Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Анализы: Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок

С-реактивный белокАнализы на С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) имеют принципиально важное значение при обнаружении и мониторинге воспалительных и инфекционных заболеваний. Собственно, оба теста используются исключительно для этих целей.

Определение СОЭ считается более старым и традиционным методом. Для этого анализа гематологические лаборатории используют пробы цельной крови. Определение СРБ – альтернативное, более новое исследование, для проведения которого биохимические или иммунологические лаборатории используют сыворотку или плазму крови. Анализ на С-реактивный белок обладает некоторыми преимуществами перед измерением скорости оседания эритроцитов. Тем не менее, эти анализы могут предоставлять комплементарную информацию, поэтому рекомендуется проводить сразу два теста.

СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТО (СОЭ)

Определение СОЭ – один из самых первых и наиболее простых анализов крови, который проводят и в наши дни. Это исследование основано на явном феномене, который наблюдали все, кто работает с кровью: если образец крови собрать в пробирку с антикоагулянтом и оставить его в покое, эритроциты начинаю медленно оседать (падать) на дно, оставляя над собой плазму (жидкость соломенного цвета). Многие врачи еще в конце 19 века обратили внимание на этот феномен, а также стали отмечать тот факт, что эритроциты в образцах крови здоровых людей оседают медленнее, чем эритроциты в крови, взятой у больных или беременных. Основываясь на эти наблюдения появился анализ на определение скорости оседания эритроцитов.

И даже несмотря на незначительные модификации, методика проведения этого исследования осталась неизменной со времени введения его в практику (в нашей стране в основном применяют унифицированный микрометод Панченкова, который менее чувствителен к изменениям СОЭ, чем метод Вестергрена, применяемый в зарубежных странах). Капиллярную трубку стандартной длины заполняют смесью крови с антикоагулянтов, размещают в вертикальном положении и оставляют в покое на определенной время (как правило на 1 час). За это время эритроциты оседают на дно трубки, оставляя над собой столбик плазмы. Через 1 час проводят измерение между верхушкой капиллярной трубки, границей плазмы и эритроцитов. Эта разница в расстоянии и является значением СОЭ, которое выражается в миллиметрах в час (мм/ч).

Физиология

Почему оседают эритроциты

Несмотря на очевидную простоту, скорость оседания эритроцитов – комплексный феномен, который до сих пор полностью не изучен. Понятно, что эритроциты опускаются на дно сосуда, так как у них плотность выше, чем у плазмы крови. Также поверхность эритроцитов имеет отрицательный заряд за счет связанных с их мембраной протеинов, поэтому у здоровых людей электростатические силы отталкивают клетки друг от друга. В этом случае эритроциты разделены и каждая клетка падает вниз самостоятельно. В случае каких-либо нарушений полярность заряда на поверхности эритроцитов меняется, клетки перестают отталкиваться друг от друга, в результате чего происходит их агрегация с последующим формированием «монетных столбиков». Поскольку у агрегированных эритроцитов плотность выше, чем у отдельных клеток, скорость оседания у агрегатов выше. То есть, повышение СОЭ при разных патологических состояниях объясняется тенденцией эритроцитов преодолевать их взаимоотталкивание, а также степенью агрегации клеток.

Возникает логичный вопрос: что вызывает агрегацию (присоединение) эритроцитов? В какой-то степени причина кроется в плазме крови, в которой взвешены эритроциты: некоторые белки плазмы (особенно иммуноглобулины и фибриноген) выполняют функцию так называемых «молекулярных мостиков» между эритроцитами. И если концентрация этих белков резко повышается, степень агрегации эритроцитов значительно увеличивается. То есть, патологии, при которых в плазме повышается концентрация этих белков, характеризуются повышением СОЭ.

Также СОЭ зависит от количества и формы эритроцитов. Например, при анемии наблюдается значительное снижение количества эритроцитов, что приводит к повышению СОЭ, а при полицитемии (повышении количества эритроцитов) СОЭ снижается. Аномальная форма эритроцитов (например, при серповидноклеточной анемии) способствует более медленному оседанию, в отличие от нормальных клеток.

