Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Центральный рак легкого

Рак легкихЦентральный рак легкого развивается из эпителиальной ткани сегментарных, долевых и главных бронхов; типичное место локализации – устье сегментарных бронхов. Чаще всего поражается верхняя доля легкого (как правило S 3), а также правое легкое (может определяться любая локализация опухоли).

В зависимости от характера развития злокачественного новообразования, центральный рак легкого делят на следующие типы:

• Узловая форма центрального рака легкого:

- преимущественно эндобронхиальный рак (распространяется в просвет бронха);
- преимущественно экзобронхиальный рак (распространяется в противоположную сторону от просвета бронха).

• Разветвленная форма центрального рака легкого:

- преимущественно перибронхиальный рак.

При центральном раке легкого рентгенологическая картина характеризуется изменениями корня (обусловленные тенью новообразования), изменениями отдела легкого, который вентилируется пораженным бронхом; на поздних стадиях злокачественного процесса определяются метастатические поражения органов грудной клетки (рисунок 1).

Рисунок 1. Центральный рак легкого (схематическое изображение рентгенологической картины): расширение корня справа, обусловленное тенью опухоли, ателектаз верхней доли, выпот в плевральную полость. В левом легком определяются изменения корня и легкого, вызванные метастатическим процессом

На рентгенограмме отмечается расширение корня легкого с нечеткими и неровными контурами (лучистыми или бугристыми), структура корня теряется (рисунок 2, 3). В прикорневой зоне легкого могут определяться линейные тени, которые веерообразно расходятся от корня (эти тени обусловлены лимфангитом).

Центральный рак легкого

Рисунок 2. Центральный рак левого легкого. Отмечается расширение корня в области головки слева (контуры тени неровные, бугристые)

Центральный рак легкого

Рисунок 3. Центральный рак левого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение корня левого легкого, средостение значительно смещено влево за счет уменьшения объема нижней доли; определяется повышение прозрачности верхней доли левого легкого, обусловленное компенсаторным вздутием. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение тени корня легкого кзади (см стрелки), обусловленное тенью опухоли

Изменения в легких при центральном раке обусловлены прежде всего нарушением проводимости бронхов, что приводит к изменению объема части легкого, которая вентилируется пораженным бронхом, также в пораженной части возникает воспалительный процесс. При этом пораженное легкое (доля или сегмент), как правило, находится в состоянии ателектаза (см статью «Рентгенография: Ателектаз») или гиповентиляции (то есть, пораженная часть легкого в той или иной степени уменьшается в объеме). В случае присоединения инфекционного поражения, на рентгенограмме в соответствующем участке легкого определяется картина пневмонии (в этом случае пневмонию называют вторичный обструктивный пневмонит или параканкрозная пневмония. Такая пневмония по клиническим и рентгенологическим признакам не отличается от обыкновенной пневмонии. Некоторые специалисты утверждают, что при центральном раке легкого «классическая» картина ателектаза наблюдается не очень часто, в то время, как обструктивный пневмонит является ведущим процессом.

Ателектаз и гиповентиляция на рентгенограмме отличаются степенью уменьшения объема пораженного участка легкого. В начале развития злокачественного процесса опухоль не полностью перекрывает просвет бронха, развивается гиповентиляция, при которой уменьшается объем пораженного участка легкого (сегмента, доли). Уменьшение объема доли легкого определяется по соответствующему смещению междолевой плевры (смещение происходит аналогично ателектазу доли, однако при гиповениляции пораженный участок полностью не спадается, поэтому смещение междолевой плевры не сильно выражено). В пораженном участке отмечается незначительное снижение прозрачности, сгущение и усиление легочного рисунка, могут определяться дополнительные очаговоподобные и линейные тени, которые свидетельствуют о развитии воспаления в зоне гиповентиляции (см рисунок 4); отметим, что такие изменения определяются преимущественно в прикорневой зоне.

