Специалистам / Практика / Практика (статья)

Радиокриогенное лечение больных первичными злокачественными эпителиальными опухолями кожи век

ОфтальмологияНа базе Института глазных болезней и тканевой терапии имени В.П. Филатова под руководством И.А. Сафроненкова было проведено исследование, целью которого было изучение непосредственных и отдаленных результатов радиокриогенного лечения (лучевая терапия и криодеструкция) у пациентов с первичными злокачественными эпителиальными опухолями кожи век в стадии T_2a-3aN₀M₀.

Радиокриогенное лечение проведено 358 больным с первичными злокачественными эпителиальными опухолями кожи век стадии T_2a-3aN₀M₀. Количество мужчин – 177 (49,5%), в возрасте от 33 до 85 лет (медиана = 63,4), женщин – 181 (50,5%), в возрасте от 28 до 89 лет (медиана = 67,3). У 269 (75,1%) был базальноклеточный рак, у 73 (20,4%) – плоскоклеточный и у 23 (6,4%) – аденокарцинома. На первом этапе проводилась лучевая терапия в виде γ-терапии, разовой дозой 2-2,2 Гр, суммарной очаговой дозой (34,б ± 5,8) Гр, и брахитерапии, разовой дозой 40 ГР, суммарная очаговая доза (288 ± 61,3) Гр. По окончании лучевой терапии больным проводилась криодеструкция. Полная резорбция опухоли произошла у 290 (81,0%) больных: у всех 23 пациентов с Т_2а-стадией, у 121 (84,6%) – с Т_2b и у 146 (76,0%) – с Т_3а-стадией. Частичная отмечена в 68 (19,0%) случаях: при Т_2b стадии – у 22 (15,4%) и при Т_3а – у 46 (24,0%). Рецидив возник у 23 больных (6,4%): с Т_2b-стадией – у 6 (4,2%) в сроки от 11 до 152 мес. (медиана 36,9 мес.) и при Т_3а-стадии – у 17 (8,9%) в сроки от 19 до 68,9 мес. (медиана 37 мес.). Метод позволяет снизить суммарную дозу облучения в 1,5-2 раза по сравнению с лучевой терапией в чистом виде, расширить показания для органосохраняющего лечения больных злокачественными эпителиальными опухолями кожи век Т_2а-b-стадии и получить хороший функциональный и косметический результат.

Согласно прогнозу ООН, в Украине к 2050 г. 38,1% будут составлять лица старше 60 лет, у которых высока вероятность появления злокачественных эпителиальных опухолей кожи век.

Актуальность проблемы злокачественных эпителиальных опухолей кожи определяется высокими темпами роста у населения во всех странах. Ежегодно в мире регистрируется от 500 до 900 тысяч новых случаев заболевания, и тенденции к снижению этой патологии не наблюдается. Во многом это объяснимо тем, что в Украине, как в большинстве европейских стран и США, наблюдается тенденция относительного старения общества, обусловленная увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста.

В лечении опухолей кожи век имеются определенные особенности. Наряду с соблюдением главных принципов онкологии – радикальности и абластики, необходимо сохранение их основных функций – защитной, слезоотводящей и косметической. Пренебрежение этими принципами приводит к неадекватному лечению и, как следствие, к рецидивам и необходимости проведения калечащих операций.

В настоящее время, основываясь на данных проспективных рандомизированных исследований с долгосрочным наблюдением, выделяют 3 основных метода лечения злокачественных эпителиальных опухолей кожи век как стандартных методов выбора:

• хирургический в разных модификациях
• криохирургический
• лучевая терапия

Хирургический метод в различных модификациях (Mohs Micrographie Surgery и Frozen Section Controlled Excision) предусматривает иссечение с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли по ходу операции и при необходимости одномоментной пластики образовавшегося дефекта. Однако эти операции требуют специальных инструментов и оборудования, подготовки хирургов со знанием патоморфологии. Этот метод лечения достаточно трудоемкий (длительность операции до 5 ч) и весьма дорогостоящий. При этом частота рецидивов при таких операциях составляет от 0,2 до 4,0%.

В Украине подобный метод по ряду причин не применяется. При традиционной хирургии, которая в зарубежных публикациях именуется «полевой» терапией, частота рецидивов составляет от 7,9 до 25,0%, что делает ее мало приемлемой для лечения злокачественных эпителиальных опухолей кожи век.

Частота рецидивов при лучевой терапии злокачественных эпителиальных опухолей кожи век составляет от 4,7 до 6,4%. Однако применение ее в офтальмоонкологии на сегодняшний день имеет ограничения. Лучевая терапия не рекомендована для лиц моложе 60 лет в связи с ее канцерогенным потенциалом и низким критерием прогноза отдаленных эстетических результатов. Такой вид лечения не безопасен при локализации опухоли в области верхнего века и внутреннего угла глазной щели в связи с возможным развитием осложнений (формирование грубых рубцов, способствующих деформации век, облитерации слезных канальцев, дистрофии роговицы, лучевой катаракты и др.). Радиорезистентность опухолевых клеток к лучевому воздействию и опасность тяжелых повреждений окружающих здоровых тканей ограничивают возможность проведения повторных сеансов радиотерапии. Неудобства представляет и продолжительность лечения, длящегося несколько недель.