Анализ СОЭ

Подготовка пациента

Для проведения исследования скорости оседания эритроцитов пациент не нуждается в какой-либо специальной подготовке.

Время забора крови

Забор крови следует проводить в удобное для отправки в лабораторию время. Отсрочка исследования полученного образца более чем на несколько часов может привести к получению ложных результатов (зависит от метода, который применяют в лаборатории). Образцы крови после длительного хранения (например, взятые накануне) могут быть непригодными для проведения анализа.

Требования к образцу крови

Если анализ СОЭ проводится по методу Вестергрена, нужна венозная кровь; если лаборатория применяет микрометод Панченкова – капиллярная кровь (из пальца). Большинство лабораторий используют специальные пробирки, в которые проводит забор крови исключительно для измерения СОЭ (эти пробирки имеют специальную маркировку и содержат антикоагулянт цитрат натрия). Необходимый объем крови указан на такой пробирке. После заполнения кровь нужно аккуратно перемешать с антикоагулянтом (пробирку медленно переворачивают 8-10 раз).

Интерпретация результатов анализа СОЭ

Референсные значения

Мужчины: 1-10 мм/ч
Женщины: 5-20 мм/ч

Причины повышения СОЭ

С возрастом СОЭ повышается примерно на 0,8 мм/ч каждые 5 лет. У беременных СОЭ также повышается, начиная с 4-го месяца беременности, достигая пика 40-50 мм/ч; после родов значения возвращаются к норме.

Анализ на определение скорости оседания эритроцитов является одним из самых специфичных лабораторных исследований (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»): повышение СОЭ, как и температуры тела или тахикардия, наблюдается при очень многих заболеваниях. Любые патологии (воспалительного, инфекционного или злокачественного характера), вызывающие значительные повреждения тканей, сопровождаются изменением белкового состава в плазме крови, что вызывает повышение степени агрегации эритроцитов и повышение скорости их оседания. Тем не менее, бывают случаи, когда при таких патологиях показатели СОЭ остаются в пределах нормы. Также СОЭ может повышаться у здоровых людей. И несмотря на подобные аномалии, вызывающие затруднения при интерпретации результатов анализа, это исследование широко применяется в повседневной клинической практике. И чем выше показатель СОЭ, тем выше вероятность наличия инфекционной, воспалительной или злокачественной патологии.

СОЭ при воспалительных заболеваниях

Любой воспалительный ответ на повреждение ткани сопровождается аномальным повышением синтеза белков плазмы крови, в том числе и фибриногена, который провоцирует образование из эритроцитов «монетных столбиков», что приводит к увеличению скорости оседания эритроцитов. То есть, повышение СОЭ может быть вызвано любой патологией с острым или хроническим воспалительным компонентом. На практике этот анализ назначают для дополнительного подтверждения наличия воспалительного процесса при диагностике хронических воспалительных заболеваний (болезнь Крона, язвенный колит, ревматоидный артрит и др), а также для мониторинга активности процесса при этих состояниях. Например, повышение показателя СОЭ у больного ревматоидным артритом указывает на активность воспаления и, следовательно, отсутствие реакции на назначенное лечение. В свою очередь, снижение СОЭ свидетельствует о снятии воспаления в ответ на эффективное лечение.

Несмотря на то, что показатель скорости оседания эритроцитов имеет ограниченную диагностическую роль (ведь существуют более специфичные и надежные анализы), есть два заболевания, при которых отклоняется от нормы только СОЭ:

• Височный артериит (может быть вызван гигантоклеточным артериитом)
• Ревматическая полимиалгия

Височный артериит (болезнь Хортона) – аутоиммунное заболевание, характеризуется воспалением артерий (как правило головы и шеи), которое обнаруживается в основном у лиц пожилого возраста. Характерными симптомами являются слабость и сильные головные боли; в случаи повреждения глазной артерии могут возникать эпизоды слепоты. Ревматическая полимиалгия характеризуется поражением скелетной мускулатуры, что проявляется сильной болью в мышцах.

