Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Анализ Ликвора

Анализ ликвораЛиквор (спинномозговая жидкость, СМЖ) непрерывно секретируется эпендимоцитами сосудистых сплетений желудочков головного мозга.  Скорость образования спинномозговой жидкости составляет в среднем 0,2-0,8 мл в минуту. В течение суток у взрослых секретируется примерно 350-1150 мл ликвора. В желудочках головного мозга и субарахноидальных пространствах содержится примерно 110-160 мл СМЖ, а в спинномозговом канале – около 50-70 мл. Цикл полного обновления объема ликвора может достигать 6 раз в сутки.

Анализ спинномозговой жидкости применяется для диагностики многих патологий и может включать следующие исследования:

• Макроскопический анализ (цвет, мутность, относительная плотность)
• Цитологический анализ (микроскопия нативного препарата, определение количества клеток)
• Биохимический анализ

МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА

Ликвор на 98% состоит из воды. В норме спинномозговая жидкость, как правило, не имеет цвета и прозрачна (описание физических свойств СМЖ проводят в сравнении с дистиллированной водой).

Цвет ликвора

В норме цвет спинномозговой жидкости может иметь сероватый или серовато-зеленый оттенок, который возникает из-за наличия лейкоцитов и некоторых микроорганизмов. Эритрохромия (красный цвет) разной интенсивности возникает при попадании в СМЖ эритроцитов (при серьезных травмах или кровоизлияниях). Если концентрация эритроцитов в ликворе > 500-600 в 1 мкл, их наличие можно обнаружить визуально.

При патологиях можно наблюдать ксантохромный ликвор – желтый или желтовато-коричневый цвет обусловлен наличием продуктов распада гемоглобина. Нужно отметить, что ксантохромия бывает ложной – изменения цвета возникает вследствие приема лекарственных средств. Коричневый цвет СМЖ появляется в случае разрыва кисты краниофарингиомы в ликворные пути.

Зеленоватый цвет ликвора – признак серьезных, угрожающих жизни патологий (менингит, абсцесс мозга).

Мутность ликвора

Повышение мутности СМЖ может быть связана с попаданием в нее клеток крови или микроорганизмов. Если мутность обусловлена микроорганизмами, она удаляется путем центрифугирования. Опалесцирующий ликвор свидетельствует о содержании большого количества грубодисперсных белков.

Относительная плотность ликвора

Относительная плотность спинномозговой жидкости, полученной путем люмбальной пункции, в норме составляет 1,006-1,007. Повышение относительной плотности до 1,015 может быть обусловлено травмой головного мозга или воспалением мозговых оболочек, Снижение – при гиперсекреции ликвора (например, гидроцефалия).

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА: КОЛИЧЕСТВО КЛЕТОК И МИКРОСКОПИЯ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Цитограмма и количество клеток

Анализ биологических жидкостей, в том числе и ликвора, предполагает исследование количества клеток и проведения цитограммы в мазке, окрашенном азурэозином (по Паппенгейму, Нохту, Романовскому-Гимза). Анализ клеточных элементов в спинномозговой жидкости (исследование цитоза) проводят в камере Фукса-Розенталя, перед этим ликвор разводят в реактиве Самсона (соотношение 1:10). Именно реактив Самсона дает возможность окрашивать клетки в течение 15 минут при этом сохраняя их структуру на протяжении 2 часов.

В камере Фукса-Розенталя общее количество клеток делят на 3, получая цитоз в 1 мкл. Для более точного анализа цитоз считают во всех 3-х камерах. Если камера Фукса-Розенталя отсутствует, можно использовать камеру Горяева (количество клеток определяется по всей сетке в трех камерах, полученный результат умножают на коэффициент 0,4). В настоящее время можно встретить разночтения единиц измерения цитоза – количество клеток в 1 л, 1 мкл или в камере. Некоторые специалисты считают, что наиболее целесообразно показатель цитоза выражать в количестве клеток в 1 мкл. Для анализа количества эритроцитов и лейкоцитов в ликворе могут применяться автоматизированные системы.

Подсчет клеток проводится в окрашенном препарате. В основном это клетки крови (часто – нейтрофилы и лимфоциты, реже – базофилы, моноциты, эозинофилы), могут выявляться тучные и плазматические клетки, эпиндимы, клетки арахноэндотелия, макрофаги, зернистые шары (дегенеративные формы особого вида макрофагов – липофагов в состоянии жировой дегенерации). Дифференцировать характер патологического процесса позволяет определение характера цитограммы спинномозговой жидкости и показатель плеоцитоза (см таблицу).

