который смешивается с вдыхаемым воздухом. При выдохе давление в носовой полости повышается и увлажненный теплый (согретый) воздух опять попадает в околоносовые пазухи.

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая состоит из обонятельного и дыхательного эпителия, таким образом обеспечивая двойную функцию носа – обонятельную и дыхательную. Некоторые специалисты утверждают, что на отдельных участках слизистой оболочки полости носа степень кровообеспечения выше, чем в головном мозге, печени и мышцах.

Средние и верхние отделы полости носа выстилает обонятельный эпителий. Мембранная деполяризация булав обонятельных клеток происходит в обонятельных нейронах, совокупность которых позволяет отличать запахи. Околоносовые пазухи и оставшуюся часть носа выстилает цилиндрический мерцательный эпителий, насыщенный слизистыми железами. Реснички мерцательного эпителия постоянно выполняют колебательные движения по направлению к хоанам, таким образом выполняется одна из защитных функций носовой полости – эвакуация инородных элементов вместе с образованной слизью из полости носа.

Diagnostic Modus Operandi

Как правило, при заболеваниях носа пациенты жалуются на обильные выделения из носа, затруднение носового дыхания (заложенность носа), нарушения обоняния и кровотечения из носа. При синусите (патологии околоносовых пазух) у больного могут возникать боли в области лица, головные боли, офтальмологические симптомы (экзофтальм, диплопия и др), а также симптомы менингита.

При осмотре пациента врач должен оценить следующие показатели:

• Качество носового дыхания: свободное, затрудненное, полное отсутствие дыхания через нос (или одну из ноздрей)
• Выделяемое из полости носа: количество, характер, симметричность
• Степень обоняния
• Склонность к носовым кровотечениям: время возникновения кровотечения, интенсивность, продолжительность

Наружный осмотр носа дает врачу возможность отмечать такие симптомы, как:

• Гиперемия (покраснение) и изъязвления в области наружного края ноздрей
• Изменения формы носа
• Покраснение и отечность (припухлость) в области слезных мешков
• Герпетическую сыпь (herpes nasalis)

Пальпация и перкуссия позволяет определить болезненность в области корня носа, гайморовых полостей, лобных пазух, а также в местах выхода V пары черепно-мозговых нервов (если пациент предъявляет жалобы на боли в области лица).

После этого проводится осмотр преддверия носа (рисунок 3).

Рисунок 3. Осмотр преддверия носа

Осмотр носовой полости следует проводить с использованием носового зеркала и хорошего источника света (рисунок 4). С целью проведения более тщательной диагностики проводят эпифарингоскопию (заднюю риноскопию с использованием эндоскопа). Передняя риноскопия проводится с целью осмотра состояния носовых ходов, слизистой оболочки, положения носовой перегородки, оценки объемов средней и нижней носовых раковин.

Рисунок 4. Осмотр носовой полости

Объективная оценка носового дыхания осуществляется путем использования металлического шпателя, который подносят к ноздрям – во время дыхания он увлажняется (рисунок 5).

Рисунок 5. Оценка носового дыхания

Информативным методом диагностики носовых пазух также является трансиллюминация (диафаноскопия, просвечивание), однако этот метод не позволяет исследовать клиновидную и решетчатую кость.

Оценка обоняния подразумевает отдельно исследование каждой половины носа. При этом пациент должен определить запах аромата (например, запах мяты, кофе и др). С целью более детального изучения обонятельной способности используют специальные наборы ароматизирующих веществ.

Клинические аспекты

Изменение формы носа в большинстве случаев обусловлено травмой (в том числе после хирургических вмешательств), врожденной патологией (таких, как седловидный нос при сифилисе) или хроническим алкоголизмом. Часто измененная форма носа представляет не только эстетическую проблему для пациента, но и является причиной нарушения носового дыхания.

Заложенность носа требует от врача выяснения характера патологии – постоянная или преходящая. Так, механические причины (полипы, гипертрофия раковин, искривление перегородки) приводят к стойкому нарушению носового дыхания, а воспалительные изменения слизистой оболочки (например, аллергия) – к преходящей. Постоянные выделения из носа, которые наблюдаются практически круглогодично, наблюдаются в случае нейровегетативных вазомоторных ринитах у лиц пожилого возраста. Преходящие выделения (или сезонные) обусловлены аллергическими реакциями (аллергический ринит).

Нужно обращать внимание на характер выделений из носа, которые могут быть слизистыми, водянистыми, гнойными (обусловлены попаданием инородного тела (часто встречается у детей младшего возраста) или бактериальной инфекцией), геморрагическими (обусловлены попаданием инородного тела (часто встречается у детей младшего возраста) или опухолевым процессом).

Зловонный запах выделений из носа – редкое явление, обусловленное озеной (особой формой атрофического насморка) или попаданием инородного тела.

Синдром постназального затекания или дренажа (PNDS – post-nasal drip syndrome) характеризуется персистирующим кашлем, обусловленного накоплением воспалительного секрета в задних отделах носоглотки. Отметим, что симптомы PNDS многие врачи по ошибке часто трактуют как хронический бронхит. При синдроме постназального затекания кашель усиливается в положении больного лежа, при этом ощущается стекание секрета по задней стенке глотки. Фарингоскопия и задняя риноскопия дает возможность обнаружить патологический секрет и изменения слизистой оболочки, а рентгенография позволяет выявить признаки синусита.

