Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Ложные аневризмы и Артериовенозные фистулы

Ложная аневризмаЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА

Под понятием «ложная аневризма» следует подразумевать скопление крови вне сосуда, сообщающееся с артерией через шейку, что приводит к завихрению кровотока внутри образования с характерной картиной на цветовой допплерографии. Исследование пульсовых волн ложной аневризмы показывает приносящий кровоток высокой скорости в момент систолы и длительный отток на протяжение всей диастолы (фото 1).

УЗИ: Ложная аневризма общей бедренной артерии

Фото 1. Ложная аневризма общей бедренной артерии. А – цветовая допплерограмма паховой области, выполненная в поперечной проекции: визуализируется общая бедренная артерия (CFA), стрелкой отмечена шейка аневризмы, указателями отмечена ложная аневризма, локализованная спереди, в которой наблюдается типичная картина «инь-янь» красного и синего цвета, что обусловлено завихрением кровотока. В – спектральная допплерограмма шейки ложной аневризмы подтверждает кровоток в обе стороны («туда-сюда»).

Многие ложные аневризмы носят ятрогенный характер, обусловленный внутрисосудистой катетеризацией сердца или периферических сосудов, при которых применяют чрескожный бедренный доступ. Также развитие ложной аневризмы происходит в результате любых других травм, хирургических вмешательств или инфекционного поражения артерии.

Наиболее частой локализацией ложной аневризмы является общая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия, подколенная, лучевая, почечная и селезеночная артерии. Кроме этого, ложные аневризмы могут формироваться вокруг искусственных сосудов – шунтов (фото 2).

УЗИ: Ложная аневризма артериовенозной диализной фистулы

Фото 2. Ложная аневризма артериовенозной диализной фистулы. А – цветовая допплерограмма демонстрирует ложную аневризму, которая исходит из артериовенозной диализной фистулы. В – спектральная допплерограмма демонстрирует кровоток внутрь и наружу из аневризмы характерной двухфазной формы с полным обратным током в диастолу

Анастомотические псевдоаневризмы образуются в месте наложения анастомоза, созданного с помощью синтетического сосудистого протеза. Такие аневризмы в большинстве случаев развиваются через длительное время после операции шунтирования (примерно через 5-10 лет). Как правило, поражаются бедренные и аортобедренные шунты.

Проведение ультразвукового исследования в режиме серой шкалы позволяет визуализировать слепо заканчивающийся мешок, который исходит из артерии. Также можно измерить самый большой размер псевдоаневризмы, длину и ширину шейки, количество долей. Сканирование нужно проводить в поперечной или продольной плоскости относительной исследуемого сосуда.

Допплерографическое исследование позволяет диагностировать ложную аневризму при обнаружении в ее шейке потока по типу «туда-сюда» (компонент «сюда» обусловлен расширением полости ложной аневризмы по мере вхождения в нее крови в систолу; компонент «тужа» отмечается в диастолу, когда кровь, накопившаяся во время диастола, возвращается обратно в артерию (фото 1).

Признаки ложной аневризмы на цветовой допплерографии характеризуются классическим двунаправленным потоком внутри капсулы аневризмы при каждом сердечном цикле – симптом «инь-янь».

Нужно отметить, что при ложной аневризме симптом «инь-янь» может отсутствовать, что обусловлено следующими причинами:

• Ложная аневризма состоит из нескольких долей и имеет более чем одно соединение с артерией – в этом случае кровоток в пределах одной доли имеет одно направление
• Тромбирование ложной аневризмы (в этом случае кровоток выявить невозможно)

Для проведения исследования используют высокочастотный линейный датчик (5-7 МГц); если есть отек, применяют изогнутый датчик с частотой 3 МГц. Нужно сканировать окружающие ткани, окружающие аневризму, на предмет выявления множественных соединяющихся долек или артериовенозной фистулы. Дополнительные места соединения рекомендуется искать выше и ниже места соединения с артерией.

Лечение ложной аневризмы предполагает операцию компрессии (сдавления) под контролем УЗИ, либо чрескожное введение тромбина под контролем УЗИ.