Плеоцитоз (повышенное содержание клеток в ликворе) обусловлен, как правило, воспалительными патологиями, а также раздражением мозговых оболочек (в меньшей степени). Значительный плеоцитоз наблюдается при бактериальной инфекции, туберкулезном менингите и грибковом поражении головного мозга. Цитоз остается в пределах нормы при дистрофических процессах, эпилепсии, гидроцефалии, арахноидите и некоторых других патологиях центральной нервной системы.

Нейтрофильный лейкоцитоз

Нейтрофильный лейкоцитоз часто обусловлен острым инфекционным процессом (например, диффузный и локальный менингит).

Эозинофилия

Эозинофилия ликвора – довольно редкое явление. Встречается при эозинофильном менингите, эхинококкозе головного мозга. Нужно отметить, что эозинофилия спинномозговой жидкости в большинстве случаев не коррелирует с количеством эозинофилов в крови (см статью «Анализ крови: Лейкоциты, Нейтрофилы, Эозинофилы, Базофилы, Лимфоциты, Моноциты»).

Лимфоцитарный плеоцитоз

Лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ определяется после хирургических операций на оболочках мозга, при хронической фазе туберкулезного менингита, вирусном менингите, рассеянном склерозе. При заболеваниях центральной нервной системы наблюдается полиморфизм лимфоцитов (среди них определяются активированные). В этом случае определяется обильная бледноватая цитоплазма с единичными азурофильными гранулами, у некоторых клеток может быть клазматоз (отшнуровка или фрагментация цитоплазмы).

Плазматические клетки

Плазматические клетки обнаруживаются в цитограмме при вялотекущих воспалительных процессах, бактериальном или вирусном менингитах, нейросифилисе (в период выздоровления).

Моноциты

Моноциты, которые подвергаются дегенерации в спинномозговой жидкости раньше лимфоцитов, выявляются при хронических вялотекущих воспалениях, прогрессирующем панэнцефалите, рассеянном склерозе.

Макрофаги

Макрофаги в ликворе выполняют функцию «санитаров». Их появление обусловлено инфекционными процессами, травматическим или ишемическим некрозом, кровоизлиянием.

Атипичные клетки

Атипичные клетки в СМЖ выявляются при хронических воспалениях (рассеянный склероз, туберкулезный менингит и др). Эти клетки часто являются клетками новообразований. Нужно отметить, что вероятность обнаружения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости при опухолях головного мозга довольно низкая – менее 1,5%.

Бластные клетки

Выявление бластных клеток в ликворе при гемобластозе может свидетельствовать о нейролейкозе.

Клеточно-белковая диссоциация

Клеточно-белковая диссоциация – соотношение клеточных элементов и белка. Это исследование обладает диагностической ценностью. Могут определяться следующие варианты:

• Нормальный плеоцитоз при незначительном повышении уровня белка (гиперпротеинархия) свидетельствует о застойных процессах в спинномозговой жидкости (арахноидит, новообразование и др)
• Выраженный плеоцитоз при нормальном или незначительном повышении уровня белка свидетельствует о менингите

Определение количества эритроцитов в ликворе

Кровянистая спинномозговая жидкость (при значительном кровоизлиянии) исследуется в камере Горяева, аналогично анализу крови.

Обратим внимание, что цвет спинномозговой жидкости меняется при повышении количества эритроцитов более 500 в 1 мкл. Значительное окрашивание происходит при наличии в 1 мкл СМЖ примерно 2000 эритроцитов, а геморрагическим (кровянистым) ликвор становится при содержании в 1 мкле более 4000 эритроцитов.

Микроскопия спинномозговой жидкости

В норме спинномозговая жидкость содержит только моноциты и лимфоциты. Появление других видов клеток свидетельствует о патологическом процессе.

Лимфоциты в ликворе

В норме ликвор содержит от 8 до 10 лимфоцитов. Повышение количества лимфоцитов происходит при следующих патологиях:

• Хронические воспалительные процессы в оболочках (цистицеркозный арахноидит, туберкулезный менингит и др)
• Опухоли ЦНС

Плазматические клетки в ликворе

Выявление плазматических клеток может быть обусловлено:

• Послеоперационный период, при вялотекущем восстановлении
• Длительные воспалительные процессы головного мозга и оболочек
• Энцефалит
• Туберкулезный менингит
• Цистицеркозный арахноидит

Тканевые моноциты в ликворе

В норме могут выявлятся единичные клетки. Повышение уровня свидетельствует об:

• Послеоперационный период (нейрохирургические операции)
• Длительное воспаление оболочек

Отметим, что наличие тканевых моноцитов указывает на активную тканевую реакцию и процесс заживления раны.

