Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Метастазы в легких

Рентген легкихЛюбые злокачественные новообразования могут метастазировать в легкие. Однако наиболее частыми источниками метастазов в легкие является рак женских и мужских половых органов, предстательной железы, молочной железы, толстой кишки, кожи, печени, желудка, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников. Основными путями метастазирования являются лимфогенный и гематогенный.

Метастазы в органы грудной клетки имеет следующие основные формы:

• Узловатые метастазы (одиночные и множественные) – на рентгенограмме определяются в виде округлых очаговых и более крупных фокусных теней
• Лимфогенный карциноматоз
• Метастазы в лимфатические узлы средостения и корни легких
• Метастазы в плевру
• Метастазы в костные структуры грудной клетки

Гематогенный путь метастазирования

Гематогенные метастазы на рентгенограмме определяются как множественные двусторонние очаговые или более крупные фокусные тени округлой формы, которые обычно имеют ровные и четкие контуры (рисунок 1). Размер таких метастазов, как правило, составляет 1-6 мм, иногда метастазы бывают больших размеров и занимают целую долю легкого. При гематогенных метастазах изменение легочного рисунка обычно не происходит.

Метастазы в легких

Рисунок 1. А – метастазы рака пищевода в легкие. Б – множественные метастазы рака легкого (состояние после оперативного вмешательства). В – метастазы рака желудка

Рак щитовидной железы обычно дает множественные распространенные мелкоочаговые образования по типу милиарного карциноматоза. Меланома, рак почки, яичка, матки, центральной нервной системы дает более крупные образования (до нескольких сантиметров) в легких (рисунок 2).

Метастазы в легких

Рисунок 2. Метастаз рака почки в левом легком. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается тень дополнительного образования возле тени сердца (см стрелка). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется образование в проекции S 10 нижней доли левого легкого

Обызвествления встречаются в метастазах остеогенной саркомы, полости распада определяются в метастазах плоскоклеточного рака шеи, головы, женских половых органов.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет получить большую разрешающую способность изображения, что дает возможность обнаружить метастазы небольших размеров и выявить поражение медиастинальных лимфоузлов и плевры.

В ряде случаев гематогенные метастазы нужно дифференцировать с диссеминированными формами туберкулеза (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»), «септической пневмонией» (септическими эмболиями; см статью «Рентгенография: Септическая пневмония»), множественным инфарктом легких при тромбоэмболии легочной артерии.

Септическая пневмония характеризуется наличием типичной клинической картины при остром воспалительном процессе, быстрой рентгенологической динамикой изменений с образованием в инфильтратах полостей распада, положительной динамикой на фоне терапии, в отличие от гематогенных метастазов, при которых клиническая картина воспаления выражена слабо или полностью отсутствует. Рентгенологическая картина подострого диссеминированного туберкулеза характеризуется преобладанием очаговых изменений в верхних и средних отделах легких (эти очаги, как правило, однотипные, контуры очагов нечеткие); очаги могут объединяться, образуя крупные инфильтративные тени неправильной формы и нечеткими контурами. Хронические формы диссеминированного туберкулеза на рентгенограмме определяются как фиброзные изменения с уменьшением объема верхних долей легких, также отмечается полиморфизм изменений – одновременное наличие «свежих» и «старых» очагов (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»). Инфаркт легких при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется определенной клинической картиной, на рентгенограмме форма инфарктов ближе к треугольной или неправильной форме, типичная локализация – субплеврально (ТЭЛА подтверждается при проведении РКТ с ангиографией).

Одиночные метастазы в легких могут быть обусловлены саркомой, меланомой, раком толстой кишки. Рентгенологическая картина таких метастазов напоминает картину при доброкачественных опухолях легких или периферический рак легких (см статью «Рентгенография: Периферический рак легкого»). Дифференциальная диагностика одиночных метастазов подразумевает анализ данный анамнеза и тщательное обследование больного, иногда точный диагноз можно установить только после проведения гистологического исследования (биопсии).

Лимфогенный путь метастазирования

Лимфогенный путь метастазирования обозначают термином «лимфогенный карциноматоз». Лимфогенный путь метасазирования характерен для рака желудка, поджелудочной железы, молочной железы, легкого. Клинические проявления лимфогенного карциноматоза характеризуются сильной одышкой и тяжелым общим состоянием. Лимфогенный карциноматоз распространяется в легких двумя путями: ретроградным и антероградным.

Ретроградный путь распространения лифогенного карциноматоза (против физиологического тока лимфатической жидкости) характеризуется первичным метастазированием лимфатических узлов средостения и корней легких, в результате чего блокируется отток лимфатической жидкости, после этого процесс начинает распространяться от корней к плевре.

Антероградный путь распространения лимфогенного карциноматоза характеризуется первичным появлением субплевральных гематогенных метастаз в легких, затем с током лимфатической жидкости злокачественный процесс распространяется от корня к средостению.