Височный артериит и ревматическая полимиалгия часто диагностируются вместе у одного больного. Эти два состояния ассоциируются со значительным повышением СОЭ (часто превышающего показатель 75 мм/ч). В процессе противовоспалительной терапии стероидными препаратами показатель СОЭ возвращается в пределы нормы (в этом случае анализ СОЭ используют для мониторинга кортикостероидной терапии). Это единственные заболевания, постановка диагноза которых зависит от результатов анализа СОЭ.

СОЭ при инфекционных заболеваниях

Любой инфекционный процесс в организме может сопровождаться повышением СОЭ. Заболевания, вызванные инфекцией, вызывают усиленный иммунный ответ и повышение продукции антител (иммуноглобулинов). Рост концентрации антител в крови способствует формированию «монетных столбиков» из эритроцитов, поэтому все инфекционные заболевания способствуют повышению скорости оседания эритроцитов. Стоит обратить внимание на то, что повышение СОЭ чаще наблюдается при бактериальной инфекции, чем при вирусной. Особенно высокие показатели СОЭ (выше 75 мм/ч) обнаруживаются у больных хроническими инфекционными заболеваниями (например, при подостром бактериальном эндокардите (инфекция поражает клапаны сердца) или туберкулезе). Тем не менее, любая инфекция способна провоцировать повышение СОЭ.

СОЭ при онкологических заболеваниях

Показатель СОЭ не используется при диагностике рака. У многих пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями разной локализации, СОЭ повышено, однако этот показатель повышается не у всех больных. При условии отсутствия заболевания инфекционного или воспалительного характера значительное повышение СОЭ (выше 75 мм/ч) может быть признаком злокачественного процесса, что требует проведение дополнительных исследований для более тщательной диагностики. Специалисты полагают, что повышение СОЭ у больных раком более чем 100 мм/ч свидетельствует о метастазах (распространение опухоли за пределы первичного очага).

Единственное заболевание в онкологической практике, для диагностики которого широко применяют исследования СОЭ – множественная миелома (злокачественная болезнь костного мозга, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией плазматических клеток, в результате которой происходит деструкция костей и возникают сильные боли). В этом случае в атипичных плазматических клетках синтезируется чрезмерное количество аномальных антител (иммуноглобулинов) в ущерб синтезу нормальных иммуноглобулинов. Поскольку антитела способствуют образованию «монетных столбиков» из эритроцитов, практически все случаи множественной миеломы сопровождаются значительным повышением СОЭ (как правило выше 100 мм/ч). То есть, один из критериев диагностики множественной миеломы является высокое значение СОЭ.

При злокачественном поражении лимфатических узлов (болезнь Ходжкина) в большинстве случаев также наблюдается повышение СОЭ. Исследование СОЭ не используют для постановки диагноза, но этот анализ часто применяют для мониторинга течения заболевания, а также с целью контроля эффективности лечения.

Другие причины повышения СОЭ

Одной из самых распространенных причин повышения СОЭ является инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда происходит повреждение мышечной ткани сердца, в результате чего возникает воспалительный ответ, который запускает повышенный синтез фибриногена (белка плазмы крови). Повышение содержания белка в плазме приводит к агрегации эритроцитов и, как следствие, повышению СОЭ. Повышение СОЭ наблюдается после инфаркта (пик показателя приходится примерно на 6-8 день). На протяжение нескольких недель показатель возвращается к норме. Также повышение СОЭ часто сопровождает заболевания почек.

Причины снижения СОЭ

Снижение СОЭ не так часто встречается и не имеет какого-либо серьезного клинического значения. Наиболее вероятной причиной низкого показателя СОЭ является аномально высокий уровень эритроцитов в крови. Гораздо реже причиной понижения показателя могут быть наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) и серповидноклеточная анемия. Эти состояния характеризуются аномальной формой эритроцитов, что и является причиной их медленного оседания.

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК (СРБ)

Физиология. Синтез и функции СРБ

С-реактивный белок (СРБ) был открыт в 1930 году. Свое название он получил благодаря установленному на момент открытия свойству – вступать в реакцию с С-полисахаридом (структурный протеин клеточной стенки стрептококков). С-реактивный белок синтезируется в печени; он входит в группу белков плазмы крови, объединенных общим термином «белки острой фазы». К белкам острой фазы также относится фибриноген, чья роль в реакции оседания эритроцитов очень важна. У здоровых людей белки острой фазы обнаруживаются в очень низком количестве. В случае воспалительных или инфекционных заболеваний, при повреждении тканей, концентрация этих белков в крови увеличивается – это реакция острой фазы, возникающая в результате защитного (иммунного) ответа организма на инфекцию и повреждения тканей.

