Специалистам / Практика / Практика (статья)

Муцинозные кисты поджелудочной железы

Муцинозные кисты поджелудочной железыУглубление знаний о новообразованиях поджелудочной железы в настоящее время привело к появлению множества классификаций и подтипов патологии поджелудочной железы с различной тактикой их ведения. Возрастающая частота обнаружения кист поджелудочной железы связана, в основном, с высокой чувствительностью постоянно модернизируемых методов визуализации. Высокие показатели частоты и современные возможности ранней идентификации заставили пересмотреть принятые тактики ведения каждого вида кист. Соответствующее лечение основывается на точном диагнозе. Несмотря на усовершенствование радиологии и минимально инвазивных диагностических манипуляций, точная гистологическая диагностика данной патологии по-прежнему возможна после резекции поджелудочной железы с высокими показателями осложнений и смертности при полостных операциях.

Существуют четыре основных класса кистозных новообразований поджелудочной железы: муцинозные новообразования (в том числе внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования — ВПМН), серозные цистаденомы, солидные псевдопапиллярные новообразования и другая редкая кистозная патология. Что касается муцинозных новообразований, то муцинозные цистаденомы (МЦА) составляют 25% от всех кистозных опухолей и 2% от всех в совокупности опухолей поджелудочной железы. Они склонны к малигнизации, что подтверждается цитологически подтвержденной дисплазией: практически в половине случаев определяется либо высокодифференцированная дисплазия, либо явные признаки инвазивной аденокарциномы при резекции. Кроме того, наличие «овариальноподобной» стромы при гистологическом исследовании является патогномоничным признаком МЦА. До сих пор существует мнение о необходимости резецировать кисты данной категории с учетом высокой вероятности их малигнизации и присущих им диспластических характеристик. Более того, ВПМН относятся к новообразованиям, которые приблизительно в 40% случаев склонны к малигнизации с инвазивным ростом. Первоначальный энтузиазм в отношении резекции всех ВПМН уменьшился в связи с четкой идентификацией подтипов с различными показателями летальности (главный проток > боковая ветвь), а также выделением признаков, часто связанных с инвазивной малигнизацией, таких как желтуха, боль, дилятация панкреатического протока, наличие интрамуральных узлов, увеличение размеров и. злокачественность опухоли, доказанная цитологически. Однако, несмотря на данные характеристики, во многих случаях после резекции ВПМН выявляется патология без признаков инвазивного роста. Таким образом, наблюдательная тактика ведения применима при большинстве подозрительных ВПМН боковых ветвей.

Тем не менее, возникает проблема менее изученного подкласса муцинозных кист без признаков дисплазии. На сегодняшний день они гистологически характеризуются отсутствием «овариальноподобной» стромы, отсутствием связи с главным протоком или его ветвями, наличием простого муцинозного эпителия без клеточной атипии и наличием апомуцинового фенотипа. К сожалению, клинически и радиологически данная патология проявляется сходно с более агрессивными муцинозными аналогами - ВПМН и МЦА. Выделение отдельным подтипом так называеллых муцинозных доброкачественных кист (МДК) ставит под вопрос общепринятое мнение, что все муцинозные кисты поджелудочной железы являются предшественниками злокачественного процесса. Они могут нести в себе как ранний злокачественный потенциал, так и, наоборот, быть абсолютно доброкачественными. В данной статье представлены результаты анализа большого количества резекций поджелудочной железы, выполненных по поводу предположительно злокачественных новообразований, и приведена клиническая, радиологическая и гистологическая характеристика муцинозных кист поджелудочной железы, а также послеоперационные исходы у пациентов с этой патологией.

Материалы и методы

Согласно протоколу, утвержденному комиссией лечебного учреждения, ретроспективно изучены клинические, радиологические и гистологические признаки всех кистозных новообразований поджелудочной железы, подозрительных на злокачественные, которые были резецированы в специализированном панкреатологическом центре в период с февраля 2005 г. по июнь 2009 г. Учитывались такие клинические показатели, как возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, отягощенный в отношении рака поджелудочной железы семейный анамнез, наличие и продолжительность симптомов и диагностические манипуляции.

Всем семи пациентам изучаемой группы предоперационно выполнена мультиспиральная многофазная компьютерная томография с использованием специального протокола оценки поджелудочной железы. Данный протокол предусматривал получение изображений без контрастирования, в позднюю артериальную и раннюю портально-венозную и венозную фазы, до и после введения 150-200 мл контрастного вещества (350 мг йода на 1 мл) при болюсном контрастировании. В последующем 4 пациентам выполнялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография, включавшая тонкослойную холангиографию в режиме Т2, а также стандартные режимы Т1 и Т2 и трехмерную визуализацию в режиме Т1 до, во время и после введения контрастного вещества на гадолиниевой основе (0,1 ммоль/кг массы тела). Все исследования выполнены одним врачом, специализирующимся на визуализации поджелудочной железы; изучались такие показатели, как размер кисты, количество, структура, локализация, диаметр панкреатического протока, сообщение протоков, наличие перегородок, узлов или участков накопления контраста внутри кисты, дилятация боковых протоков, наличие атрофии и/или кальцификации поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография пациентам не выполнялась. В образцах, полученных при тонкоигольной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового исследования, исследовали консистенцию жидкости, биохимические показатели (амилазу и онкомаркеры) и цитологический состав. Оперативные вмешательства выполнялись в соответствии с топографией и природой кистозных образований. Это были проксимальные, дистальные, тотальные или сегментарные резекции поджелудочной железы. В дальнейшем пациенты находились под наблюдением хирурга для выявления возможного рецидива заболевания. Резецированные образцы, полученные у всех исследуемых больных, подвергались гистологическому исследованию обычным методом. Кроме того, для исключения другой патологии поджелудочной железы все образцы были повторно изучены гистологом, специализирующимся в области патологии панкреатобилиарной системы.

Каждому пациенту для подтверждения диагноза выполняли иммуногистохимический анализ - в репрезентативных образцах, залитых парафином, определяли апомуцины MUC1, MUC2 и MUC5AC. Выполнялась нарезка препарата, его депарафинизация и гидратация. Антиген извлекался при кипячении образцов ткани в автоклаве в течение 10 минут с добавлением 10 мМ натрия цитрата. Эндогенная пероксидазная активность блокировалась 3% раствором перекиси водорода. После двух промываний в буферном растворе «TBS» гистологические препараты обрабатывали системой, блокирующей авидин/биотин (Vector Laboratories, Берлингейм, Калифорния, США). Затем препараты инкубировали при комнатной температуре в течение 1 часа с добавлением 5%-го раствора нормальной ослиной сыворотки (Jackson ImmunoReserch Laboratories, Inc, Вест Грув, Пенсильвания, США). В дальнейшем на протяжении ночи проводилась инкубация при температуре 4°С с первичными антителами к MUC1 (1:200), MUC2 (1:100) и MUC5AC (1:200) производства Leica Novocastra, Буффало Грув, штат Иллинойс, США. Далее препараты трижды промывались буферным раствором «TBS» и инкубировались в течение 1 часа при комнатной температуре с добавлением биотинилированных ослиных антимышиных вторичных антител (1:200). Микроскопическое исследование препаратов выполнялось с помощью набора Permount (Fisher Scientific Company Fairlawn, штат Нью-Джерси, США) после их трехкратной промывки тем же буферным раствором, контрастирования набором Elite VECTA-SHIELD ABC (Vector Laboratories), проявки с использованием диаминобензидина, усиленного металлом (Vector Laboratories), окрашивания гематоксилином и дегидратации. Результаты иммуногистохимического исследования оценивались по данным процентного соотношения опухолевых клеток, экспрессирующих соответствующий антиген, с использованием полуколичественного метода: 0 - нет окраски, 1+ - 1-33%, 2+ - 34-66% и 3+ - 67-100% окрашенных клеток.

