О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Анализ Ликвора

Анализ ликвораАнализ ликвораЛиквор (спинномозговая жидкость, СМЖ) непрерывно секретируется эпендимоцитами сосудистых сплетений желудочков головного мозга.  Скорость образования спинномозговой жидкости составляет в среднем 0,2-0,8 мл в минуту. В течение суток у взрослых секретируется примерно 350-1150 мл ликвора. В желудочках головного мозга и субарахноидальных пространствах содержится примерно 110-160 мл СМЖ, а в спинномозговом канале – около 50-70 мл. Цикл полного обновления объема ликвора может достигать 6 раз в сутки.

Анализ спинномозговой жидкости применяется для диагностики многих патологий и может включать следующие исследования:

  • Макроскопический анализ (цвет, мутность, относительная плотность)
  • Цитологический анализ (микроскопия нативного препарата, определение количества клеток)
  • Биохимический анализ

МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА

Ликвор на 98% состоит из воды. В норме спинномозговая жидкость, как правило, не имеет цвета и прозрачна (описание физических свойств СМЖ проводят в сравнении с дистиллированной водой).

Цвет ликвора

В норме цвет спинномозговой жидкости может иметь сероватый или серовато-зеленый оттенок, который возникает из-за наличия лейкоцитов и некоторых микроорганизмов. Эритрохромия (красный цвет) разной интенсивности возникает при попадании в СМЖ эритроцитов (при серьезных травмах или кровоизлияниях). Если концентрация эритроцитов в ликворе > 500-600 в 1 мкл, их наличие можно обнаружить визуально.

При патологиях можно наблюдать ксантохромный ликвор – желтый или желтовато-коричневый цвет обусловлен наличием продуктов распада гемоглобина. Нужно отметить, что ксантохромия бывает ложной – изменения цвета возникает вследствие приема лекарственных средств. Коричневый цвет СМЖ появляется в случае разрыва кисты краниофарингиомы в ликворные пути.

Зеленоватый цвет ликвора – признак серьезных, угрожающих жизни патологий (менингит, абсцесс мозга).

Мутность ликвора

Повышение мутности СМЖ может быть связана с попаданием в нее клеток крови или микроорганизмов. Если мутность обусловлена микроорганизмами, она удаляется путем центрифугирования. Опалесцирующий ликвор свидетельствует о содержании большого количества грубодисперсных белков.

Относительная плотность ликвора

Относительная плотность спинномозговой жидкости, полученной путем люмбальной пункции, в норме составляет 1,006-1,007. Повышение относительной плотности до 1,015 может быть обусловлено травмой головного мозга или воспалением мозговых оболочек, Снижение – при гиперсекреции ликвора (например, гидроцефалия).

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА: КОЛИЧЕСТВО КЛЕТОК И МИКРОСКОПИЯ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Цитограмма и количество клеток

Анализ биологических жидкостей, в том числе и ликвора, предполагает исследование количества клеток и проведения цитограммы в мазке, окрашенном азурэозином (по Паппенгейму, Нохту, Романовскому-Гимза). Анализ клеточных элементов в спинномозговой жидкости (исследование цитоза) проводят в камере Фукса-Розенталя, перед этим ликвор разводят в реактиве Самсона (соотношение 1:10). Именно реактив Самсона дает возможность окрашивать клетки в течение 15 минут при этом сохраняя их структуру на протяжении 2 часов.

В камере Фукса-Розенталя общее количество клеток делят на 3, получая цитоз в 1 мкл. Для более точного анализа цитоз считают во всех 3-х камерах. Если камера Фукса-Розенталя отсутствует, можно использовать камеру Горяева (количество клеток определяется по всей сетке в трех камерах, полученный результат умножают на коэффициент 0,4). В настоящее время можно встретить разночтения единиц измерения цитоза – количество клеток в 1 л, 1 мкл или в камере. Некоторые специалисты считают, что наиболее целесообразно показатель цитоза выражать в количестве клеток в 1 мкл. Для анализа количества эритроцитов и лейкоцитов в ликворе могут применяться автоматизированные системы.

Подсчет клеток проводится в окрашенном препарате. В основном это клетки крови (часто – нейтрофилы и лимфоциты, реже – базофилы, моноциты, эозинофилы), могут выявляться тучные и плазматические клетки, эпиндимы, клетки арахноэндотелия, макрофаги, зернистые шары (дегенеративные формы особого вида макрофагов – липофагов в состоянии жировой дегенерации). Дифференцировать характер патологического процесса позволяет определение характера цитограммы спинномозговой жидкости и показатель плеоцитоза (см таблицу).

