Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ щитовидной и паращитовидных желез

Щитовидная железаПри проведении ультразвукового исследования щитовидной железы в качестве ориентира для определения локализации органа используют два основных сосуда шеи – левую и правую общие сонные артерии, между которыми расположена железа. Внутренние яремные вены находятся латеральнее этих артерий. Перешеек щитовидной железы прилегает к трахее.

В норме щитовидная железа на УЗИ гиперэхогенна по отношению к грудинно-ключично-сосцевидной мышце, структура однородная, можно визуализировать нормальные сосуды, особенно в нижних долях органа (фото 1).

Фото 1. Ультразвуковое изображение здоровой щитовидной железы. Стрелками обозначена щитовидная железа на уровне перешейка (поперечное изображение). Наблюдается относительно большая эхогенность по отношению к прилегающим мышцам (отмечены указателями). Tr – трахея; СС – левая и правая общие сонные артерии

Основные показания к проведению УЗИ щитовидной железы:

• Диффузное увеличение (обнаруживают при физикальном осмотре: см статью «Общий Осмотр: Щитовидная Железа»)
• Пальпируемое образование
• Непальпируемые образования, обнаруженные при проведения других процедур (МРТ, КТ)
• Узелок, обнаруженный на сцинтиграфии
• Нарушения функции щитовидной железы

Хорошую визуализацию щитовидной железы позволяет получить датчик с линейной матрицей, желательно с векторным форматом, с частотой ≥ 7 МГц. Если железа значительно увеличена, для качественной диагностики требуется более широкое поле обзора – для этого применяют линейную матрицу с векторным форматом или изогнутый датчик с линейной матрицей.

Процедура выполняется в положении пациента лежа на спине (без подушки), под шею следует положить специальный валик, чтобы подбородок пациента был поднят вверх (при этом не нужно сильно запрокидывать его голову, чтобы не переразгибать шею). Для лучшей визуализации нижнего полюса голову пациента поворачивают в соответствующую сторону.

В начале исследования нужно получить общий поперечный вид щитовидной железы, начиная со средней линии над перешейком. Затем сканируют обе доли по направлению сверху-вниз. Измерения проводят по средней части железы. После этого проводят продольную визуализацию левой и правой долей органа (от края к середине) и проводят измерение по средним частям каждой из долей.

Если щитовидная железа полностью не попадает в область обзора при использовании стандартного линейного датчика, получить полное изображение органа можно путем разделения экрана. Однако в этом случае есть большая вероятность смещения изображения, что может привести к неверной оценке состояния железы. Чтобы снизить вероятность ошибки, нужно выбрать какой-либо ориентир в органе (например, кисту или узелок) или вне органа (например, мышца), которые можно легко выявить и идентифицировать. Кроме этого можно применить высокочастотный изогнутый датчик (лучше с небольшой подошвой).

При визуализации щитовидной железы хорошо помогает анализ гармоник (см статью «Основы УЗИ»). Однако нужно исследовать железу и без гармоник. Например, с помощью гармоник можно обнаружить некоторые узелки (при этом качество изображения и четкость контуров могут быть нарушены).

Цветовая допплерография щитовидной железы является очень информативным исследованием при дифференциации кист с солидными образованиями: в кистах отсутствует кровоток; в солидных образованиях кровоток есть (может быть обильный или незначительный).

Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет оценить функцию органа и получить информацию о выявленных узлах («горячие» - узлы повышенной активности с большей степенью поглощения; «холодные» - сниженной активности с меньшей интенсивностью поглощения). Исследование подразумевает введение радиоактивных препаратов. Примерно в 20% случаев «холодные» узлы свидетельствуют о злокачественном процессе, поэтому больному назначают биопсию. «Горячие» узлы редко наблюдаются при злокачественной патологии.