Компрессия под ультразвуковым контролем

Показания для проведения процедуры компрессии под ультразвуковым контролем:

• Диаметр ложной аневризмы: < 4 см
• Размер шейки ложной аневризмы: > 5 мм
• Срок с момента образования псевдоаневризмы: < 7 дней

Основные противопоказания:

• Ложная аневризма существует более 30 дней (происходит эпителизация канала)
• Ишемия и/или инфекция кожных покровов
• Признаки быстрого распространения аневризмы (нейропатия, синдром местного повышения давления); при наличии этих признаков больному показано хирургическое вмешательство

Процедуру компрессии проводят после осмотра пациента сосудистым хирургом. Врач УЗИ должен фиксировать пульсацию тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии до начала, во время и после процедуры. Компрессия подразумевает ручное давление на область шейки аневризмы ультразвуковым датчиком на протяжение 10 минут (пациентам, которые не получают антикоагулянтую терапию) или 20 минут (пациентам, которые получают антикоагулянтную терапию). Само сдавление должно быть достаточной силы, чтобы обеспечить полную останову кровотока по ложной аневризме до момента формирования тромбоза. На короткое время датчик можно отпускать, чтобы оценить степень тромбоза, сменить положение датчика или сменить врача, который проводит процедуры. После процедуры компрессии больной должен соблюдать постельный режим (при этом конечность со стороны поражения должна быть прямой) не менее 4-6 часов. Достижение успешных результатов этой процедуры наблюдается примерно у 70-74% больных.

Основным недостатком лечения ложной аневризмы методом компрессии является длительность процедуры, которая утомительна для пациента и врача. В случае приема антикоагулянтных препаратов эффективность данной процедуры также снижается. Иногда не удается остановить кровоток в шейке псевдоаневризмы. Также после процедуры компрессии возможны рецидивы, которые, как правило, возникают в течение первых 72 часов.

Тромбиновая терапия под контролем УЗИ

Основные противопоказания к назначению тромбина в лечении ложной аневризмы:

• Артериовенозная фистула
• Аллергия на бычий тромбин
• Введение бычьего тромбина в прошлом (в этом случае может произойти накопление антител к V фактору и коагулопатии)
• Сопутствующая инфекция

Относительным противопоказанием к проведению тромбиновой терапии также является широкая шейка ложной аневризмы.

Данная процедура назначается после консультации с сосудистым хирургом. Для ее выполнения нужен венозный катетер. Врач УЗИ должен фиксировать пульсацию тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии до начала, во время и после процедуры.

Псевдоаневризму описывают так, как это было указано выше. Место введения катетера обезболивают местным анестетиком (например, лидокаином). Используют спинномозговую иглу 22-го размера, предварительно заполненную бычьим тромбином (1000 мкг/мл) и прикрепленному к 1-миллилитровому шприцу, также заполненного тромбином. Под контролем УЗИ иглу вводят в просвет аневризмы, кончик которой нужно расположить на некотором расстоянии от шейки аневризмы, таким образом снижая вероятность попадания тромбина в артерию и вероятность развития дистальной эмболии. Важно избегать пункции или инъекции непосредственно в ложную аневризму, которая питает артерию или ее ветви. В течение 3-5 секунд вводят 0,1-0,3 (100-300 ЕД) тромбина. С помощью цветовой допплерографии контролируют поток в просвете, а также контролируют процесс формирования тромба. Если в результате процедуры формируется частичный тромб, проводят вторую инъекцию. Когда ложная аневризма затромбировалась, иглу удаляют.

После процедуры пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение 6 часов, пораженная конечность должна быть прямой. При этом требуется проводить частые проверки паховой и периферической пульсации.

Основные преимущества тромбиновой терапии по сравнению с компрессией:

• Тромбоз наступает быстро (примерно через 3-20 секунд)
• Показатель успешных процедур превышает 96%
• Инъекции препарата можно проводить в псевдоаневризмы, локализованные выше паховой связки (в этом случае компрессия под ультразвуковым контролем противопоказана из-за риска внебрюшинного или внутрибрюшинного разрыва)

Также нужно обратить внимание на эффективность тромбиновой терапии у пациентов, которым назначена системная антикоагулянтная терапия гепарином, оказывающего действие на более ранних этапах каскада свертывания крови, тем самым подавляя превращение протромбина в тромбин.