Клеточный состав спинномозговой жидкости при разных патологиях

Патология

Цитоз

Клетки

 

 Норма

 

0-5

 

Лимфоциты

 

 Гнойный (бактериальный) менингит

 

> 500

 

Нейтрофилы

 

 Криптококковый менингит

 

50-100

 

Нейтрофилы, лимфоциты

 

 Вирусный менингит

 

< 500

 

Лимфоциты

 

 Туберкулезный менингит (острая стадия)

 

> 100

 

Нейтрофилы

 

 Энцефалит

 

< 500

 

Лимфоциты

 

 Полиомиелит

 

< 500

 

Лимфоциты

 

 Опухоль головного мозга

 

10-80

 

Лимфоциты

 

 Ишемический инсульт

 

10-100

 

Нейтрофилы, лимфоциты

 

 Геморрагический инсульт

 

100-1000

 

Эритроциты

 

 Нейросифилис

 

10-100

 

Лимфоциты

 

 Рассеянный склероз

 

3-50

 

Лимфоциты

 

 Туберкулезный менингит

 

50-500

 

Лимфоциты

 

Плеоцитоз (повышенное содержание клеток в ликворе) обусловлен, как правило, воспалительными патологиями, а также раздражением мозговых оболочек (в меньшей степени). Значительный плеоцитоз наблюдается при бактериальной инфекции, туберкулезном менингите и грибковом поражении головного мозга. Цитоз остается в пределах нормы при дистрофических процессах, эпилепсии, гидроцефалии, арахноидите и некоторых других патологиях центральной нервной системы.

Нейтрофильный лейкоцитоз

Нейтрофильный лейкоцитоз часто обусловлен острым инфекционным процессом (например, диффузный и локальный менингит).

Эозинофилия

Эозинофилия ликвора – довольно редкое явление. Встречается при эозинофильном менингите, эхинококкозе головного мозга. Нужно отметить, что эозинофилия спинномозговой жидкости в большинстве случаев не коррелирует с количеством эозинофилов в крови (см статью «Анализ крови: Лейкоциты, Нейтрофилы, Эозинофилы, Базофилы, Лимфоциты, Моноциты»).

Лимфоцитарный плеоцитоз

Лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ определяется после хирургических операций на оболочках мозга, при хронической фазе туберкулезного менингита, вирусном менингите, рассеянном склерозе. При заболеваниях центральной нервной системы наблюдается полиморфизм лимфоцитов (среди них определяются активированные). В этом случае определяется обильная бледноватая цитоплазма с единичными азурофильными гранулами, у некоторых клеток может быть клазматоз (отшнуровка или фрагментация цитоплазмы).

Плазматические клетки

Плазматические клетки обнаруживаются в цитограмме при вялотекущих воспалительных процессах, бактериальном или вирусном менингитах, нейросифилисе (в период выздоровления).

Моноциты

Моноциты, которые подвергаются дегенерации в спинномозговой жидкости раньше лимфоцитов, выявляются при хронических вялотекущих воспалениях, прогрессирующем панэнцефалите, рассеянном склерозе.

Макрофаги

Макрофаги в ликворе выполняют функцию «санитаров». Их появление обусловлено инфекционными процессами, травматическим или ишемическим некрозом, кровоизлиянием.

Атипичные клетки

Атипичные клетки в СМЖ выявляются при хронических воспалениях (рассеянный склероз, туберкулезный менингит и др). Эти клетки часто являются клетками новообразований. Нужно отметить, что вероятность обнаружения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости при опухолях головного мозга довольно низкая – менее 1,5%.

Бластные клетки

Выявление бластных клеток в ликворе при гемобластозе может свидетельствовать о нейролейкозе.

Клеточно-белковая диссоциация

Клеточно-белковая диссоциация – соотношение клеточных элементов и белка. Это исследование обладает диагностической ценностью. Могут определяться следующие варианты:

  • Нормальный плеоцитоз при незначительном повышении уровня белка (гиперпротеинархия) свидетельствует о застойных процессах в спинномозговой жидкости (арахноидит, новообразование и др)
  • Выраженный плеоцитоз при нормальном или незначительном повышении уровня белка свидетельствует о менингите

Определение количества эритроцитов в ликворе

Кровянистая спинномозговая жидкость (при значительном кровоизлиянии) исследуется в камере Горяева, аналогично анализу крови.

Обратим внимание, что цвет спинномозговой жидкости меняется при повышении количества эритроцитов более 500 в 1 мкл. Значительное окрашивание происходит при наличии в 1 мкл СМЖ примерно 2000 эритроцитов, а геморрагическим (кровянистым) ликвор становится при содержании в 1 мкле более 4000 эритроцитов.

Микроскопия спинномозговой жидкости

В норме спинномозговая жидкость содержит только моноциты и лимфоциты. Появление других видов клеток свидетельствует о патологическом процессе.