При лимфогенном карциноматозе на рентгенограмме отмечается выраженный усиленный интерстициальный компонент легочного рисунка (см статью «Рентгенография: Изменения легочного рисунка») с образованием сетчатых (ретикулярных) и линейных теней по типу линий Керли. На этом фоне могут определяться очаговые тени (рисунок 3).

Лимфогенный карциноматоз

Рисунок 3. Лимфогенный карциноматоз: в обеих легких определяется значительное усиление интерстициального компонента легочного рисунка с появлением ретикулярной картины. На фоне этих изменений определяются мелкоочаговые тени

При лимфогенном карциноматозе более выраженные изменения определяются в прикорневых зонах и нижних отделах легочных полей. Может образовывать плевральный выпот. Как правило происходит двустороннее метастатическое поражение (односторонние изменения встречаются в основном при раке легкого и молочной железы). Увеличение бронхопульмональных лимфоузлов характерно при ретроградном лимфогенном карциноматозе (определяются расширенные, бесструктурные корни с неровными, «бугристыми» контурами, иногда отмечаются «лучистые» тени, которые радиально отходят от патологически измененных корней). При антероградном лимфогенном карциноматозе внутригрудные лимфоузлы могут не увеличиваться.

Дифференциальная диагностика при лимфогенном карциноматозе может быть осложняться из-за наличия других патологий, обуславливающих похожие изменения легочного рисунка (например, саркоидоз, лимфогенно-диссеминированный туберкулез и др). В этом случае для диагностики нужно применять РКТ и другие методы исследований (в том числе учет клинических данных).

Метастазы в лимфатические узлы корня легкого на рентгенограмме определяются в виде расширения корня с потерей его структурности (контуры коря неровные, бугристые). Поражение лимфатических узлов средостения на рентгенограмме определяется расширением тени средостения и неровными, «полициклическими» контурами.

Метастатическое поражение плевры характеризуется узловым утолщением плевры и появлением выпота в плевральной полости. Изолированный плевральный выпот может быть единственным рентгенологическим признаком рака молочной железы или яичника.

Метастазы в костные структуры грудной клетки бывают: остеолитические (рисунок 4), остеобластические (рисунок 5) и смешанные.

Остеолитические метастазы в ребрах

Рисунок 4. Остеолитические метастазы в ребрах. А – рентгенограмма в прямой проекции: видны участки деструкции задних отрезков V ребра справа и VI ребра слева (см стрелки). В области II ребра справа определяется дополнительная тень – мягкотканный компонент метастаза в ребре (см указатель). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: неровный контур пораженной части ребра (см стрелку). В – рентгенограмма другого пациента, выполненная в прямой проекции: определяется остеолитический метастаз с мягкотканным компонентом слева в заднем отрезке V ребра (см стрелка). Г – увеличенный фрагмент рентгенограммы В.

Рисунок 5. Остеобластический метастаз рака молочной железы в грудной позвонок: фрагмент рентгенограммы, выполненной в боковой проекции. Определяется значительное уплотнение структуры позвонка, обусловленное остеосклерозом (см стрелка)

Остеобластические метастазы характерны при раке молочной и предстательной железы. Отметим, что при миеломной болезни также происходят изменения костных структур (рисунок 6).

Рисунок 6. Деструкция ребра при миеломной болезни: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции. Определяется участок деструкции в заднем отрезке V ребра (см стрелка)

В костях грудной клетки могут обнаруживаться эностозы – доброкачественные изменения, представляющие собой островки компактной костной ткани (рисунок 7). Эностозы отличаются от метастазов более четкими контурами тени, а также отсутствием динамики развития. С целью дифференциальной диагностики в этом случае применяется РКТ и гамма-сцинтиграфия скелета.

Эностозы ребер и грудного позвонка

Рисунок 7. Эностозы ребер и грудного позвонка. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. На снимках определяются уплотнения костной ткани с четкими контурами слева в передних отрезках III и IV ребер (см стрелки), а также в теле VIII грудного позвонка (см указатель)

Иногда за деструкцию костной ткани можно принять последствия резекции ребер (рисунок 8). В этом случае трудности диагностики решаются путем более глубокого анализа рентгенограммы и уточнения анамнеза.

Костная ткань после резекции

Рисунок 8. Состояние костной ткани после резекции ребра. А – рентгенограмма в прямой проекции: справа отсутствует часть заднего отрезка VIII ребра (стрелка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: в месте резекции определяются четкие, склерозированные контуры ребра (см стрелка)

Метастазы в легких при раке щитовидной железы

Рисунок 9. Метастазы в легких при раке щитовидной железы. В обеих легких визуализируются множественные милиарные очаги

Метастазы в легкие при карциноме шеи

Рисунок 10. Метастазы в легкие при карциноме шеи. В обоих легких определяются множественные полостные образования