Результаты

В течение указанного периода было выполнено 347 резекций поджелудочной железы по разным показаниям, в том числе 104 - по поводу подозрительных кистозных новообразований. В 52 случаях при гистологическом исследовании установлена ВПМН (в том числе с инвазивной аденокарциномой), в 9 - МЦА, в 17 - серозная цистаденома, в 9 - псевдокиста, в 5 - солидная псевдопапиллярная опухоль, в 2 - карцинома с элементами кисты, в 1 - кистозная нейроэндокринная опухоль и в 2 - другие кистозные аденомы. В семи случаях выявлены МДК, что составило 2% от общего числа резецированных опухолей, 6,7% от всех резецированных кист и 10,3% от 68 случаев муцинозных кист. Средний возраст больных составлял 70 лет (55-80 лет), 6 из 7 пациентов были женского пола. Более чем в половине случаев (у четырех больных) МДК были обнаружены случайно, а у трех больных - на основании клинических симптомов. У трех пациентов обнаружена первая степень родства с лицами, имеющими рак поджелудочной железы (табл.).

Результаты анализа радиологических показателей показали, что размер МДК составил всреднем 18мм (13-26мм): в трех случаях киста была одинарной (у одного пациента локализовалась проксимально, у двух - дистально) и в четырех случаях кисты были множественными. У данных семи больных 6 кист были однокамерными, в четырех кистах определялись кальцификаты и в двух - перегородки. Результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии показали, что 6 кист ассоциировались с нормальными панкреатическими протоками, одна из кист привела к дистальной обструкции, четыре кисты не сообщались с главным протоком. Признаки накопления контраста, узелковых образований, атрофии поджелудочной железы или кальцификации ее паренхимы отсутствовали (рис. 1).

Компьютерные томограммы трех больных с МКД

Рис. 1. Компьютерные томограммы трех больных с МКД. Показан характерный внешний вид кистозных новообразований. На снимках МКД мало отличаются от ВПМН и МЦА. Как видно, данные кисты не накапливают контраст, не имеют узловых уплотнений, отсутствует кальцификация паренхимы

Шестерым пациентам         выполнена эндоскопическая сонография, пятерым - тонкоигольная аспирация. При цитологическом исследовании у четырех больных (67%) обнаружена атипия, у остальных признаки малигнизации отсутствовали. В аспиратах кист исследовали содержание амилазы, среднее значение которого составило 129,5 МЕ/л (51-218 МЕ/л). У пяти пациентов в аспирате определяли уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА) - он был повышен во всех образцах, а в двух из них значительно (4416 и 4788 нг/мл) (табл.). В дальнейшем один из образцов подвергли биохимическом анализу Redpath, было обнаружено низкое содержание (2,60 нг/мкл) ДНК с высокоамплитудной 2-точечной мутацией К-ras гена и низкоамплитудной аллельной диспропорциональной мутацией гена 17р. Молекулярный анализ подтвердил наличие низкодифференцированного муцинозного кистозного новообразования.

Показания к оперативному лечению включали болевой синдром (у двоих пациентов), увеличение размера кисты (у одного пациента), наличие атипии при цитологическом исследовании (у четырех пациентов). Двум пациентам проведена резекция по Уипплу с сохранением привратника; остальным - дистальная панкреатэктомия (в двух случаях с сохранением селезенки). Летальных исходов не было; в трех случаях наблюдались нетяжелые осложнения (панкреатическая фистула ст. В, замедление эвакуации из желудка, гипотония после эпидуральной анестезии). Ни у одного из пациентов в течение периода наблюдения не развился сахарный диабет. У одного пациента периодически отмечались признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Ни у одного больного в течение 44 месяцев наблюдения рецидива заболевания не отмечено.

При гистологическом исследовании во всех кистах определялся простой цилиндрический эпителий с панкреатобилиарным фенотипом. Признаки дисплазии, папиллярного роста или «овариальноподобной» стромы в каком-либо из образцов отсутствовали (рис. 2). Ни одна из кист не сообщалась с главным и боковыми панкреатическими протоками. У двух из семи пациентов обнаружены признаки сопутствующей ацинарно-протоковой муцинозной метаплазии. У четырех пациентов в прилежащей к кисте паренхиме поджелудочной железы были выявлены внутриэпителиальные неопластические изменения (1-й и 2-й степени). Иммуногистохимический анализ показал наличие у 83% пациентов экспрессии MUC1 (в 40% случаев - 1+; в 60% - 2+); у всех пациентов присутствовал MUC5AC (в 14% случаев - 1+; в 57% - 2+; в 29% - 3+); у одного пациента не удалось интерпретировать окрашивание на MUC1 ввиду технических сложностей. Ни у одного пациента MUC2 обнаружен не был (рис. 3).

Гистологическое исследование муцинозных кист

Рис. 2. Гистологическое исследование муцинозных кист. На двух верхних снимках показана типичная однокамерная МДК (вверху слева), выстланная простым цилиндрическим муциновым эпителием, без признаков дисплазии, папиллярного роста, с прилежащей «овариальноподобной» стромой (вверху справа). На препарате, представленном внизу слева, показано типичное муцинозное кистозное новообразование, выстланное муциновым эпителием, но в отличие от МДК, «овариальноподобная» строма отсутствует. На препарате, представленном внизу справа, показана типичная ВПМН при малом увеличении с характерным папиллярным ростом

Гистологическое исследование муцинозных кист

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование: A – MUC1: фокальное окрашивание апикальной мембраны (ув. Х400); В – MUC2: экспрессия отсутствует (ув. Х200); С – MUC5AC: значительное окрашивание мембраны и цитоплазмы (ув. Х400)

Обсуждение

Естественное течение большинства кистозных новообразований поджелудочной железы до конца не изучено. В данном исследовании мы изучали МДК ПЖ эпителиального происхождения, то есть без признаков дисплазии. Недавно выделенные в отдельный подкласс МДК клинически, радиологически и биохимически сходны с истинными муцинозными неопластическими кистами поджелудочной железы. Тем не менее, до конца не ясно, являются ли данные кисты абсолютно доброкачественными или представляют собой ранние этапы злокачественного процесса, что характерно для большинства муцинозных кист. Поэтому для их обозначения мы предпочитаем использовать более подходящий термин «недиспластическая муцинозная киста поджелудочной железы», чем применяющийся в литературе термин «муцинозная доброкачественная киста». Несмотря на то, что «недиспластическая» характеристика является точным описанием данной категории кист при гистологической оценке резецированного материала, истинный злокачественный ее потенциал не подтверждался и не опровергался в течение длительного периода наблюдения. Для подтверждения данной гипотезы необходимо наблюдение за пациентами в течение более четырех лет (отсутствие летального исхода и других клинических признаков прогрессирования заболевания).

Обычно решение о резекции муцинозных кистозных новообразований принимается с учетом существующего в настоящий момент и потенциального клинического влияния самой кисты, а также общего состояния здоровья пациента. Недостаточное понимание естественного течения данной патологии приводит к неправильному ведению таких пациентов На молекулярном уровне мутация онкогена K-ras-2 в хромосоме 12р определялась у 20% пациентов со всеми МЦА и, как минимум, у 89% пациентов с карциномой in situ. Кроме этого, в трети случаев определяется инвазивная карцинома (музинозная цистаденокарцинома), которая требует тотального иссечения данных кистозных образований у отобранных соответствующим образом пациентов. Что касается МДК (или недиспластической муцинозной кисты), то стало понятно, что для оценки места данной новой патологи: в спектре аденом и карцином должны быть проанализирован результаты молекулярного анализа. Однако, вследствие отсутствия диспластических признаков, молекулярные связи еще не установлены! В недавних работах показано наличие специфических молекулярных, биохимических и иммуногистохимических признаков, характерных для муцинопродуцирующих кист. К сожалению, ретроспективно мы не можем оценить эти характеристики в наших гистологических образца.

Кроме того, с целью дифференцирования доброкачественных кист от муцинозных (в частности, потенциально злокачественных ВПМН) определялся РЭА в аспирате кисты. Как и в других работах, наш данные показали, что уровни РЭА у пациентов с такими опухолями значительно повышены (в тысячи раз), что доказывает эффективность оценки уровней РЭА в установлении муцинозной этиологии, но не позволяет дифференцировать доброкачественный характер от злокачественного. Дополнительный иммуногистохимически анализ показал отсутствие MUC2 при специфическом окрашивании в недиспластических опухолях, в отличие от интенсивной окраски участков предраковых изменений в соответствии с предполагаемы маркером дифференцировки. Фактически все пациенты, вошедшие в наше исследование, соответствовали данному иммунофенотип; поскольку MUC2 был отрицательным во всех случаях; экспрессия данного маркера часто наблюдается при ВПМН как главного протока, так и его боковых ветвей. Однако в практическом смысле такой тип оценки ограничен резецированными макропрепаратами и не может влиять на принятие решения об оперативном вмешательстве.