Лимфоциты в ликворе

В норме ликвор содержит от 8 до 10 лимфоцитов. Повышение количества лимфоцитов происходит при следующих патологиях:

  • Хронические воспалительные процессы в оболочках (цистицеркозный арахноидит, туберкулезный менингит и др)
  • Опухоли ЦНС

Плазматические клетки в ликворе

Выявление плазматических клеток может быть обусловлено:

  • Послеоперационный период, при вялотекущем восстановлении
  • Длительные воспалительные процессы головного мозга и оболочек
  • Энцефалит
  • Туберкулезный менингит
  • Цистицеркозный арахноидит

Тканевые моноциты в ликворе

В норме могут выявлятся единичные клетки. Повышение уровня свидетельствует об:

  • Послеоперационный период (нейрохирургические операции)
  • Длительное воспаление оболочек

Отметим, что наличие тканевых моноцитов указывает на активную тканевую реакцию и процесс заживления раны.

Макрофаги в ликворе

Макрофаги в ликворе здорового человека не встречаются. Их обнаружение в ликворе на фоне нормального количества других клеток может быть обусловлено воспалением или кровотечением. Макрофаги в СМЖ могут обнаруживаться после хирургических вмешательств, что свидетельствует об активном очищении спинномозговой жидкости – благоприятный прогностический признак).

Зернистые шары в ликворе

Зернистые шары – клетки с жировой инфильтрацией (макрофаги, в цитоплазме которых находятся капли жира). В ликворе обнаруживаться при опухолях. Могут обнаруживаться в жидкости, взятой из кист головного мозга в очаге распада мозговой ткани.

Нейтрофилы в ликворе

Появление нейтрофилов в СМЖ (даже минимальное количество) свидетельствует об минувшем или текущем воспалении. Наличие измененных нейтрофилов свидетельствует о затухании воспаления.

Эозинофилы в ликворе

Свидетельствует о субарахноидальном кровотечении, сифилитическом или туберкулезном опухолевом процессе головного мозга, менингите.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА

Общий белок в ликворе

Большая часть белков, содержащихся в ликворе, представлена ультрафильтратом плазмы (в основном глобулинами). Анализ на определение общего белка в СМЖ является одним из самых чувствительных показателей заболеваний центральной нервной системы.

Референсные значения содержания общего белка в спинномозговой жидкости

Возраст

Показатели (мг/л)

 

 Недоношенные новорожденные

 

150-1300

 

 Доношенные новорожденные

 

400-1200

 

 Дети до 30 дней

 

200-800

 

 Старше 30 дней

 

150-400

 

 

 Взрослые

 

 Люмбальный ликвор

 

150-450

 

 Цистернальный (субокципитальный) ликвор

 

150-250

 

 Вентрикулярный ликвор (из желудочков головного мозга)

 

50-150

 

Гиперпротеинархия (повышенное содержание белка в ликворе) является патологическим признаком и наблюдается при заболеваниях, приведенных ниже в таблице.

Патологии, сопровождающиеся повышением уровня общего белка в ликворе

Патология

Физические характеристики СМЖ

Уровень белка (мг/дл)

Реакция Панди (тест Пенди; Pandy's test)

 

 Норма

 

 Прозрачная, бесцветная

 

-

 

-

 

Повышенная экссудация плазмы

 

 Бактериальный менингит

 

 Мутная (опалесценция)

 

800-500

 

+ / +++

 

 Криптококковый менингит

 

 Мутная или прозрачная

 

25-200

 

+ / +++

 

 Вирусный менингит

 

 Бесцветная, немного мутная или прозрачная

 

300-100

 

-

 

 Энцефалит

 

 Бесцветная, немного мутная или прозрачная

 

15-100

 

-

 

 Пиеломиелит

 

 Бесцветная, прозрачная

 

10-300

 

-

 

 Опухоль головного мозга

 

 В большинстве случаев прозрачная

 

15-200

 

-

 

 Опухоль спинного мозга

 

 Прозрачная, с желтоватым оттенком или бесцветная

 

100-2000

 

+ / +++

 

 Инсульт геморрагический

 

 Прозрачная, оттенок красного или желтого цвета

 

30-150

 

- / +

 

Повышенный уровень локального образования иммуноглобулинов

 

 Нейросифилис

 

 Бесцветная, прозрачная

 

50-150

 

+++

 

 Рассеянный склероз

 

 Бесцветная, прозрачная

 

25-50

 

- / +

 

Повышенная экссудация плазмы и локального образования иммуноглобулинов

 

 Туберкулезный менингит

 

 Немного мутная или бесцветная, имеется фибриновый сгусток

 

50-30

 

+ / +++

 

 Абсцесс головного мозга

 

 Немного мутная или бесцветная

 

20-120

 

-

 

Белковые фракции в ликворе

Референсные значения содержания белковых фракций в спинномозговой жидкости

Фракция

Показатели (% от содержания общего белка в СМЖ)

 

 Преальбумин

 

0,02-0,07

 

 Альбумин

 

0,56-0,76

 

 α-1-глобулин

 

0,02-0,07

 

 α-2-глобулин

 

0,04-0,12

 

 β-глобулин

 

0,08-0,18

 

 γ-глобулин

 

0,03-0,12

 

Нужно обратить внимание, что у детей в возрасте 3-4 месяца снижение уровней белковых фракция является нормой.