Диффузное увеличение щитовидной железы

Как правило, анамнез и оценка состояния функции щитовидной железы позволяют определить причины увеличения щитовидной железы:

• Болезнь Грейвса: ультразвуковая картина демонстрирует нормальную эхогенность увеличенной железы
• Тиреоидит Хашимото: снижение эхогенности, неоднородная рубцовая структура (фото 2)
• Полиузловой зоб: множественные узлы, часто отмечается сочетание кистозных и солидных образований, а также их комбинации (фото 3)

Фото 2. Тиреоидит Хашимото. Продольное ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы: стрелками обозначены изогнутые контуры органа с неоднородной структурой и узлами с нечеткими границами

Фото 3. Полиузловой зоб. Продольное двойное изображение правой доли щитовидной железы демонстрирует сочетание кистозных, солидных и смешанных образований

Полиузловой зоб

При полиузловом зобе выполнение УЗИ может быть затруднено, поэтому рекомендуется применять режим расщепления (фото 3). Большое количество узелков с обеих сторон представляет собой простые или сложные кистозные либо солидные образования. При описании обнаруженных образований используют характеристики самых крупных узлов в нижнем, среднем и верхнем участках. Отметим, что при полиузловом зобе иногда трудно найти нормальную ткань железы.

Доброкачественный узел щитовидной железы

УЗИ не позволяет определить природу узлового образования. В этом случае назначают гистологический анализ.

Коллоидные кисты – наиболее частый тип доброкачественных образований в щитовидной железе (фото 4).

Фото 4. Коллоидная киста. Продольное ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы демонстрирует наличие кистозно-солидного образования, свидетельствующего о наличии коллоидной кисты

Основные характеристики доброкачественных узлов:

• Кистозная морфология, особенно если она определяется вместе с эхогенными очагами и артефактом «хвоста кометы» («Основы УЗИ: Артефакты в режиме серой шкалы»)
• Изоэхогенность с нормальной тканью
• Тонкий ободок
• Четкие границы образования
• Поясок кальцификации

Злокачественный узел щитовидной железы

Ультразвуковая картина злокачественных узлов щитовидной железы характеризуется следующими признаками (фото 5):

• Микрокальцинации (с тенью или без)
• Неоднородность или дольчатость краев
• Выраженная гипоэхогенность по отношению к фоновой ткани железы
• Преобладание высоты над шириной (также может свидетельствовать об инвазии в окружающие ткани)
• Значительная васкуляризация

Фото 5. Папиллярный рак щитовидной железы. А – на продольном изображении щитовидной железы стрелками обозначено образование – кистозный и солидный рак. В – цветовая допплерография: стрелками обозначена область повышенной васкуляризации

Кальцифицированные образования в щитовидной железе

Кальцификация образования в щитовидной железе может наблюдаться как при доброкачественном, так и при злокачественном процессе – это зависит от типа кальцификации. Крупные кальцификаты, размером более 2 мм, а также кальцификация в форме пояска в основном наблюдаются при доброкачественной патологии. Точечные кальцинаты выявляют при злокачественной патологии (как правило, при медуллярном и папиллярном раке щитовидной железы).

ВАЖНО!!! Кистозные поражения с эхогенными очагами и артефактом «хвоста кометы» могут имитировать процесс кальцификации. Часто такие очаги выявляют при доброкачественной коллоидной кисте.

К другим вариантам злокачественных патологий щитовидной железы относятся лимфома и метастазы (например, при раке почек или легких).

Пальпируемые образования щитовидной железы

Диагностика щитовидной железы подразумевает сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку эндокринной функции. При обнаружении пальпируемого образования больному назначают гистологический анализ. В зависимости от результатов обследования, назначают пункцию под контролем УЗИ (некоторые специалисты проводят пункцию пальпируемых образований под контролем пальпации).

Многие специалисты назначают гистологический анализ при обнаружении образований щитовидной железы размером более 1,5 см. При выявлении более мелких узлов в случае подозрения на злокачественную патологию также назначают пунктирование, особенно если в анамнезе есть факторы риска рака щитовидной железы или при выявлении узла, ультразвуковые признаки которого указывают на злокачественный характер образования.

Пищевод

Отдельное внимание нужно уделить локализации пищевода, что важно учитывать при выполнении УЗИ щитовидной железы, чтобы не перепутать его с какой-либо патологией. Пищевод располагается по средней линии или немного левее от средней линии (фото 6).

Фото 6. Пищевод, симулирующий патологию щитовидной железы. На поперечной ультразвуковом изображении стрелками отмечен шейный отдел пищевода в месте его типичной локализации – левая половина шеи (обратите внимание на слои стенки пищевода)

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез проводят, прежде всего, с целью исключения увеличения щитовидной железы, часто обусловленное гиперплазией или аденомой, при клинической картине гиперпаратиреоза. В некоторых случаях для уточнения диагноза пациенту может потребоваться КТ или МРТ (особенно при подозрении на поражение эктопированных участков желез).

