Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Причины патологии щитовидной железы

Щитовидная железаГипертиреоз – высокая активность щитовидной железы с повышенной секрецией тиреоидных гормонов, возникающая, как правило, в результате патологии самой щитовидной железы (первичный гипертиреоз). Гораздо реже гипертиреоз развивается по причине гиперстимуляции нормально функционирующей щитовидной железы вследствие чрезмерно высокой продукции тиреотропного гормона в патологически измененном гиповизе (центральный, или вторичный гипертиреоз).

По аналогичным причинам развивается гипотиреоз (сниженная активность щитовидной железы), возникающий при патологиях самой железы (первичный гипотиреоз), а также в результате нарушения (снижения) секреции тиреотропного гормона в гипофизе (центральный, или вторичный гипотиреоз).

ГИПЕРТИРЕОЗ

Первичный гипертиреоз

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Флаяни, болезнь Перри) – самая распространенная причина первичного гипертиреоза (примерно 80% случаев), - аутоиммунное заболевание, этиология развития которого неизвестна, поражает примерно 0,5-2% взрослого населения, чаще встречается у женщин. Некоторые специалисты утверждают о наследственной предрасположенности к этой патологии, так как у многих пациентов члены семьи также страдают этим заболеванием. При Базедовой болезни щитовидная железа гиперактивна (высокая секреция тиреоидных гормонов) и диффузно увеличена (диффузный зоб). Причиной высокой секреции гормонов являются аномальные антитела, образованные иммунной системой, которые по механизму действия схожи с тиреотропным гормоном – то есть стимулируют функцию щитовидной железы. Но, в отличие от тиреотропного гормона, образование этих антител, как и их действие на железу, продолжается в независимости от концентрации тиреоидных гормонов в крови.

Также существуют три другие, менее распространенные причины развития первичного гипертиреоза: токсическая аденома, многоузловой токсический зоб и подострый тиреоидит, - которые в сумме составляют около 20% случаев.

Токсическая аденома характеризуется наличием в щитовидной железе одного аномального узла, который секретирует тиреоидные гормоны автономно. Многоузловой токсический зоб характеризуется образованием нескольких гиперфункциональных узлов. При подостром тиреоидите гипертиреоз развивается в следствие покидания тиреоидных гормонов воспаленных фолликулярных клеток щитовидной железы. Такой самоизолированный процесс сопровождается характерным нарушением общего самочувствия (слабостью, болезненностью и др), а также может провоцироваться инфекцией.

Гипертиреоидная фаза часто сменяется гипотиреоидной. Процесс выздоровления может продолжаться много месяцев и лет.

Также причиной развития первичного гипертиреоза может быть прием лекарственных препаратов, например, антиаритмические препараты (амиодарон).

В независимости от причины развития первичного гипертиреоза, у больного повышается уровень тиреоидных гормонов в крови, что выражается многими симптомами, таким образом подтверждая особое значение тироксина и трийодтиронина для организма человека (см таблицу 1).

Поскольку повышенная секреция тиреоидных гормонов ограничивает секрецию тиреотропного гормона в гипофизе, характерным признаком первичного гипертиреоза является снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Анализ крови на концентрацию ТТГ – самое важное исследование для оценки состояния пациента с первичным гипертиреозом, так как если уровень ТТГ в крови в норме, этот диагноз, как правило, исключают.

В случае развития первичного гипертиреоза, в независимости от его этиологии, результаты анализов, как правило, следующие:

• Низкий уровень ТТГ в крови (в тяжелых случаях тиреотропный гормон не определяется)
• Высокий уровень свободных фракций тироксина (FT4) и трийодтиронина (FT3) в крови
• В некоторых случаях значение FT4 может быть нормальным, а показатель FT3 высокий (Т3-тиреотоксикоз).

Центральный (вторичный) гипертиреоз

Вторичный гипертиреоз встречается очень редко. Это состояние характеризуется чрезмерной секрецией тиреоидных гормонов вследствие неконтролируемой продукции тиреотропного гормона при гиперактивности (в результате разного рода патологий) гипофиза. Например, аномальная секреция тиреотропного гормона возникает при опухоли гипофиза. То есть, в такой ситуации наблюдается нормальная реакция щитовидной железы на аномальную стимуляцию.

При вторичном гипертиреозе типичные результаты анализа крови следующие:

• Высокий уровень ТТГ
• Высокий уровень FT4 и FT3

Субклинический (мягкий) первичный гипертиреоз

Бывают случаи, когда низкий уровень тиреотропного гормона в крови (индикатор первичного гипертиреоза) сопровождается нормальной или незначительно увеличенной концентрацией свободных фракций тироксина и трийодтиронина (такая картина характерна при эутиреозе). Это значит, что повышенная секреция тиреоидных гормонов способна частично подавить образование тиреотропного гормона, однако этого недостаточно, чтобы уровень FT4 и FT3 не выходил за пределы референсных значений (как правило эти показатели находятся на верхней границе нормы). Тем не менее, это нельзя называть нормой – скорее переходной этап от состояния здоровья к гипертиреозу.

Такой гормональный статус в большинстве случаев не вызывает развитие каких-либо характерных симптомов, так как концентрация FT4 и FT3 остается в пределах нормы. Это состояние называют мягким (субклиническим) гипертиреозом. Пациенты с субклиническим гипертиреозом находятся в группе высокого риска развития первичного гипертиреоза в отдаленном периоде (в этом случае пациент должен проходить обследование у эндокринолога каждые 6-12 месяцев).

Важно отметить, что субклинический гипертиреоз является фактором риска развития остеопороза у женщин в период постменопаузы и фибрилляции предсердий у пожилых людей.

Анализы крови при субклиническом гипертиреозе имеют следующую характерную картину:

• Высокий уровень ТТГ
• Нормальный уровень FT4 и FT3

ГИПОТИРЕОЗ

Первичный гипотиреоз

Данные статистики показывают, что первичный гипотиреоз обнаруживается примерно у 2-3% взрослых. С возрастом процент заболеваемости увеличивается. Так, примерно у 10% пожилых женщин диагностируется гипотиреоз. Этой патологии больше подвержены лица женского пола. Например, 1 из 10 женщин старше 45 лет страдает гипотиреозом.

Гипотиреоз, как правило, является результатов медленно прогрессирующей аутоиммунной деструкции тканей щитовидной железы. Первичный гипотиреоз имеет две основные формы:

• Атрофический аутоиммунный тиреоидит
• Гипертрофический (узловой) аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)

Атрофический аутоиммунный тиреоидит характеризуется уменьшением размеров щитовидной железы с потерей функциональной активности. Узловой аутоиммунный тиреоидит проявляется увеличением щитовидной железы (зоб) с нарушением (снижением) ее функции. В обоих случаях у пациента обнаруживаются в крови деструктивные аутоантитела, а также происходит инфильтрация щитовидной железы клетками, принимающими участие в воспалительных реакциях. Они считаются разными стадиями одного патологического процесса, при котором атрофия щитовидной железы происходит на последних этапах заболевания.

Второй, наиболее частой причиной развития первичного гипотиреоза является лечение первичного гипертиреоза, так как для этого часто используются методики разрушения тканей щитовидной железы (введение радиоактивного йода или хирургическая операция), что представляет повышенный риск возникновения гипотиреоза.

Еще одна распространенная причина развития гипотиреоза – дефицит йода в пище. Такой дефицит часто вызван географическим местом проживания населения, где в почве и продуктах питания наблюдается недостаточное содержание (или отсутствие) этого элемента.

Также гипотиреоз может развиваться в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, лития).

Врожденный гипотиреоз встречается редко (дефицит тиреоидных гормонов наблюдается примерно у 1 из 3500-4000 новорожденных). Причиной врожденного гипотиреоза, как правило, является недоразвитие щитовидной железы или ее отсутствие. Если новорожденному не назначить заместительной терапии в первые недели жизни, врожденный гипотиреоз приводит к тяжелым нарушениям физического и психического развития (кретинизму). Для выявления подобных нарушений акушеры и специалисты, работающие с новорожденными, применяют тест Гатри.

В независимости от причин развития первичного гипотиреоза, у больного снижается продукция тироксина и трийодтиронина. При этом появляются симптомы, характерные для дефицита тиреоидных гормонов (см таблицу 2).

Дефицит тироксина и трийодтиронина является причиной нарушения (замедления) обмена веществ (метаболизма), при этом у больного возникают характерные симптомы

Нормальным (физиологическим) ответом гипофиза на снижение секреции тиреоидных гормонов является повышение продукции тиреотропного гормона. Высокий уровень тиреотропного гормона – основной диагностический признак первичного гипотиреоза. На ранних стадиях заболевания повышенная гипофизарная стимуляция может быть достаточной, чтобы поддерживать нормальный уровень тироксина и трийодтиронина в крови (хотя бы на нижней границе нормы).

