Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

COVID-19. Компьютерная томография: особенности диагностики

КоронавирусВ статье рассмотрена ретроспективная серия случаев изображений КТ органов грудной полости у пациентов из Китая, которые были инфицированы SARS-CoV-2, с акцентом на обнаруженные распространенные характеристики результатов. Типичные результаты компьютерной томографии включали двухсторонний симптом «матового стекла» и консолидацию легочной ткани, иногда округлой формы и локализацией на периферии легких. В частности, отмечается отсутствие кавитации легких, дискретные легочные узлы, плевральный выпот и лимфаденопатия. Дальнейшая КТ-диагностика в подгруппе больных в течение периода исследования часто демонстрировала легкое или умеренное прогрессирование патологии.

В период с 18 по 27 января 2020 года 21 пациент из трех провинций Китая, которые были госпитализированы в три больницы с подтвержденным диагнозом COVID-19. Этим пациентам была проведена КТ-диагностика органов грудной клетки. 10 пациентам были сделаны КТ-снимки с толщиной среза 1 мм на сканере UCT 760 (United Imaging). 9 пациентов прошли КТ-диагностику с толщиной среза 8 мм на сканере Emotion 16 (Siemens Healthineers, Erlangen). 2 пациентам сделали КТ-снимки с толщиной среза 5 мм на сканерах BrightSpeed (GE Medical Systems) и Aquilion ONE (Toshiba Medical Systems). Все сканирования проводились в положении пациентов лежа в конце вдоха без внутривенного введения контрастного вещества. У всех пациентов был лабораторно подтвержденный положительный результат на SARS-CoV-2 (анализ выделений из дыхательных путей, полученных путем проведения бронхоальвеолярного лаважа, забора эндотрахельного аспирата, носоглоточного или орофарингеального мазка).

Отбор пациентов для данного исследования был последовательным во всех трех клиниках, критерии исключения не применялись (см таблицу). Кроме возраста и пола, полученная клиническая информация включала степень тяжести течения и симптомов, а также анамнез о путешествиях и контактах с больными людьми.

Обзор снимков КТ

Все снимки, полученные при проведении компьютерной томографии, были рассмотрены двумя кардиоторакальными рентгенологами с помощью обзорной консоли. Снимки изучались отдельно, а окончательное решение принималось консенсусом. При разногласиях между двумя первичными рентгенологическими интерпретациями, окончательное решение принимал третий, более опытный специалист.

Оценка начальных изменений на КТ проводилась по следующим характеристикам:

• Наличие симптома «матового стекла»
• Наличие консолидации
• Количество долей с симптомами «матового стекла» или консолидации
• Степень поражения доли в дополнение к общему показателю степени тяжести поражения легкого
• Наличие узелков
• Наличие плеврального выпота
• Наличие грудной лимфаденопатии (размер лимфоузла ≥ 10 мм в размере короткой оси)
• Наличие основного заболевание легких (фиброз, эмфизема и др)

Специалисты также отмечали и другие нарушения (например, ретикуляция, кавитация, бронхоэктазы, утолщение междолевой перегородки, кальцификация и др). Симптом «матового стекла» определялся как туманное снижение прозрачности легочного рисунка, а консолидация – как затемнение с вовлечением краев сосудов и стенок дыхательных путей. Каждая  из пяти частей легких оценивалась по степени поражения и классифицировалось как «отсутствует» (0%), «минимальное» (1%-25%), «легкое» (26%-50%), «умеренное» (51%-75%) или «тяжелое» (76%-100%). Отсутствие поражения соответствовало оценке «0» баллов, минимальное – 1 балл, легкое – 2 балла, умеренное – 3 балла и выраженное – 4 балла. «Общий показатель поражения легких» определялся путем суммы баллов из всех долей легких (диапазон возможных баллов составлял от 0 до 20). У 8 пациентов в течение периода исследования изменений на КТ-снимках грудной полости. Эти же данные использовались для оценки изменений и прогрессирования.

Всего было исследовано 13 мужчин и 8 женщин.

