Специалистам / Практика / Практика (статья)

Аллергический ринит в практике врача

Аллергический ринитЛегкомысленное отношение пациентов к проявлениям аллергического ринита уже давно нашло свое отображение в народном юморе. Большинству населения эта проблема не кажется такой, которая требует профессиональной врачебной консультации. Тем временем, распространенность аллергического растет и вызывает обеспокоенность у ведущих мировых специалистов. Так, по данным эпидемиологических исследований, распространение аллергического ринита в разных странах мира составляет от 7 до 30%. Главной темой 25-го Конгресса европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии (EACCI), который проходил в Вене, были вопросы современных стандартов диагностики и лечения аллергических ринитов. Эта тема также заняла существенное место на повестке дня II Съезда аллергологов Украины в Одессе. Такое внимание к этой проблеме связана со значительным увеличением количества больных аллергическим ринитом, ухудшением клинического течения заболевания, последующим развитием бронхиальной астмы, поражением ЛОР-органов, кожи, значительным снижением качества жизни пациентов, их профессиональной деятельности.

В поисках источника проблемы

Известный украинский ученный-аллерголог, профессор Б.М. Пухлик, определяет следующие причины, которые приводят к печальному состоянию в вопросах диагностики и лечения аллергических заболеваний. Основными ошибками в диагностике аллергического ринита (поллиноза), по мнению Бориса Пухлика, является недооценка проблемы, неумение дифференцировать  аллергический ринит с идиопатическим (вазомоторным) ринитом и трудности в определении этиологии аллергического ринита.

Современное определение термина и симптоматика аллергического ринита

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Аллергическому риниту свойственны четыре основные симптома: выделения из носа, осложнение носового дыхания, чихание и зуд в полости носа, которые носят обратный характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. Встречается два вида аллергического ринита: сезонный и круглогодичный (хронический). Сезонный аллергический ринит вызывается пильцой растений, поэтому его часто называют поллинозом. Клинические проявления аллергического ринита и поллиноза идентичны, поэтому дифференциальная диагностика основывается на специфическом аллергологическом исследовании. Вместе с тем, при поллинозе клиническая симптоматика может наблюдаться не только со стороны слизистой оболочки полости носа, но и со стороны других органов и тканей (нижних дыхательных путей, конъюнктивита и др). У детей аллергический ринит часто сопровождается повреждением слизистой оболочки придаточных пазух носа, глотки, гортани, бронхов, слуховых труб, а иногда и среднего уха. Аллергическая риносинусопатия нередко объединяется в детском возрасте с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергическим поражением пищевого канала (так называемые дермораспираторный и дермоинтестинальный синдромы).

Диагностический критерий аллергического ринита

План обследования больного с проявлениями аллергического ринита

Диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на аллергический ринит включает обязательный опрос пациента на предмет жалоб и анамнез (сезонность, ухудшение состояния в сухую погоду, вне помещения, круглогодичность симптомов, ухудшение состояния в помещении, отягощенная наследственность аллергией и др) и обязательные лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана (RW), исследование на ВИЧ-инфекцию; цитологическое исследование мазков-отпечатков с полости носа для выявления гиперэозинофилии), дополнительные лабораторные исследования (посев выделений из носа на инфекционную флору; биохимические анализы крови – билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, глюкоза), обязательные инструментальные обследования (рентгенография придаточных пазух носа); дополнительные инструментальные исследования (риноманометрия передняя; акистическая риноманометрия; исследование обонятельной чувствительности при помощи «метода полосок»). Также к перечню необходимых диагностических процедур входят обязательное аллергологическое исследование (проведение кожных тестов с аллергенами (скарификационные пробы)); дополнительное аллергологическое исследование (определение общего сывороточного IgE; определение аллергоспецифических IgE в сыворотке крови). Обязательными являются консультации аллерголога и оториноларинголога.

Современный подход в лечении аллергического ринита

В соответствии с отечественным Протоколом, основанного на положении Главного Соглашения EAACI/ARIA по стратегии лечения аллергического ринита, выделяют 4 основных направления работы с пациентами:

- образование пациентов;
- элиминация аллергенов;
- фармакотерапия;
- специфическая иммунотерапия аллергенами.

Важность образовательных программ для больных аллергическим ринитом тяжело переоценить, так как знания пациента и его близких о необходимости модификации способа жизни, создания благоприятных бытовых и производственных условий, элиминация аллергенов из близкой окружающей среды является залогом успешного лечения при разных формах и степенях тяжести аллергического ринита.

Фармакотерапия аллергического ринита

Следует отметить, что украинские рекомендации в полной степени отвечают европейским стандартам лечения и советуют при легком интермиттирующем рините использовать неседативные антигистаминные препараты второго поколения, интраназальные деконгестанты и солевые растворы, при необходимости – проводить специфическую иммунотерапию аллергенами. При умеренном / тяжелом интермиттирующем аллергическом рините к схеме лечения добавляются интраназальные глюкокортикостероиды, реже кромоны, антагонисты лейкотриена (при сочетании аллергического ринита с бронхиальной астмой). При легком и умеренном / тяжелом персистирующем аллергическом рините используют весь арсенал названных выше лекарственных средств. В отечественном Протоколе рекомендуется в сезон пыления при сезонном (интермиттирующем) аллергическом рините применять топические антигистаминные препараты, кромоны, а при их неэффективности – системные антигистаминные препараты 2-го поколения (которые, в свою очередь, делятся на активные метаболиты и те, которые метаболизируются) или интраназальные глюкокортикостероиды, а с появлением глазных симптомов – в сочетании с глазными каплями с антигистаминными или глюкокортикостероидными субстанциями.

Основой медикаментозного лечения, несмотря на основной патогенетический механизм развития заболевания, является терапия антигистаминными препаратами. Использование антигистаминных препаратов позволяет устранить эффекты не только гистамина, но и разных провоспалительных цитокинов и простагландинов, и, таким образом, прервать каскад патологических иммунологических реакций. Пероральные антигистаминные препараты могут применяться при длительной терапии (на протяжении нескольких лет) аллергического ринита. Применение антигистаминных препаратов 2-го поколения, которым не свойственен седативный эффект в стандартных дозах, значительно улучшают качество жизни пациентов благодаря их влиянию на гистамин-опосредованные симптомы – ринорею, зуд в носе, глазные симптомы.