Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ брюшной аорты

УЗИ брюшной аорты

Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты назначают для диагностики бессимптомных аневризм аорты, а также для наблюдения за больными с установленным диагнозом, в том числе для выявления возможных осложнений после хирургического лечения аорты. В повседневной клинической практике УЗИ брюшной аорты показано при следующих симптомах:

• Пульсирующее образование в брюшной полости
• Нарушение артериального кровоснабжения нижних конечностей
• Систолический шум в животе
• Боль в животе

Аорта постепенно сужается в направлении от краниального конца к каудальному. В норме максимальный диаметр просвета аорты ≤ 2 см. Аорту считают аневризматически расширенной, если диаметр самой широкой части сосуда > 3 см или в 1,5 раза превышает диаметр прилегающего нормального участка. Отметим, что верхний предел норма зависит от возраста пациента (например, у пациентов 70-80 лет показатель нормы повышается на 25%).

Хирургическое лечение показано больным, у которых размер аневризмы > 5 см. Аневризмы меньшего размер обладают меньшим риском разрыва в течение 10 лет – 3-5%. Если размер аневризмы достигает 5 см, риск разрыва повышается до 5% в год. Средняя скорость увеличения диаметра аневризмы аорты составляет примерно 0,2-0,4 см в год. Хирургическое лечение аневризмы также показано при значительной динамике увеличения пораженного участка аорты за определенный промежуток времени – более чем 0,5 см за 6 месяцев; также оперативное вмешательство оправдано при болях, дистальных эмболиях, желудочно-кишечных кровотечениях и поражение сосудов почек.

Рутинная процедура УЗИ брюшной аорты предусматривает осмотр на предмет наличия аневризм общих подвздошных артерий. Отметим, что изолированные аневризмы подвздошных артерий встречаются редко, при этом они смертельно опасны, поскольку в большинстве случаев их сложно обнаружить при физикальном осмотре (пальпации), а в случае разрыва этих аневризм возникают неспецифичные симптомы (например, блуждающие боли в области таза или живота). Если аневризма подвздошной артерии > 3 см, показано хирургическое лечение эндоваскулярным или открытым доступом.

Примерно у 5% больных с дистальными аневризмами аорты диагностируют сочетанную аневризму подвздошной артерии.

При ультразвуковом исследовании брюшной аорты используют следующие акустические окна:

• Верхняя часть живота по средней линии
• Левый бок в положении пациента лежа на спине или на правом боку
• Вдоль латеральной поверхности нижнего отдела прямой мышцы живота (для исследования подвздошных сосудов)

Рутинный протокол УЗИ брюшного отдела аорты включает:

1. Продольный вид

• Исследование аорты от диафрагмы до области бифуркации
• Измерение размеров аневризмы: длина, переднезадний размер (от наружной стенки до наружной стенки)
• Исследование подвздошных артерий до области их бифуркации; в случае обнаружения аневризмы подвздошных артерий также проводят ее измерения (от наружной стенки до наружной стенки)

2. Поперечный вид

• Измерение максимального диаметра аорты на уровне диафрагмы, в месте отхождения верхней брыжеечной артерии, а также дистально
• Измерение переднезаднего и поперечного диаметров сосуда (от наружной стенки до наружной стенки)
• Визуализация подвздошных артерий (с измерением аневризмы)

3. Поперечный вид

• Измерение аневризмы аорты в поперечном сечении (от наружной стенки до наружной стенки)
• Исследование подвздошных артерий (с измерением аневризмы)

УЗИ брюшной аорты разными специалистами допускает вариабельность ее размеров в пределах 5 мм (средний показатель вариабельности 2,5 мм). Таким образом, увеличение размера аорты менее чем на 5 мм принято считать незначительным.

Нужно отметить, что показатели измерения аорты могут ложно варьироваться в пределах 1 см при выполнении одной и той же процедуры, что обусловлено неправильным положением датчика (неправильный угол) по отношению к истинной плоскости. Чтобы избежать этой ошибки, сканирование следует проводить по короткой оси.

Аневризму нужно измерять перпендикулярно главной оси сосуда (по короткой оси) в самой широкой части (фото 1 и фото 2).

Фото 1. Методика измерения аневризмы. Измерение диаметра аневризмы проводят от одной наружной стенки до другой по короткой оси. В этом случае удается исключить ложное удлинение косого изображения

Фото 2. Аневризма брюшного отдела аорты. А – продольное медиальное ультразвуковое изображение аорты: стрелками обозначены гипоэхогенные пристеночные атеромы на фоне анэхогенного просвета. Курсорами отмечен диаметр по короткой оси от стенки до стенки, который составляет 4,7 см. В – цветовая допплерограмма: поперечный вид аорты; стрелками обозначена пристеночная атерома (просвет сосуда цветной)

Если невозможно визуализировать почечные артерии, определить положение аневризмы относительно почечных сосудов можно путем измерения расстояния от верхней брыжеечной артерии до аневризмы (почечные артерии отходят на 1,5 см ниже верхней брыжеечной артерии).

Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты имеет характерный ультразвуковой признак – наличие лоскута интимы, который разделяет истинный и ложный просветы сосуда. Во время прохождении пульсовой волны может наблюдать трепетание этого лоскута (при тромбозе он неподвижный). На цветовой допплерографии наблюдается кровоток по обоим каналам. Отметим, что при исследовании брюшной аорты рекомендуется применять цветовую допплерографию, так как при использовании УЗИ в режиме серой шкалы такое расслоение можно пропустить (фото 3).

Фото 3. Расслаивающая аневризма аорты. А – ультразвуковое изображение в продольной проекции на уровне середины живота: стрелками обозначен гиперэхогенный лоскут аорты. В – цветовая допплерография, выполненная у того же больного при том же доступе, демонстрирует кровоток в направлении ног внутри истинного (переднего) просвета и заполнение ложного (заднего) просвета через отверстие или фенестрацию в лоскуте. С – поперечное изображение аорты на уровне почечных артерий: стрелками отмечены места отхождения почечных артерий от истинного (переднего) просвета

Ложная расслаивающая аневризма представляет собой артефакт зеркального изображения (см статью «Основы УЗИ: Артефакты Допплерографии»), который визуализируется в аневризматически расширенной аорте при цветовой допплерографии. Если стенка аорты значительно кальцифицированна, ее поверхность действует как сильный акустический отражатель, который вызывает зеркальный артефакт глубоко в просвете сосуда.

Артефакт «зеркального изображения» убирают путем снижения значения цветового усиления и силы исходящего сигнала. Идентифицировать этот артефакт можно по идентичным пульсовым волнам в обоих просветах. Единственное отличие – меньшая амплитуда сигнала от искусственного эха. Также нужно обращать внимание на черно-белое изображение, чтобы выявить движение лоскута интимы – при ложном расслоении их нет.

Разрыв аневризмы аорты можно выявить по косвенному ультразвуковому признаку – наличие свободной жидкости. Хроническое расслоение аорты характеризуется наличием ретроперитонеальным скоплением жидкости.

УЗИ неэффективный метод диагностики разрыва аневризмы аорты при значительном скоплении газов в кишечнике. МЕТОДОМ ВЫБОРА ОСТАЕТСЯ КТ!

После хирургического лечения аорты наиболее популярным методом диагностики является КТ. Ультразвуковые методы исследования также позволяют диагностировать ряд постоперационных осложнений протезирования аорты: скопление жидкости, инфекция, гематома, окклюзия, стеноз, аневризма. Цветовая допплерография позволяет исследовать состояние трансплантата.

Большинство постоперационных осложнений на аорте возникают в местах наложения анастомозов, поэтому необходимо внимательно исследовать состояние дистального и проксимального анастомозов.

Чаще всего диагностируют позвздошный (дистальный) стеноз анастомоза, ультразвуковые признаки которого демонстрируют область увеличения скорости и нарушения кровотока.

Также нужно обратить внимание на то, что после операции протезирования часто наблюдают слой жидкости вокруг трансплантата. Эта жидкость может визуализироваться в течение нескольких недель и месяцев. При этом объем жидкости постепенно уменьшается. В случае выявления отсроченного увеличения объема жидкости вокруг трансплантата, следует подозревать инфицирование трансплантата.

Ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать гематому с абсцессов, поэтому врач должен ставить диагноз по другим признакам инфекционного процесса, таким как:

• Воспаление вокруг трансплантата
• Ложные аневризмы
• Скопление жидкости, которая распространяется от трансплантата в окружающие ткани

При обнаружении эхогенного образования (содержит газ), размеры которого увеличиваются, чтобы исключить инфекцию, проводят игольную аспирацию.

Аортит Такаясу чаще диагностируют у молодых женщин. Примерно в 2/3 случаев патология поражает брюшной отдел аорты и ее ветвей. Ультразвуковая картина демонстрирует диффузное утолщение стенки аорты, что вызывает уменьшение просвета сосуда. В результате могут развиваться аневризматические расширения и (реже) полная обструкция.

Синдром Лериша (инфраренальный стеноз аорты) характеризуется болями в области бедер и ягодиц, отсутствием пульсации в бедренных артериях, импотенцией (у мужчин).