Центральный рак легкого

Рисунок 4. Центральный рак верхнедолевого бронха справа, гиповентиляция верхней доли: отмечается уменьшение объема верхней доли справа (об этом свидетельствует смещение вверх горизонтальной междолевой плевры; см стрелка). Определяется сгущение и усиление рисунка в верхней доле справа (особенно в прикорневой зоне на участке прилежания к междолевой плевре). Справа отмечается расширение корня легкого в области головки (с нечеткими контурами), срединная тень расширена вправо (см указатель)

В случае развития пневмонии в зоне гиповентиляции образуется инфильтрация (рисунок 5). При этом течение параканкрозной пневмонии характеризуется типичными клиническими и рентгенологическими признаками.

Центральный рак легкого

Рисунок 5. Центральный рак верхнедолевого бронха справа, параканкрозная пневмония: справа отмечается уменьшение объема верхней доли легкого, которая находится в стадии гиповентиляции. В пораженной доле отмечается усиление рисунка и неоднородная инфильтрация. В прикорневой зоне изменения более выражены. Справа отмечается расширение корня в области головки (нечеткие контуры)

При проведении антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация может разрешится, что усложняет своевременную постановку диагноза. Иногда в участке гиповентиляции может развиваться абсцесс с типичной рентгенологической картиной (такой абсцесс часто определяется в прикорневой зоне).

То есть, в случае затяжного течения пневмонии или при рецидивирующих пневмониях в одном и том же участке легкого пациенту показана диагностика, направленная на исключение опухоли бронха – рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов грудной клетки и фибробронхоскопия.

Прогрессирование злокачественного процесса сопровождается полным перекрытием просвета бронха и развитием ателектаза (спадения всего легкого или его части – доли или сегмента; см статью «Рентгенография: Ателектаз»). Рентгенологические признаки ателектаза характеризуются смещением средостения в сторону ателектаза и высоким положением купола диафрагмы. Основной признак ателектаза – отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения (в отличии от симптома «воздушной бронхографии», который возникает при пневмонии). В случае формирования абсцесса или возникновения параканкрозной пневмонии, тень ателектаза может быть неоднородной (это обусловлено появлением полостей распада). Прилежащие к ателектазу контуры средостения, диафрагмы и сердца на фоне безвоздушной ткани легких четко не определяются. Граничащие с ателектазом отделы легкого компенсаторно увеличиваются в объеме (прозрачность в этих отделах повышается, легочный рисунок обеднен; см рисунок 3).

Нужно отметить, что при центральном раке легкого типичная рентгенологическая картина ателектаза (значительное уменьшение объема пораженного участка легкого) определяется не всегда, поскольку патологический процесс развивается постепенно и сопровождается обструктивным пневмонитом. То есть, может отмечаться незначительное уменьшение объема сегментов или доли легкого, даже при полной обтурации бронха.

Иногда центральный рак легкого на рентгенограмме может проявляться «вздутием» (повышенной воздушностью) пораженного участка. Такое «вздутие» обусловлено механизмом клапанной обструкции – при вдохе воздух попадает в вентилируемый пораженным бронхом участок легкого, а при выдохе воздух выходит с задержкой. В этом случае на рентгенограмме отмечается повышенная прозрачность увеличенного в объеме участка легкого, обедненный легочный рисунок, на стороне поражения купол диафрагмы смещается вниз, средостение смещается в противоположную (от «вздутия») сторону.

Эндобронхиальный рак (злокачественный процесс распространяется в просвет бронха) на начальном этапе развития злокачественного процесса на рентгенограмме может не определяться, при этом рентгенологическая картина характеризуется преобладанием признаков нарушения бронхиальной проводимости (гиповентиляция) и обструктивным пневмонитом. Экзобронхиальный рак (распространяется в противоположную сторону от просвета бронха) на рентгенограмме характеризуется возможным выявлением тени опухоли в корне легкого на раннем этапе развития злокачественного процесса (до возникновения выраженных нарушений проводимости бронхов и явных изменений в легком; см рисунок 2).