Симптомы «матового стекла» и консолидации легочной ткани

Из 21 случая при первичном сканировании грудной клетки в 3 случаях (14%) не было обнаружено консолидации легочной ткани или симптома «матового стекла» (у этих трех больных были в целом нормальные результаты КТ грудной клетки при первичном обследовании). Из 18 больных с симптомом «матового стекла», консолидацией или их сочетанием у 12 отмечался только симптом «матового стекла» (без консолидации); ни у одного больного не обнаружилась консолидации легочной ткани без симптома «матового стекла».

Диффузное затемнение и конфигурация

Кроме 3-х пациентов, у которых не отмечались патологические изменения при первичном обследовании грудной клетки, у остальных (18 из 21; 86%) были признаки заболевания, характеризующиеся поражением как минимум одной доли легкого. Из 21 человек у 1 (5%) была поражена одна доля, у 2-х (10%) – две доли, у 3-х (14%) – три, у 4-х (19%) – четыре пораженных доли, и у 8-х (38%) – все пять долей.

Правая верхняя доля была вовлечена в 14 (67%) из 21 случая при первичном КТ, правая средняя доля – в 12 (57%) случаев, правая нижняя часть – в 16 (76%) случаев, левая верхняя доля – 14 (67%), левая нижняя доля – 14 (67%). Из 18 больных с затемнением легочной ткани у 16 отмечалось двухстороннее поражение, у 2-х – одностороннее поражение (у всех с правой стороны).

Общий показатель тяжести поражения легких колебался от 0 (на трех первичных КТ) до 19 баллов (средний балл составил 9,9). Больной с самым высоким показателем тяжести поражения легких был переведен в отделение реанимации (рисунок 1).

Коронавирус

Рисунок 1. Снимок 29-летнего мужчины с COVID-19 и неизвестным эпидемиологическим анамнезом. У больного была высокая температура тела и кашель. В итоге пациента перевели в отделение реанимации.

А – Аксиальные тонко-срезанные неусиленные изображения КТ, на которых отмечается диффузное двухстороннее слияние и симптом «матового стекла» (белые стрелки), а также консолидация (черные стрелки) затемнения легочной ткани
B – Осевое изображение демонстрирует значительное периферическое распространение в правой средней и нижней долях (стрелки)

У 7 из 21 (33%) первичных пациентов отмечался симптом «матового стекла» и/или консолидация округлой формы (рисунок 2). У 3-х пациентов (14%) отмечалась преимущественно линейная аномалия, у 4-х (19%) – симптом «неровной брусчатки» (рисунок 3). У 7-х больных (21%) – периферическое затемнение легочной ткани (рисунок 4). Ни у одного из больных не наблюдались кавитация в легких, дискретные легочные узелки, плевральный выпот, лимфаденопатии, легочная эмфизема или фиброз.

Рисунок 2. КТ-изображение 66-летней женщины с COVID-19. В анамнезе недавняя поездка в Ухань. У больного высокая температура тела, усталость, миалгия. Фронтальные тонко-срезанные неусиленные изображения КТ демонстрируют симптом «матового стекла» округлой формы в обеих верхних долях (стрелки)

Рисунок 3. Снимок 66-летней больной с COVID-19. В анамнезе недавнее пребывание в Ухане. Высокая температура тела, кашель. Аксиальные тонко-срезанные неусиленные изображения КТ отображают симптом «неровной брусчатки», который характеризуется затемнениями правой нижней доли легких, а также симптом «матового стекла», утолщение межлобулярной перегородки (стрелка) и интралобулярные линии

Рисунок 4. КТ 69-летнего мужчины с COVID-19. Больной недавно посещал Ухань. Высокая температура тела. Аксиальные тонко-срезанные неусиленные изображения КТ демонстрирует симптом «матового стекла» в нижних долях с выраженным периферическим распределением (стрелки)