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА

В большинстве случаев образование артериовенозных фистул носит ятрогенный характер (после чрескожных эндоваскулярных вмешательств: травма, операции, катетеризация сердца). Риск развития артериовенозных фистул значительно повышается при одновременной катетеризации бедренной артерии и вены (для катетеризации правых камер сердца). Дополнительно к этому риск возрастает, если область пункции артерии находится ниже бифуркации общей бедренной артерии (в этом случае игла легко может пройти сразу через артерию и через вену).

Чаще всего артериовенозные фистула образуются на общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии и глубокой бедренной артерии. Иногда артериовенозные фистулы могут возникать в печени и почках после проведения процедуры биопсии на этих органах.

Врожденные артериовенозные фистулы могут возникать где угодно, но чаще всего они локализованы в головном мозге.

Для диагностики артериовенозных фистул используют высокочастотный линейный датчик (5-7 МГц). При сканировании паренхиматозного органа рекомендуется уменьшить шкалу скорости и искать венозный кровоток повышенной скорости.

Основные ультразвуковые диагностические критерии артериовенозной фистулы:

• Периферическая артерия: область постоянного артериального кровотока на протяжении всего сердечного цикла. В этом случае оценку лучше всего проводить в диастолу, когда нормальный артериальный поток должен останавливаться. Отмечается потеря нормальной 3-фазной волны
• Паренхиматозные органы: венозный кровоток высокой скорости, часто лишенный дыхательных колебаний, вместо которых наблюдаются пульсирующие артериальные колебания (фото 3). Если фистула крупная, вена может быть расширенная; при этом прием Вальсальвы не останавливает венозный кровоток, который в норме должен исчезать
• Во всех случаях артериовенозной фистулы: наличие области соединения артерии и вены с высокой скоростью кровотока
• Может наблюдаться увеличение диаметра проксимальной по отношению к фистуле части артерии
• Артефакт локальной периваскулярной вибрации (шума): обусловлен турбулентным кровотоком большой скорости, в результате чего возникающие волны передаются на окружающие ткани. Цветовая допплерография демонстрирует шумы вокруг фистулы при обычных настройках шкалы

УЗИ: Артериовенозная фистула трансплантата почки

Фото 3. Артериовенозная фистула трансплантата почки. А – цветовая допплерограмма трансплантата почки в поперечной плоскости демонстрирует венозный кровоток высокой скорости (синий), возникающим на фоне других сосудов, которые являются артериями (красный), направленными к почке. В – спектральная допплерограмма демонстрирует венозный кровоток, скорость которого с коррекцией угла составляет 1 м/с. В этом случае нужно обратить внимание на артериальную форму волны в вене, которая немного замедлена по отношению к волне почечной артерии. С – артериовенозная фистула в области нижнего полюса трансплантата почки после проведения процедуры биопсии демонстрирует типичный допплеровский «шум» (разноцветные пиксели), что свидетельствует на турбулентность потока и вибрацию окружающей паренхимы. Реальный размер фистулы гораздо меньше, поэтому на УЗИ в режиме серой шкалы она не визуализировалась. У данного пациента фистула была бессимптомной и закрылась самостоятельно

Осложнения артериовенозной фистулы могут проявляться симптомами застойной сердечной недостаточности, что обусловлено сбросом крови.

Часто небольшие артериовенозные фистулы разрешаются спонтанно (особенно в паренхиматозных органах). Полная остановка кровотока во время теста Вальсальвы свидетельствует о высокой вероятности последующего самостоятельного закрытия фистулы в течение нескольких последующих недель. Процедура компрессии под контролем УЗИ в течение 20-60 минут приводит к успешному результату более чем в 30% случаев. Если попытка компрессии была неудачной, больному показано хирургическое лигирование; также может понадобиться установка артериального стента или шунта в область аномального соединения.