Определение альбуминового индекса позволяет оценить состояние гематоэнцефалического барьера. Для этого в качестве маркера используют показатель содержания альбумина в ликворе (при условии, что этот анализ проводят иммунохимическими методами). Альбумин выбран маркером иммуноглобулинов из-за того, что это – белок крови, который не синтезируется местно, поэтому в ликвор он может попадать только из кровотока при нарушении проницаемости барьеров. При этом анализ альбумина в крови и ликворе дает возможность получить данные для расчета альбуминового индекса:

Альбуминовый индекс

В норме, при интактном гематоэнцефалическом барьере показатель альбуминового индекса < 9. Умеренное поражение гематоэнцефалического барьера сопровождается повышение показателя альбуминового индекса до 9-14, при значительном – 14-30, тяжелом – 30-100. Если показатель альбуминового индекса > 100, это свидетельствует о полном поражении гематоэнцефалического барьера.

Глюкоза в ликворе

Показатель наличия глюкозы в спинномозговой жидкости является одним их важных диагностический маркеров функции гематоэнцефалического барьера, который используют при оценке патологий нервной системы.

Референсные значения уровня глюкозы в ликворе

Возраст

Показатели (ммоль/л)

 

 Дети

 

3,3-4,4

 

 Взрослые

 

2,2-3,9

 

Гипергликорахия (повышение уровня глюкозы в ликворе) может быть обусловлена следующими патологиями:

  • Диабетическая гипергликемия
  • Эпидемический энцефалит
  • Сифилитическое поражение центральной нервной системы

Гипогликорахия (низкий уровень глюкозы в ликворе) наблюдается при:

  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Первичный амебный менингоэнцефалит
  • Небактериальный менингоэнцефалит
  • Туберкулезный менингит
  • Острый гнойный менингит

Лактат (молочная кислота) в ликворе

Референсные значения уровня лактата в ликворе

Возраст

Показатели (ммоль/л)

 

 Новорожденные

 

1,1-6,7

 

 От 3 до 10 дней

 

1,1-4,4

 

 Старше 10 дней

 

1,1-2,8

 

 Взрослые

 

1,1-2,4

 

Высокий уровень молочной кислоты в ликворе может быть обусловлен:

  • Судороги
  • Повышение внутричерепного давления
  • Нарушения мозгового нарушения (уменьшение притока крови)
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Туберкулезный и бактериальный менингит
  • Рассеянный склероз
  • Абсцесс головного мозга

Ферменты в ликворе

В норме ликвор содержит мало ферментов. Ферментативные изменения в ликворе при разных патологиях являются неспецифическими и, как правило, происходят на фоне аналогичных изменений активности ферментов в крови при таких же патологиях (см таблицу).

Активность ферментов в спинномозговой жидкости при разных патологиях

Фермент

Патология, характеризующаяся повышением уровня фермента в ликворе

 

 Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

 

 Цереброваскулярная болезнь, опухоли головного или спинного мозга

 

 Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

 

 Вирусный или бактериальный менингит, геморрагический инсульт, метастазы, опухоль головного мозга

 

 Каталаза

 

 Ушиб головного мозга

 

 Холинэстераза

 

 Синдром Гийена-Барре, менингит, рассеянный склероз, деструкция ткани головного мозга (гидроцефалия, опухоль)

 

 Кислая фосфатаза

 

 Менингит

 

 Бета-глюкуронидаза

 

 Опухоль головного мозга

 

 5-нуклеотидаза

 

 Маркер деструкции головного мозга

 

Наибольшим диагностическим значением обладает фермент креатинфосфокиназа, который в ликворе представлен тремя фракциями, отличающимися друг от друга структурой субъединиц и характером распределения в тканях: КФК-ВВ (головной мозг), КФК-МВ (миокард), КФК-ММ (мышцы). Суммарная активность креатинфосфокиназы в спинномозговой жидкости не обладает принципиальным диагностическим значением (ее повышение может быть обусловлено эпилепсией, ишемическим инсультом или онкологическим процессом), в то же время фракция КФК-ВВ является специфическим маркером поражения ткани головного мозга.

 

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий: