Специалистам / Практика / Практика (статья)

Вкусно есть и долго жить

ПанкреатитЭффективное пищеварение – основа жизненных процессов. В условиях нарушенного пищеварения клетки организма недополучают строительный материал, что в результате влечет за собой нарушение жизнедеятельности всех органов и систем. К сожалению, множество пациентов, страдая разнообразными нарушениями пищеварительных функций, не придают этому должного значения. Исподволь нарастая, патология пищеварительной системы может привести к катастрофическим последствиям.

Как часто на приеме врачу приходится сталкиваться с симптомами нарушения пищеварения у больных! Выслушивая поток жалоб пациента, врач фиксирует в амбулаторной карточке жалобы на абдоминальную боль и диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошноту, тяжесть и вздутие живота, разжижение и увеличение частоты стула). Иногда больные даже указывают на снижение массы тела и непереносимость определенных видов пищи, высказывают страх перед приемом пищи, что может служить грозным признаком мальдигестии.

Знакомо? А все это она - внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ). Подобные нарушения возникают при уменьшении функционально-активной ткани поджелудочной железы и замещении ее жировой или соединительной тканями. В результате секреция панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки уменьшается, приводя к невозможности нормального пищеварения и всасывания. А это влечет за собой развитие системных нарушений во всем организме и возникновение самых разнообразных нозологий. Поэтому задача врача своевременное выявление и коррекция такого состояния.

Этиология и патогенез

В основе патологического процесса лежит уменьшение массы функционально активной ткани поджелудочной железы. Иногда внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается как следствие патологических процессов, протекающих в самой железе, и тогда эти заболевания классифицируются как первичные ВНПЖ, а если в результате других заболеваний желудочно-кишечного тракта - то, как вторичные ВНПЖ.

Причины первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной недостаточности

К причинам первичной ВНПЖ относят панкреатиты алкогольной и неалкогольной этиологии, онкологические заболевания поджелудочной железы, кистоз поджелудочной железы, муковисцидоз, уменьшение секреции в результате операций на поджелудочной железе, папиллярный стеноз, сахарный диабет, стеатоз поджелудочной железы, липоматоз или атрофию ПЖ у взрослых, первичную атрофия ПЖ у детей, квашиоркор, изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Швахмана-Даймонда.

Причины вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

К причинам вторичной ВНПЖ относят недостаточность желчных кислот при гепатобилиарной патологии; гипоацидность желудка; вторичную гипоацидность в результате резекции желудка или стволовой ваготомии; патологические процессы, сопровождаемые уменьшением выделения холецистокинина; избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; гастриному (синдром Золлингера-Эллисона); дефицит энтерокиназы.

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы клинически проявляется в виде диспепсии и синдрома нарушенного всасывания (синдрома мальабсорбции), который связан со снижением секреции ферментов и бикарбонатов. Это неизменно влечет за собой нарушение процессов внутриполостного расщепления составных частей пищи и их всасывания в двенадцатиперстной кишке.

Патогенез

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях, в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки, выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет.

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделяющейся в просвет двенадцатиперстной кишки липазы оказывается недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего, жиров и жирорастворимых витаминов.

Хочется обратить особое внимание на то, что поджелудочная железа обладает огромными компенсаторными возможностями. Для полного переваривания жиров достаточно функционирования 2/3 паренхимы поджелудочной железы, белков – 1/2, углеводов - 1/10. Поэтому стеаторея, креаторея и полифекалия (объем суточного стула превышает 440 г) проявляются уже на поздних стадиях развития заболевания, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Потеря массы тела также относится к более поздним симптомам развивающейся внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и наблюдается при тяжелом поражении железы. Ранняя же диагностика порой не происходит по причине того, что первые признаки панкреатической недостаточности, такие, как метеоризм и чувство тяжести в животе, могут быть не обозначены пациентом с силу их незначительности и не являются поводом для обращения к врачу. В результате чего участковому терапевту приходится иметь дело уже с запущенными стадиями развития заболевания, когда секреторная функция находится на стадии декомпенсации. Информированность населения и настороженность врачей в отношении нарушения деятельности поджелудочной железы позволит своевременно выявить заболевание и остановить его прогрессирование, улучшить качество жизни больного и прогноз.

Клинические проявления

Напомним, что начинающаяся с простых симптомов диспепсии, болезнь может привести к таким серьезнейшим последствиям, как снижение массы тела вследствие мальдигестии и даже маразму. У некоторых больных с выраженной экзокринной недостаточностью и стеатореей наблюдаются боли в костях, повышенная ломкость костей, а также признаки остеопороза в результате избыточного выведения кальция и дефицита витамина D. Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

Дальнейшее прогрессирование воспалительно-фиброзных изменений поджелудочной железы может стать причиной нарушения эндокринной функции с развитием сахарного диабета.

Врачу на заметку

Основные клинические проявления внешнесекреторной поджелудочной недостаточности:

- Вздутие живота (метеоризм)
- Чувство тяжести в эпигастрии после еды
- Диарея
- Стеаторея (наличие жира в кале)
- Креаторея (наличие непереваренных мышечных волокон в кале)
- Снижение веса
- Задержка роста (у детей)
- Сахарный диабет
- Остеопороз

Диета – основа лечения

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы приводит к нарушению пищеварения и всасывания. Поэтому патогенетическое лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в основном сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии.

Если панкреатическая стеаторея представляет собой исход панкреатического поражения, то другие патологические проявления также заслуживают внимания и внедрения рациональных принципов питания.

Основные рекомендации к режиму питания

- частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание;
- избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
- потребление жиров строго в пределах нормы – до 60-80 гр в сутки;
- полный отказ от алкоголя и курения.

Заместительная ферментная терапия

История лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы насчитывает уже около 100 лет, однако «золотой век» заместительной ферментной терапии начался с панкреатина - высушенного и измельченного экстракта поджелудочной железы. В современных условиях препараты на основе панкреатина от экстракта прошли путь до высокотехнологичных и совершенных форм, позволяющих имитировать физиологическую секрецию панкреатических ферментов.

Сегодня, в XXI веке, препараты для ферментозаместительной терапии должны отвечать следующим требованиям:

- обладать высокой концентрацией ферментов, в первую очередь - протеаз (не менее 600-1000 Ед. F.I.P на прием);
- обладать высокой активностью липазы в двенадцатиперстной кишке (не менее 30 тыс Ед. F.I.P. на один прием пищи);
- иметь энтеросолюбильную оболочку для исключения преждевременной инактивации в желудке;
- рабочий диапазон действия ферментов должен быть в пределах pH 4,5-5,5;
- иметь минимальный размер гранул равномерного распределения препарата в массе химуса и синхронизировать эвакуацию в двенадцатиперстную кишку.

Лучший выбор препарата

Вышеизложенным требованиям соответствуют только те ферментные препараты, которые содержат двухоболочечные минимикросферические формы панкреатина и обладают достаточной ферментативной активностью. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты разрушает до 90% их количества, поэтому большинство ферментных препаратов выпускается в кислотоустойчивых оболочках. Но постепенное растворение защитных оболочек препарата в двенадцатиперстной кишке не позволяет осуществить гомогенное распределение липолитических ферментов в химусе. Кроме того, важно учесть, что эвакуация пищевого комка и ферментов должна быть синхронизирована. Поэтому при проведении заместительной терапии так важно ориентироваться на форму выпуска препарата. Важен размер микрогранул, т. к. при увеличении диаметра уменьшается их проходимость через привратник. Оптимальный размер твердых частиц, проходящих в пищеварительный период из желудка через привратник, составляет 1,4-2 мм. Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус уже покинул двенадцатиперстную кишку.

Идеальным считается размер 0,8-1,2 мм, что соответствует минимикросферической форме.

При попадании в желудок желатиновая капсула препарата растворяется в течение 1-2 мин, множество минимикросфер (от 280 до 500 частиц диаметром 1,0-1,2 мм) равномерно распределяются в желудке, смешиваясь с пищей и увеличивая тем самым пищеварительный потенциал за счет большой поверхности соприкосновения. Компоненты препарата одновременно с пищей постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При pH дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки микросфер растворяются, и ферменты начинают действовать по всему объему химуса.

Стоит отметить, что при применении ферментных препаратов практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

В заключение хотелось бы сказать, что возможность полноценно, вкусно питаться и испытывать удовольствие от процесса приема пищи - одно из условий, определяющих качество жизни и ее продолжительность. И качественный ферментный препарат полностью реализует это право на «вкусную» и здоровую жизнь.