Анализ на СОЭ также относится к реакции острой фазы, поскольку повышение уровня фибриногена (белка острой фазы) вызывает увеличение скорости оседания эритроцитов при разных патологиях.

СРБ является типичным протеином острой фазы. Интерлейкин-6 (ИЛ-6), который высвобождается из макрофагов в области инфицирования или повреждения тканей, стимулирует синтез СРБ в печени. В течение 5-6 часов с момента начала патологического процесса уровень СРБ в крови начинает увеличиваться и достигает максимального показателя примерно через 2-3 дня. Если у больного острая бактериальная инфекция, уровень СРБ может увеличиваться в 10 000 раз. Показатель СРБ начинает снижаться тогда, когда интерлейкин-6 перестает действовать. Учитывая, что период полувыведения СРБ из организма составляет 19 часов, при условии прекращения стимуляции показатель протеина снижается вдвое через указанный каждые 19 часов.

Основной физиологической функцией С-реактивного белка является участие в общей ответной (иммунной) реакции организма на действие инфекции – это мощный активатор системы комплемента, которая выполняет важную функцию в процессе фагоцитоза (уничтожении инфекции).

Анализ на СРБ

Подготовка пациента

Для проведения анализа на содержание С-реактивного белка пациент не нуждается в какой-либо специальной подготовке.

Время забора крови

Забор крови для исследования СРБ можно проводить в любое время. Полученный образец биологического материала рекомендуется сразу отправлять в лабораторию, несмотря на то, что СРБ относительно стабилей (перед тестированием образец крови можно хранить при комнатной температуре или в холодильной камере до 48 часов).

Требование к образцу крови

Для проведения анализа на СРБ необходимо 5 мл крови. Лаборатории могут использовать плазму или сыворотку. Поэтому, если для исследования используется плазма, образец крови нужно собирать в пробирку с антикоагулянтом (гепарин лития); если сыворотка – обычная пробирка (без каких-либо добавок).

Интерпретация результатов анализа

Референсные значения

Взрослые и дети: < 10 мг/л
Беременные: < 20 мг/л
Новорожденные: < 4 мг/л (у новорожденных необходимо использовать высокочувствительный метод исследования, чтобы отличить норму от патологии)

Причины повышения уровня СРБ

Повышение СОЭ и концентрации СРБ сопровождает реакцию острой фазы, которая возникает в ответ на инфекционное поражение, воспаление, злокачественные новообразования или повреждение тканей. И если скорость оседания эритроцитов является непрямым показателем оценки выраженности реакции острой фазы, то показатель концентрации СРБ – более прямой показатель. Конечно, при повышении СОЭ повышается и уровень СРБ. Оба анализа относятся к неспецифичным маркерам воспаления, инфекционного повреждения, повреждения тканей или малигнизации (онкологического процесса).

Анализ на СРБ имеет некоторый преимущества перед исследованием СОЭ:

• Скорость ответа. Повышение концентрации СРБ в крови начинается в течение нескольких часов после начала действия стимула (например, инфицирования), в отличие от СОЭ, время повышения которого гораздо медленнее (от нескольких дней до нескольких недель, но не часов)
• Чувствительность. Исследование СРБ – более чувствительный анализ на воспаление. Если проводить анализ только на СОЭ, незначительные воспаления можно пропустить.
• Специфичность. В отличие от СОЭ, на показатель СРБ не влияют изменения формы и количества эритроцитов. То есть, если у пациента диагностирована только анемия (без какой-либо другой реактивной патологии), показатель СРБ останется в норме, в то время как показатель СОЭ будет высоким, что вызовет ложное подозрение о наличии инфекции или воспаления.

