Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Допплерография почечных артерий

Почечные артерииПодозрение на реноваскулярную гипертензию является показанием для проведения допплерографии почечных артерий. Основанием для подозрения этого заболевания является диастолическая артериальная гипертензия, которую выявляют у пациентов моложе 30 лет или старше 55 лет при условии, что ранее стабильная гипертензия начинает резко прогрессировать, либо отмечается быстрое прогрессирование до злокачественной гипертензии (в течение 6 месяцев с момента начала заболевания).

Стеноз почечных артерий примерно в 90-95% случаев обусловлен атеросклерозом и фиброзномышечной дисплазией. Также причинами развития стеноза могут быть лучевое поражение, нейрофиброматоз, расслаивающая аневризма аорты, коарктация аорты, атериит Такаясу.

Фиброзномышечная дисплазия в большинстве случаев развивается у молодых женщин, примерно в 2/3 случаев происходит поражение обеих почек. Из всех стенозов почечных артерий наиболее распространенным вариантом является гиперплазия медии (около 85%). Как правило, при фиброзномышечной дисплазии ангиография демонстрирует характерную картину «четок».

Фиброзномышечная дисплазия часто поражает дистальную часть главной почечной артерии (в 25% случаев поражение распространяется на ветви первого порядка).

Для проведения допплерографии почечных артерий используют векторный датчик максимально возможной частоты. Исследование начинают в положении пациента лежа на спине, когда структуры средней линии (в том числе аорта и область отхождения почечных артерий) перекрываются газами кишечника, исследование проводят в положении лежа на правом боку. Из-за сочетанного действия нескольких факторов (например, скопления газов, особенностей строения левой почечной артерии) исследование обеих почечных артерий возможно примерно у 50-90% пациентов.

Отметим, что гипертония вызывается реноваскулярным поражением менее чем в 3% случаев. И хотя это количество кажется незначительным, распространенность артериальной гипертензии только среди населения США старше 20 лет составляет примерно 20%. В случае наличия клинических признаков патологии сосудов почки реноваскулярная гипертензия диагностируется примерно у 15-30% больных. Также нужно обратить внимание на тот факт, что из всех больных на гемодиализе примерно 15% имеют реноваскулярные поражения (количество таких больных растет по мере старения популяции). Пациенты с этой патологией в большинстве случаев старше других больных на гемодиализе, при этом у них меньшая продолжительность жизни (25 месяцев по сравнению с 52 месяцами в общей популяции больных).

Для определения локализации почечных артерий в качестве основного ориентира используют брыжеечную артерию. Почечные артерии расположены немного каудальнее от места отхождения верхней брыжеечной артерии. Правая почечная артерия в большинстве случаев отходит от переднебоковой поверхности аорты, левая – от заднебоковой. Для выявления почечных артерий применяют допплерографию.

В норме пульсовая волна почечных артерий имеет резкий подъем систолического пика и постепенное снижение до более низкого уровня постоянного диастолического потока.

Допплеровские критерии значительно выраженного стеноза почечных артерий соответствуют уменьшению диаметра просвета артерии на 60%. Порогом выраженного стеноза почечной артерии на магнитно-резонансной ангиографии и ангиограмме является уменьшение диаметра просвета артерии на 50%.

Допплерография почечных артерий – технически сложная процедура, поскольку сложно визуализировать сосуды при их глубоком расположении, наличии газов в кишечнике, а также при ожирении. Перечисленные факторы значительно усложняют точное определение скорости потока с коррекцией на угол. Полное допплерографическое исследование удается провести примерно у 50-90% пациентов.

«Золотым» стандартом диагностики почечных артерий является традиционная ангиография, а также магнитно-резонансная ангиография, которая позволяет получить эквивалентную точность и применяется как для скринингового исследования, так и для предоперационной диагностики.

В диагностике стеноза почечной артерии применяют два основных допплерографических критерия:

• Максимальная систолическая скорость: > 180-200 см/с
• Соотношение «почечная артерия – аорта»: > 3,3-3,5. Этот показатель определяют как отношение максимальной систолической скорости для почечной артерии к максимальной систолической скорости для аорты. Отметим, что диагностическая точность этого показателя снижается, если максимальная систолическая скорость для аорты > 100 см/с

Кроме этих критериев для диагностики стеноза почечной артерии также используют следующие показатели:

• Нарушение формы пульсовых волн внутрипочечных артерий: утрата раннего систолического пика с большим временем ускорения (> 0,07 с). Такое замедление и уменьшение формы волны ранее считали характерным признаком стеноза почечной артерии, однако исследования поставили под сомнение чувствительность и специфичность этого признака
• Индекс ускорения: < 3,78 КГц/с
• Разные размеры почек: > 3 см
• Индекс сопротивления: > 0,56

При диагностике стеноза почечных артерий допплерографическое исследование имеет достаточно высокую вариабельность показателей чувствительности (0-98%) и специфичность (37-99%).

Основными причинами получения ложноотрицательных результатов допплерографии при диагностике стеноза почечных артерий являются:

• Пропущенная добавочная артерия: добавочная почечная артерия в нормальной популяции определяется примерно в 20% случаев. Данная аномалия является частой причиной ошибок при диагностике стеноза почечных артерий. При подозрении на патологию важно определить добавочную почечную артерию, особенно если основная почечная артерия нормальная
• Стеноз внутрипочечной сегментарной артерии при фиброзномышечной дисплазии или других васкулитах

ВАЖНО!!! Для диагностики стеноза почечных артерий в трансплантированной почке нельзя использовать такие же критерии – в качестве порогового показателя рассматривается максимальная систолическая скорость > 2,5 м/с (см статью «УЗИ трансплантата почки и поджелудочной железы»).

Причиной ложноотрицательных результатов при диагностике окклюзии почечной артерии могут быть коллатерали (надпочечниковые или капсульными), которые обеспечивают примерно 10% кровоснабжения. В случае окклюзии основного ствола почечной артерии коллатерали берут на себя обеспечение всего кровотока, поэтому в паренхиме и даже в воротах почки могут определяться артериальные допплеровские сигналы.