Перибронхиальная форма рака развивается редко. Опухоль, как правило, локализуется в верхней доле (часто в S 1, 2). При этом злокачественный процесс распространяется вдоль сосудов и бронхов в направлении корня легкого. На ранних стадиях заболевания на рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. По мере прогрессирования отмечаются грубые «тяжистые» тени, которые веерообразно расходятся от корня легкого в окружающую легочную ткань, что обусловлено утолщением стенки бронхов. В этом случае трудно поставить диагноз, так как признаки нарушения бронхиальной проводимости длительное время не определяются и в корне легкого тень опухоли не обнаруживается.

Основными осложнениями при центральном раке легкого являются прорастание структур средостения и распад опухоли с формированием полости (рисунок 6). В случае прорастания диафрагмального нерва происходит релаксация диафрагмы (при этом появляются парадоксальные движения диафрагмы). Метастазирование распространяется в ткани легкого (рисунок 7), а также в медиастинальные и бронхопульмональные лимфатические узлы (в этом случае на рентгенограмме определяется расширение корней с потерей их структурности и «бугристыми» (неровными) контурами; отмечается тень средостения с полициклическими, неровными контурами – см рисунок 8).

Центральный рак легкого

Рисунок 6. Центральный рак правого легкого с распадом: корень правого легкого расширен за счет дополнительного образования с лучистыми, бугристыми контурами; в образовании отмечается полость распада (см указатели)

Центральный рак легкого

Рисунок 7. Центральный рак правого легкого. Рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение корня правого легкого (бугристые контуры), усиление легочного рисунка в верхней доле; в правом легком в проекции 4-го межреберья определяется метастаз –  округлое образование

Центральный рак легкого

Рисунок 8. Метастазы рака легкого в лимфатические узлы средостения. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Отмечается расширение срединной тени в обе стороны, контуры неровные, полициклические (см стрелки). На рентгенограмме невозможно выделить тень первичной опухоли (расположена в верхней доле левого легкого). Рентгенологическая картина на данном снимке напоминает лимфому

Кроме этого, при центральным раке легкого может обнаруживаться выпот в плевральной полости, что обусловлено прорастанием плевры или ее метастатическим поражением, а также в результате прорастания путей лимфотока или их сдавления. Развитие плеврита может быть обусловлено и параканкрозной пневмонией. В случае лимфогенного пути распространения злокачественного процесса в легком развивается лимфогенный карциноматоз, который на рентгенограмме проявляется деформацией и усилением легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных), мелкоочаговых теней, выраженных преимущественно в прикорневой зоне (рисунок 9). При отдаленном метастазировании поражаются внегрудные лимфатические узлы (в том числе подмышечные, надключичные), головной мозг, печень, надпочечники, кости. Отметим, что при мелкоклеточном раке легкого характерно раннее метастазирование.

Центральный рак легкого

Рисунок 9. Центральный рак правого легкого, лимфогенный карциноматоз: в прикорневой зоне справа отмечается деформация и усиление легочного рисунка с образованием мелкоочаговых, ретикулярных теней. Корень правого легкого расширен (бугристые контуры)

На ранних этапах развития центрального рака легкого трудно проводить рентгенологическую диагностику, поскольку начальные изменения корня легкого и первые признаки гиповентиляции (незначительное уменьшение размера сегмента или доли, усиление рисунка) при анализе рентгеновского снимка можно пропустить. Большинству пациентов диагноз ставится при обнаружении явных рентгенологических признаков гиповентиляции или ателектаза пораженного участка и выраженными изменениями корня (при этом злокачественный процесс, как правило, приобретает распространенный характер). На сегодняшний день основным лучевым методом диагностики рака легкого является РКТ, с помощью которой можно определить опухоль при сомнительных изменениях на рентгенограмме или в случае выраженных изменений в легком при параканкрозной пневмонии, способной «маскировать» тень опухоли. Кроме этого, РКТ позволяет определить степень распространения злокачественного процесса по бронхиальному дереву и прорастание в средостение, а также лучше выявлять метастазы в легких и лимфоузлах средостения.