КТ грудной клетки

У 8 больных провели наблюдение за изменениями с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки в течение периода исследования, одному пациенту провели два последующих исследования КТ. Среднее время между начальными КТ и последующими составил 2,5 дня (диапазон от 1 до 4 дней). У одного из восьми больных (13%) были обыкновенные начальные и дальнейшие обследования органов грудной клетки без изменения интервала. Ни у одного больного не отмечалось улучшение. У 5 из 8 больных (63%) отмечался легкий прогресс патологии, у 2 из 8 (25%) – умеренный прогресс. Ни у одного больного не наблюдался значительный (тяжелый) прогресс. У 1 больного с легким прогрессом во время первой последующей КТ-диагностики (через 1 день после первичного КТ) через 3 дня (4 дня после первичного КТ) было проведена повторная КТ-диагностика. Вторая КТ-диагностика показала значительное прогрессирование – увеличение площади затемнения и плотности легочной ткани. У одного больного были нормальные результаты КТ при первичном обследовании, а на КТ через 3 дня отмечалось новое солитарное округлое образование и симптом «матового стекла».

КТ-диагностика является важной составляющей диагностики при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19. Данное исследование показало некоторые результаты визуализации, которые часто обнаруживаются при COVID-19. Среди 21 больного, которые принимали участие в исследовании, симптом «матового стекла» был обнаружен у 12 (57%), консолидация – у 6 (29%). Существует большая вероятность, что COVID-19 поражает более двух долей легких (у 15 из 21 больного; 71%) при двухстороннем поражении (16 из 21; 76%).

Вторичные данные включали диффузное затемнение округлой формы (7 из 21; 33%), ретикуляцию (3 из 21; 14%) и симптом «неровной брусчатки» (4 из 21; 19%). Диффузное затемнение легочной ткани также отмечается при COVID-19 (7 из 21; 33%). К важным отрицательным результатам можно отнести отсутствие дискретных легочных узелков, кавитацию, плевральный выпот и лимфаденопатию.

Вирусы являются распространенной причиной респираторных инфекций. Определения вирусных пневмоний разнообразны, часто пересекаются с другими инфекционными и воспалительными патологиями легких. Вирусы из одного семейства, как правило, имеют аналогичный патогенез. Таким образом, компьютерная томография позволяет определить отличительную закономерность и особенности у иммунокомпетентных лиц. Данные, полученные при исследовании COVID-19 свидетельствуют о том, что результаты КТ для этой инфекции имеют много особенностей, в отличие от других коронавирусных инфекций – SARS и MERS.

Вспышки эпидемий SARS и MERS позволили получить полезный опыт при ведении вспышки COVID-19. Соотношение результатов визуализации у больных коронавирусными инфекциями помогло специалистам в диагностике. Симптом «матового стекла» и консолидация являются общими признаками при этих патологиях и первичными заключениями при КТ-диагностике. Преимущественное периферическое поражение легких также наблюдалось при SARS и MERS. Аналогично, прошлые коронавирусные пневмонии также сопровождались симптомом «неровной брусчатки» (утолщение междолевой перегородка и интрабулярные линии с симптомом «матового стекла»; такая картина отмечается у больных с COVID-19).

Мультифокальное поражение при COVID-19 более распространено, чем при прошлых коронавирусных инфекциях (например, при SARS с типичным однофокальным поражением). Кроме этого, предыдущие работы по оценке моделей КТ-изображений при MERS продемонстрировали тенденцию к патологии легких с базилярным и субплевральным распределением. Однако в данном исследовании у больных не отмечалось такое распределение долей. У пациентов с MERS после выздоровления от пневмонии отмечалось значительное улучшение картины, но часто определялись остаточные фиброзные изменения. Конечно, имеющиеся данные не дают основания описывать снимки КТ при COVID-19 при более подострой, хронической популяции или популяции, которая получала другое лечение, хотя можно допустить, что легкие могут аналогично реагировать и восстанавливаться.

Таким образом можно сделать вывод, что COVID-19 характеризуется определенными признаками на КТ органов грудной полости, которые помогают врачам при ранней диагностике заболевания.

Источник: RSNA