Учитывая сказанное выше, в случае возникновения первичного гипотиреоза у пациента при диагностике будет наблюдаться следующая картина:

• Всегда высокий уровень ТТГ в крови (как правило > 10 мМЕ/л)
• Низкий уровень Т4 в крови (на ранних стадиях заболевания может быть на нижней границе нормы)

Центральный (вторичный) гипотиреоз

Есть несколько форм гипотиреоза, которые встречаются очень редко. При этом развитие гипотиреоза происходит не из-за заболевания щитовидной железы, а в результате отсутствия ее адекватной стимуляции по причине дефицита тиреотропного гормона. Такая картина может наблюдаться при разного рода заболеваниях или повреждении гипофиза.

Для вторичного гипотиреоза в результатах анализа крови типичны следующие показатели:

• Низкий уровень ТТГ
• Низкий уровень FT4

Субклинический гипотиреоз

Довольно часто можно наблюдать повышение уровня тиреотропного гормона (индикатор первичного гипотиреоза) ассоциирующегося с нормальным показателем свободного тироксина в крови (характерно для эутиреоза). Это можно интерпретировать следующим образом: несмотря на достаточную секрецию тиреоидных гормонов в щитовидной железе для поддержания их концентрации в крови в физиологических (нормальных) пределах, этого недостаточно для ингибирования секреции тиреотропного гормона до нормальных показателей. То есть, хотя уровень тиреоидных гормонов в крови находится в пределах нормы, их синтез недостаточен.

Так как у пациента в таком состоянии не возникает каких-либо характерных для гипотиреоза симптомов, устанавливается диагноз «субклинический (мягкий) гипотиреоз» - промежуточная стадия между нормальным состоянием и болезнью (гипотиреозом). В этом случае у пациента высокий риск развития гипотиреоза в будущем, особенно если уровень тиреотропного гормона превышает показатель 10 мМЕ/л (пациент нуждается в регулярном обследовании щитовидной железы).

Нетиреоидные патологии и показатели ТТГ, FT4 и FT3

Лабораторная диагностика гипотиреоза, в независимости от степени его проявления, как правило, не является проблемой при условии, что пациент не имеет других проблем со здоровьем. В противном случае, если у пациента наблюдается другая патология, это может стать проблемой. При наличии какого-либо нетиреоидного заболевания можно говорить об эутиреоидном патологическом синдроме (синдром псевдодисфункции щитовидной железы при соматической патологии), когда показатели свободного тироксина, свободного трийодтиронина и тиреотропного гормона временно выходят за рамки референсных значений. То есть, несмотря на нормальную функцию щитовидной железы, острая патология оказывает влияние на показатели ее функциональной активности.

Эутиреоидный патологический синдром возникает в результате адаптивного (защитного) ответа организма на острое состояние или на его патологическое следствие.

Основная проблема клинической практики заключается в проблеме дифференцировать истинное заболевание щитовидной железы от эутиреоидного патологического синдрома.

Эутиреоидный патологический синдром может возникать при довольно большом перечне острых заболеваний: тяжелые травмы (в том числе после хирургических вмешательств), миокардиальные инфекции, острые инфекции (особенно сепсис), онкологические заболевания и др. Эутиреоидный патологический синдром часто развивается у пациентов отделений интенсивной терапии.

При очень тяжелых состояниях у пациентов могут наблюдаться изменения всех трех тиреоидных показателей. Но в первую очередь снижается уровень свободного трийодтиронина (FT3) в крови. Уровень свободного тироксина (FT4) при этом может оставаться в норме, снижаться или повышаться. А концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), в большинстве случаев, остается в пределах нормы; однако, в зависимости от стадии заболевания (острая фаза или выздоровление), уровень ТТГ может снижаться или повышаться.

При острых патологиях очень тяжело диагностировать субклинические формы заболеваний щитовидной железы. На сегодняшний день единственным способом исключить или подтвердить предполагаемый диагноз является проведение повторных анализов после разрешения острой соматической патологии.

В таблице 3 представлен краткий обзор изменений результатов диагностики при патологиях щитовидной железы, а также при нетиреоидных патологиях.