Роль МДК в последовательности аденома-рак пока неясна Согласно клиническим и радиологическим исследованиям данные изменения выявляются преимущественно в пожилом возрасте, протекаю чаще бессимптомно и имеют небольшие размеры. Кроме того, на доброкачественный характер процесса указывает поликлональность данного образования, подтвержденная полимеразной цепной реакцией при анализе гена HUMARA. Данные признаки de novo свидетельствуют о доброкачественном характере поражения; Тем не менее, результаты изучения МДК-подобных образований,  расположенных непосредственно возле метапластически измененной ацинарно-протоковой муцинозной ткани поджелудочной железы, указывают на высокую вероятность происхождения данных новообразований из клеток-предшественников, что характерно для протоковых аденокарцином. Следует также отметить, что в проведенных ранее исследования данные опухоли наблюдали в течение двух лет, что не позволяет судит о возможности ухудшения их течения или рецидивирования. Омрачает картину отягощенный в некоторых случаях семейный анамнез наличие рака поджелудочной железы у родственников первой линии. В этой ситуации врачи при принятии решения часто опираются на собственный опыт ведения, пациентов с раком поджелудочной железы.

При обнаружении у пациентов МДК современный клинический алгоритм лечения может изменяться. На сегодняшний день считается, что все муцинозные кистозные новообразования являются предраковым состоянием, что побуждает к выбору в тактике лечения таких больных агрессивного подхода - хирургической резекции. Однако, в ходе детального изучения другой подгруппы муцинозных кист (в частности, ВПМН) получены данные, что при определенны обстоятельствах можно избрать наблюдательную тактику, а не резекцию. Такими обстоятельствами считают отсутствие у пациентов клинических симптомов, наличие кист менее 3 см, исходящих из боковых протоков, благоприятный клеточный состав аспирата и отсутствие пристеночных узлов. Известно, что эти образования имеют низкий риск малигнизации. Однако в недавних исследованиях японские ученые отметили возможность микроинвазии данных новообразований в главный панкреатический проток, что зачастую крайне трудно диагностировать. Таким образом, клиническими предикторами малигнизации ВПМН считают вовлечение главного панкреатического протока, гиперпродукцию слизи, приводящую к обструкции протоков с последующей их дилятацией и желтухе, сахарный диабет и увеличение размеров опухоли. В нашем исследовании такие предикторы у пациентов отсутствовали. Однако, принимая во внимание клинические проявления, наличие атипичных клеток в аспиратах или отягощенного семейного анамнеза в отношении аденокарциномы поджелудочной железы, наблюдательная тактика ведения не была приемлема для всех пациентов.

Наши данные подтвердили результаты других работ, в которых обнаружено превалирование МДК у женщин и у лиц пожилого возраста. Тем не менее, как в нашем исследовании, так и в других не смогли показать гистологические, молекулярные или генетические маркеры, которые могли бы до операции выступать в качестве предиктора малигнизации и клинического исхода. Необходимо дальнейшее изучение кистозной патологии без признаков малигнизации, характерных для других муцинозных кист, для детального определения молекулярной/гистологической основы в последовательности МДК-рак. Конечно, все это требует от врача точно прогнозировать агрессивность любой кисты и не исключает ошибки при принятии решения об операции или наблюдении.

Выводы

МДК представляют собой особый подкласс кист поджелудочной железы, сходных с истинными муцинозными кистозными новообразованиями как клинически, так и биохимически. Тем не менее, до конца не понятно их место в спектре кистозных новообразований поджелудочной железы. Для определения адекватной клинической тактики необходимы дальнейшие исследования с использованием современных методов диагностики. Обнаружение кистозной патологии на ранней стадии диспластической трансформации у пациентов, не имеющих симптомов, свидетельствует в пользу выжидательной тактики, как и у больных с ВПМН боковых ветвей, поскольку уверенность в доброкачественном характере новообразования уменьшает опасность малигнизации и предупреждает ненужную хирургическую резекцию.