Вышеназванные недостатки отсутствуют при криодеструкции, а эффективность незначительно отличается от хирургического и лучевого воздействия, составляя 94-99%. Образующийся в результате криодеструкции рубец – мягкий, эластичный, визуально мало отличный от окружающей здоровой кожи, что обеспечивает высокие функциональные и косметические результаты, дает возможность многократных повторных воздействий в случае рецидивов опухоли после любого способа лечения. Частота рецидивов при этом методе лечения составляет от 3,8 до 5,1%.

Вместе с тем в литературе имеются сведения, что при опухолях более 10 мм в диаметре эффективность криодеструкции снижается до 82-84%. Инфильтративный рост или прорастание опухоли в орбиту, спайки век и интермаргинальный край являются противопоказанием к криодеструкции и требуют радикального хирургического вмешательства – частичной или полной экзентерации орбиты.

На сегодняшний день в литературе есть сообщения о комбинированном лечении запущенных форм злокачественных эпителиальных опухолей кожи век. Метод состоит в проведении предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим удалением опухоли. Частота рецидивов при таком воздействии на опухоль составляет 3,5%. При этом суммарная очаговая доза предоперационного облучения сохраняется общепринятой (40-60 Гр), что не исключает возникновение осложнений, присущих лучевой терапии, а последующее иссечение ткани опухоли часто требует обширных реконструктивных операций.

Имеются данные о лечении злокачественных эпителиальных опухолей кожи путем проведения лучевой терапии в условиях гипотермии с целью повышения их чувствительности к лучевому воздействию. Одни авторы охлаждали опухоль непосредственно перед каждым сеансом облучения путем криовоздействия паром азота при температуре от 0 до -5°С, а другие – до температуры замораживания. При этом суммарная очаговая доза лучевой терапии остается общепринятой, то есть 60-65 Гр. Используя такой способ лечения, удалось достигнуть полной регрессии опухоли у 90,4-97% пациентов, а рецидивы наблюдались в 5,3-10,5% случаев. Несмотря на хорошие результаты лечения, данные методики имеют ряд недостатков. Так, во всех случаях гипотермия осуществлялась на фоне лучевой терапии перед каждым сеансом лучевого воздействия. Количество криопроцедур составляло от 4 до 20, а, как известно, после криовоздействия возникает отек как самой опухоли, так и окружающих тканей. Это, с одной стороны, затрудняет контроль состояния новообразования, а с другой – вызывает у больного дополнительный стресс, сопровождающий любую медицинскую манипуляцию. Все это способствует эмоциональному напряжению, вызывает физические и эстетические неудобства. Кроме того, применяемая суммарная очаговая доза лучевой терапии сохраняется традиционной, составляя 60-65 Гр, что также не исключает осложнений, характерных для лучевой терапии.

По нашему мнению, правильно выбранная последовательность методов воздействия на опухоль и суммарная очаговая доза лучевого воздействия – единственный путь, обеспечивающий как максимально щадящее, органосохраняющее лечение, так и его онкологический результат: достижение локального контроля и длительного безрецидивного течения.

Ссылаясь на данные проведенных исследований, специалисты пришли к выводу, что радиокриогенное воздействие на опухоль является эффективным методом лечения больных с запущенными злокачественными эпителиальными опухолями кожи век. Полная резорбция опухоли произошла в 333 (93%) случаях, причем за один курс лечения. Применение на первом этапе лечения методами лучевой терапии способствует формированию вокруг опухоли «ложной капсулы», отграничивающей ее от окружающих тканей, и создает более благоприятные условия для проведения последующей криодеструкции. Частота рецидивов при радиокриогенном лечении составила от 4,2% при Т2b-стадии и 8,9% - при Т3а-стадии опухоли. Рецидивы после радиокриогенного лечения имели вид ограниченного узла либо локализовались в пределах кожи, граничащей с местом расположения первичной опухоли, и в большинстве случаев излечивались повторной криодеструкцией. Суммарная доза облучения при радиокриогенном лечении была ниже в 1,5-2 раза по сравнению с лучевой терапией в чистом виде.

Применение радиокриогенного лечения позволило расширить показания для органосохраняющего лечения больных с запущенными злокачественными эпителиальными опухолями кожи век и тем самым избежать калечащих операций в 44,7% случаях. Радиокриогенное воздействие на опухоль сохраняет возможность повторного применения лечения в случае рецидива и позволяет получить достаточно хороший функциональный и эстетический результат, улучшающий качество жизни больных, страдающих злокачественными эпителиальными опухолями кожи век.