Уровень СРБ при инфекционных заболеваниях

При инфицировании организма показатель СРБ повышается. Самые высокие показатели уровня СРБ определяются при бактериальном поражении – от 80 до 1000 мг/л. При вирусном заболевании отмечается более умеренное повышение – 10-20 мг/л. Эту разницу можно эффективно использовать в клинической практике (например, для идентификации менингита, который может быть вызван как бактериальной, так и вирусной инфекцией). Анализ на СРБ рекомендуется проводить для подтверждения бактериального поражения. Это важно, например, при определении характера инфекции у пациентов отделений интенсивной терапии (группа особого риска развития госпитальной инфекции) и характера постоперационной инфекции.

Уровень СРБ при воспалении

С-реактивный белок является очень чувствительным индикатором тяжести воспаления. Если уровень СРБ превышает 200 мг/л – это острое воспаление, например, обострение хронической патологии (болезнь Крона, ревматоидный артрит и др). Практически все состояния с выраженным воспалительным компонентом сопровождаются повышением концентрации СРБ в крови, а степень этого повышения, соответственно, отражает тяжесть заболевания. Анализ на СРБ позволяет объективно оценивать эффект назначенного лечения (или его отсутствия).

Уровень СРБ при повреждении тканей

Независимо от причины, любые повреждения тканей вызывают повышение уровня СРБ. Тяжесть повреждения коррелирует с концентрацией С-реактивного белка в крови: при тяжелых травмах или состояниях после обширного хирургического вмешательства концентрация СРБ достигает очень высоких показателей (более 500 мг/л). Кроме этого, повышение концентрации СРБ может быть вызвано некрозом тканей (например, при инфаркте миокарда).

Клиническая значимость исключений

Повышение уровня СРБ – физиологический ответ организма на активный воспалительный процесс. Однако, при некоторых типах воспаления уровень СРБ повышается незначительно (причины этого феномена не изучены). Тем не менее этот феномен стали применять в диагностических целях, так как есть несколько воспалительных заболеваний, при которых показатель СОЭ значительно повышается, а концентрация СРБ либо остается в пределах норма, либо незначительно повышается. К таким заболеваниям относится системная красная волчанка (СКВ) – довольно распространенное аутоиммунное заболевание, часто обнаруживаемое среди девочек-подростков. К одному из симптомов СКВ относится воспаление суставов, такой же симптом возникает при ревматоидном артрите. Ожидаемый результат такого воспаления – повышение СОЭ. Но, в отличие от других воспалительных заболеваний, при системной красной волчанке концентрация СРБ часто остается в пределах нормы. То есть, важная диагностическая особенность СКВ – сочетание высокого показателя СОЭ и нормального уровня С-реактивного белка.

Такое же сочетания результатов анализов (высокий показатель СОЭ и нормальный (в некоторых случаях незначительно повышенный) уровень СРБ) наблюдается при язвенном колите (воспаление кишечника, вызванное аутоиммунным процессом). Эта особенность отличает язвенный колит от других воспалений кишечника (например, болезни Крона, при которой повышаются оба показателя). Такая особенность реакции СРБ имеет очень важное значение в диагностике заболеваний.

Уровень СРБ при патологиях сердечно-сосудистой системы

Современные технологии позволяют применять высокочувствительный метод определения концентрации СРБ, с помощью которого этот протеин обнаруживается в крови, даже если его концентрация ниже 10 мг/л. У здорового человека средний показатель уровня СРБ в крови составляет 0,8 мг/л (норма от 0,01 до 10 мг/л). В последнее время было проведено много исследований, которые показали, что с помощью концентрации СРБ в пределах референсных значений можно прогнозировать риск развития патологии сердечно-сосудистой системы в будущем (чем выше уровень СРБ, тем выше риск). Но сегодня для определения степени риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы используют только анализ на содержание холестерина в крови (см статью «Анализ на холестерин и триглицериды»). Вероятно, что для определения степени риска также будут применять исследование концентрации СРБ в крови. В некоторых руководствах опубликованы рекомендации, которые указывают на необходимость определения уровня СРБ, и, если показатель анализа превышает значение 2 мг/л, назначать лечение статинами с целью индивидуальной профилактики патологий сердечно-сосудистой системы (в независимости от уровня холестерина).