Макрофаги в ликворе

Макрофаги в ликворе здорового человека не встречаются. Их обнаружение в ликворе на фоне нормального количества других клеток может быть обусловлено воспалением или кровотечением. Макрофаги в СМЖ могут обнаруживаться после хирургических вмешательств, что свидетельствует об активном очищении спинномозговой жидкости – благоприятный прогностический признак).

Зернистые шары в ликворе

Зернистые шары – клетки с жировой инфильтрацией (макрофаги, в цитоплазме которых находятся капли жира). В ликворе обнаруживаться при опухолях. Могут обнаруживаться в жидкости, взятой из кист головного мозга в очаге распада мозговой ткани.

Нейтрофилы в ликворе

Появление нейтрофилов в СМЖ (даже минимальное количество) свидетельствует об минувшем или текущем воспалении. Наличие измененных нейтрофилов свидетельствует о затухании воспаления.

Эозинофилы в ликворе

Свидетельствует о субарахноидальном кровотечении, сифилитическом или туберкулезном опухолевом процессе головного мозга, менингите.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИКВОРА

Общий белок в ликворе

Большая часть белков, содержащихся в ликворе, представлена ультрафильтратом плазмы (в основном глобулинами). Анализ на определение общего белка в СМЖ является одним из самых чувствительных показателей заболеваний центральной нервной системы.

Гиперпротеинархия (повышенное содержание белка в ликворе) является патологическим признаком и наблюдается при заболеваниях, приведенных ниже в таблице.

Белковые фракции в ликворе

Нужно обратить внимание, что у детей в возрасте 3-4 месяца снижение уровней белковых фракция является нормой.

Определение альбуминового индекса позволяет оценить состояние гематоэнцефалического барьера. Для этого в качестве маркера используют показатель содержания альбумина в ликворе (при условии, что этот анализ проводят иммунохимическими методами). Альбумин выбран маркером иммуноглобулинов из-за того, что это – белок крови, который не синтезируется местно, поэтому в ликвор он может попадать только из кровотока при нарушении проницаемости барьеров. При этом анализ альбумина в крови и ликворе дает возможность получить данные для расчета альбуминового индекса:

В норме, при интактном гематоэнцефалическом барьере показатель альбуминового индекса < 9. Умеренное поражение гематоэнцефалического барьера сопровождается повышение показателя альбуминового индекса до 9-14, при значительном – 14-30, тяжелом – 30-100. Если показатель альбуминового индекса > 100, это свидетельствует о полном поражении гематоэнцефалического барьера.

Глюкоза в ликворе

Показатель наличия глюкозы в спинномозговой жидкости является одним их важных диагностический маркеров функции гематоэнцефалического барьера, который используют при оценке патологий нервной системы.

Гипергликорахия (повышение уровня глюкозы в ликворе) может быть обусловлена следующими патологиями:

• Диабетическая гипергликемия
• Эпидемический энцефалит
• Сифилитическое поражение центральной нервной системы

Гипогликорахия (низкий уровень глюкозы в ликворе) наблюдается при:

• Субарахноидальное кровоизлияние
• Первичный амебный менингоэнцефалит
• Небактериальный менингоэнцефалит
• Туберкулезный менингит
• Острый гнойный менингит

Лактат (молочная кислота) в ликворе

Высокий уровень молочной кислоты в ликворе может быть обусловлен:

• Судороги
• Повышение внутричерепного давления
• Нарушения мозгового нарушения (уменьшение притока крови)
• Внутричерепное кровоизлияние
• Туберкулезный и бактериальный менингит
• Рассеянный склероз
• Абсцесс головного мозга

Ферменты в ликворе

В норме ликвор содержит мало ферментов. Ферментативные изменения в ликворе при разных патологиях являются неспецифическими и, как правило, происходят на фоне аналогичных изменений активности ферментов в крови при таких же патологиях (см таблицу).

Наибольшим диагностическим значением обладает фермент креатинфосфокиназа, который в ликворе представлен тремя фракциями, отличающимися друг от друга структурой субъединиц и характером распределения в тканях: КФК-ВВ (головной мозг), КФК-МВ (миокард), КФК-ММ (мышцы). Суммарная активность креатинфосфокиназы в спинномозговой жидкости не обладает принципиальным диагностическим значением (ее повышение может быть обусловлено эпилепсией, ишемическим инсультом или онкологическим процессом), в то же время фракция КФК-ВВ является специфическим маркером поражения ткани головного мозга.