Паращитовидные железы локализованы в области заднего края щитовидной железы, по одной паре с каждой стороны. В большинстве случаев на УЗИ визуализируют только измененные паращитовидные железы. Также могут наблюдаться разнообразные варианты эктопий в любые области шеи и даже внутри грудной полости.

В норме ультразвуковая картина паращитовидных желез характеризуется наличием образований эллиптической формы, размером до 6 мм (больший размер расположен в кранио-каудальном направлении), гипо- или изоэхогенной структурой по отношению к щитовидной железе. Цветовая допплерография измененных паращитовидных желез (гиперплазии и аденомы) демонстрирует гипоэхогенные и гиперваскуляризированные образования (фото 7).

УЗИ: Аденома паращитовидных желез

Фото 7. Аденома паращитовидных желез. А – на поперечном изображении стрелками обозначено гипоэхогенное поражение паращитовидной железы на уровне правого края щитовидной железы возле правой общей сонной артерии (указатель). В – цветовая допплерограмма демонстрирует типичную картину гиперваскуляризации пораженной паращитовидной железы.

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез подразумевает продольное и поперечное сканирование относительно щитовидной железы. Исследование начинают над щитовидной железой и проходят вниз до уровня ключиц. При этом особое внимание нужно уделить трахеопищеводной борозде, поворачивая голову пациента на противоположную сторону. Чтобы идентифицировать пищевод, пациента просят сделать глотательное движение.

ШЕЙНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Чтобы дифференцировать лимфатические узлы шеи, пациента должен находится в стандартном положении для УЗИ щитовидной железы. Сначала сканируют вверх и вниз вдоль общих сонных артерий и внутренней яремной вены, а также латерально от ключицы до области акромиально-​ключичного сустава. Большинство лимфоузлов локализованы в этой области. Исследование над- и подключичных лимфоузлов проводят путем сканирования надключичных ямок и медиально.

В норме шейные лимфоузлы имеют следующую ультразвуковую картину:

• Размер: < 7 мм по короткой оси, < 10 мм по длинной оси (кроме яремно-двубрюшного и поднижнечелюстного лимфоузла, которые в норме могут превышать 15 мм по длинной оси)
• Форма: в большинстве случаев – плоская; отношение «длина-ширина», как правило, > 2:1
• Структура: эхогенное образование с вогнутыми «жировыми» воротами и гипоэхогенной корой

Ультразвуковая картина измененных шейных лимфатических узлов:

• Размер: > 7 мм по короткой оси, > 10 мм по длинной оси; переднезадний размер примерно равен длине узла
• Структура: в большинстве случаев отсутствуют эхогенные ворота или наблюдаются некротизированные зоны, также возможны кальцификации

Основные причины увеличения шейных лимфоузлов

• Инфекция
• Саркоидоз
• Лимфома
• Метастазы при опухолях шеи, (в том числе и рак щитовидной железы) головы, грудной клетки (фото 8), надпочечников или органов таза

УЗИ: Метастазы рака легкого в надключичный лимфоузел

Фото 8. Метастазы рака легкого в надключичный лимфоузел. А – на поперечной цветовой допплерографии стрелками обозначен увеличенный лимфоузел, указателем отмечена правая внутренняя яремная вена. В – биопсия под контролем УЗИ (стрелкой отмечен кончик иглы, которых находится на 2,5 см ниже уровня кожи); гистологический анализ подтвердил метастазы рака легкого

Биопсия шейных лимфоузлов

Конкретные критерии для проведения биопсии шейных лимфатических узлов отсутствуют. Каждый специалист определяет целесообразность проведения этой процедуры самостоятельно. Однако многие врачи полагаются на критерий «большого пальца кисти», который предполагает проведение биопсии при наличии диагностированной злокачественной патологии головы, шеи или грудной клетки, если размер узла превышает 7 мм по короткой оси и 10 мм – по длинной.

Также нужно отметить патологии, которые могут поражать органы шей. К ним относятся:

• Врожденные аномалии: кистозная гигрома, киста жаберной щели, киста щитовидно-язычного протока
• Другие патологии: любой орган головы и шеи может быть поражен разными типами опухолей (нервов, костей, соединительной ткани, пищевода, трахеи, мышц и др)