Ринорея – обильные экссудативные выделения из носовой полости. Об аллергической этиологии ринореи свидетельствуют чихание, зуд и отек конъюнктивы, слезотечение, раздражение полости носа, щекотание в горле. В анамнезе примерно 20% таких пациентов присутствует бронхиальная астма (нужно отметить, что большая частота комбинации нарушения носового дыхания и заболеваний легких отмечается многими клиницистами).

Инфекционный ринит (часто вирусной этиологии) бывает острым или хроническим, а аллергический ринит – сезонным или круглогодичным. Еще одним вариантом ринита неаллергического происхождения является вазомоторный ринит, возникающий при чрезмерном потреблении сосудосуживающих лекарственных препаратов (rhinitis medicamentosa), стрессе, при беременности. Сезонный аллергический ринит обусловлен действием аллергенов, характерных в определенное время года: весной – пыльца деревьев (дуб, береза, орех и др), летом – пыльца трав (злаковые и др), осенью – пыльца сорняков (амброзия, подорожник и др). Круглогодичный аллергический ринит обусловлен действием бытовых аллергенов, домашними животными, пылью, насекомых (например, тараканы, пылевой клещ и др), а также некоторых видов грибков (плесени).

При обследовании врач может отмечать бледность слизистой оболочки полости носа, обусловленную значительным отеком, или ее гиперемию, слизистые или гнойные выделения в носовых ходах, области десквамации эпителия (шелушения), увеличение носовых раковин.

Часто у пациентов с хронической заложенностью носа обнаруживают серо-розовые, бледные полипы, типичным местом локализации которых является средний носовой ход с обеих сторон. Причина развития этих полипов досконально не изучена.

Аспириновая триада (или аспириновая бронхиальная астма, триада Фернана-Видаля, триада Samper, 1978) – сочетание полипозного синусита, бронхиальной астмы и непереносимости аспирина.

Типичной комбинацией симптомов при синусите (воспаления околоносовых пазух) является:

• Боль в проекции синусов – области лба и лица
• Затруднение носового дыхания с одной стороны
• Окрашенные или слизисто-гнойные односторонние выделения из носа
• Затемнение при просвечивании (трансиллюминации) носовых пазух
• Низкая эффективность деконгестантов

Острый синусит характеризуется чувством общего недомогания, головной болью, повышением температуры тела. При этом, помимо местных симптомов ринита, возникает характерный симптом синусита – гнойные полоски в среднем носовом ходе. Для постановки достоверного диагноза применяют рентгенологическое исследование (лучше РКТ – рентгеновскую компьютерную томографию).

Перфорация носовой перегородки может быть обусловлена травмой, аутоиммунным заболеванием (системная красная волчанка, ревматизм, гранулематоз Вегенера и др), инфекционным заболеванием (туберкулез, сифилис и др). Повреждение перегородки носа легко обнаруживается при осмотре полости носа. Значительная деформация (искривление) носовой перегородки в большинстве случаев является врожденным дефектом или возникает вследствие травмы.

Эпистаксис (носовые кровотечения) считается довольно распространенным явлением – у многих пациентов этот симптом есть в анамнезе, либо больной обращается за помощью с активным кровотечением. При активном кровотечении необходимо принять соответствующие меры (например, томпонада). Чаще всего кровотечение возникает в зоне Киссельбаха-Литтла – передний нижний отдел перегородки носа. Одной из причин возникновения носовых кровотечений является коагулопатия, которая может быть следствием приема антикоагулянтных препаратов.

Высокое артериальное давление не является причиной эпистаксиса, тем не менее это состояние может препятствовать остановке кровотечения.  

Спонтанное кровотечение может возникать при незначительной травме. В случае травмы носа, врач должен выяснить время получения травмы (это необходимо для определения тактики лечения переломов и некоторых судебно-медицинских моментов). Серьезные черепно-мозговые травмы, характеризующиеся нарушением целостности решетчатой кости, сопровождаются односторонним истечением из полости носа цереброспинальной жидкости, определить которое на фоне обильной ринореи можно путем размещения капли выделенной жидкости на промокательной бумаге (если в выделениях присутствует цереброспинальная жидкость, на бумаге остается пятно со светлым «венчиком» по периферии и красным центром). Кроме этого, в отличие от других жидкостей организма, в цереброваскулярной жидкости содержится более 30 мг %.

Кроме вышеперечисленного, причиной носовых кровотечений могут быть:

• Общие респираторные вирусные заболевания (грипп и др)
• Гипо- и авитаминоз
• Атрофические изменения слизистой оболочки полости носа (например, при потреблении кокаина)
• Опухоли в полости носа

Аносмия (полная потеря обоняния) или Дизосмия (нарушения способности ощущать запахи) отмечаются у многих пациентов с заболеваниями полости носа, в анамнезе которых присутствует травма носа или головы, а также инфекционные болезни дыхательных путей. Одной из распространенных причин нарушения обоняния являются полипы в полости носа, наличие которых свидетельствует о поражении околоносовых пазух: решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, лобных и верхнечелюстных). Врожденная аносмия (недоразвитие обонятельных рецепторов) обнаруживается при синдроме Каллмана (мужском гипогонадизме).

Односторонняя аносмия всегда должна насторожить врача в отношении наличия опухоли лобной доли головного мозга! Также надо отметить, что дизосмия считается признаком рецидива полипов при астматической триаде.