Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Лабораторная диагностика сахарного диабета

Диагностика сахарного диабетаЭксперты сформулировали ряд рекомендаций, на которых базируются критерии лабораторной диагностики сахарного диабета. Диагноз «сахарный диабет» ставится в том случае, когда в единственном анализе крови, взятого натощак, концентрация глюкозы составляет ≥7,0 ммоль/л в плазме крови или ≥6,1 ммоль/л в цельной крови, или в обычном исследовании крови, взятой не натощак, уровень глюкозы дважды превышал 11 ммоль/л в плазме крови или 10 ммоль/л в цельной крови.

Отметим, что у некоторых пациентов (их относительно мало) наблюдаются высокие показатели уровня глюкозы в крови (выше установленных референсных значений), однако эти значения не настолько высокие, чтобы проявлялись симптомы сахарного диабета. Таким пациентам рекомендуется выполнить ГТТ – глюкозотолерантный тест.

ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ

Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование уровня концентрации глюкозы в крови до и после нагрузки глюкозой, стандартная доза которой составляет 75 г натощак.

Подготовка пациента

Минимум за 3 дня до проведения процедуры пациент должен потреблять в пищу не менее 150 г углеводов в день (обычная углеводная диета). Глюкозотолерантный тест делают утором натощак (после ночного голодания не менее 12 часов; при этом пациент не ограничен в потреблении воды).

В день проведения исследования курение запрещено.

Протокол исследования

У пациента берут кровь натощак с целью определения исходного уровня глюкозы. После этого, в 300 мл воды растворяют 75 г глюкозы (также можно использовать специальные напитки, что гораздо удобнее) и дают выпить пациенту. Через 2 часа после этого делают второй забор крови для определения уровня глюкозы.

Интерпретация анализа

В нормальном состоянии сразу после глюкозной нагрузки концентрация сахара в крови повышается, что является сигналом для выработки инсулина. Секреция достаточного количества приводит к снижению уровня глюкозы в крови. То есть, через 2 часа уровень глюкозы должен вернуться к исходному показателю (натощак). В таблице описано, как результаты глюкозотолерантного теста применяют для диагностики сахарного диабета.

Формулировки «толерантность к глюкозе нарушена» и «аномальная гликемия натощак» применяют в случаях, когда признаки сахарного диабета не обнаружены, но результаты исследования выходят за границы нормы. Люди с такими показателями предрасположены к развитию сахарного диабета, поэтому должны регулярно проходить соответствующее обследование. Кроме этого, лицам с пониженной толерантностью к глюкозе, чтобы предупредить развитие сахарного диабета II типа, необходимо соблюдать правила здорового образа жизни: придерживаться правил рациона и режима питания, регулярно выполнять физические нагрузки и др.

СКРИНИНГ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Во время беременности сахарный диабет часто имеет бессимптомное течение и обнаруживается только при анализе крови. Поэтому во многих странах глюкозотолерантный тест проводят всем беременным, сроком 24-28 недель, которые подпадают под следующие критерии:

• Ожирение – ИМТ (индекс массы тела) ≥ 30 кг/м
• Генетическая предрасположенность – в семье есть больные сахарным диабетом
• Имеющие ребенка, у которого при рождении масса тела была ≥ 4500 г.
• Повышенный этнический риск – латиноамериканцы, азиаты, африканцы.

На сегодняшний день нет точных международных критериев диагностики сахарного диабета у беременных, несмотря на тот факт, что во всем мире постоянно увеличивается количество возникновения гистационного сахарного диабета. Например, в Англии диагноз гестационный диабет ставят при показателях концентрации глюкозы в крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л или если толерантность к глюкозе (через 2 часа после нагрузки) ≥ 7,8 ммоль/л. Разные исследования показывают, что критерии диагностики гестационного сахарного диабета нуждаются в пересмотре.

Ученые также выяснили, что даже гипергликемия средней степени несет некоторую угрозу беременной и плоду. На основе полученных результатов исследований специалистам удалось сформулировать определенные критерии сахарного диабета у беременных, а также разработать соответствующие рекомендации по диагностике этого заболевания, которые используют во многих странах мира. В соответствии с ними, проводить глюкозотолерантный тест необходима всем женщинам на 24-28 неделе беременности. Диагноз «гестационный сахарный диабет» ставят при условии, если уровень сахара в крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л, а также если через 1 час после нагрузки ≥ 10 ммоль/л, или через 2 часа после нагрузки ≥ 8,5 ммоль/л.

Данные рекомендации уже введены во многих странах мира: всем беременным предлагают пройти глюкозотолерантный тест с целью скрининга сахарного диабета II типа. Если результаты анализа в норме, на сроке 24-28 недель гестации делают второй тест с целью обнаружения заболевания. В некоторых странах эти рекомендации обсуждаются по сей день.

Специалисты предполагают, что в случае повсеместного внедрения этих требований в практику, гестационный сахарный диабет будет диагностирован у каждой 5 женщины, в то время, как при сегодняшних критериях скрининга это заболевание обнаруживается только у 5% беременных (1 из 20).

КОНТРОЛЬ (МОНИТОРИНГ) ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Пациенты с сахарным диабетом I типа должны пожизненно придерживаться специальной диеты и нуждаются в инъекциях инсулина. При сахарном диабете II типа больные должны придерживаться диеты и принимать пероральные сахаропонижающие препараты (однако таким пациентам со временем, особенно если они не придерживаются рекомендаций врача (не соблюдают правил питания и не получают соответствующего лечения), может понадобиться инсулинотерапия).

В независимости от назначенного лечения, самый главный принцип терапии сахарного диабета – поддерживать уровень содержания сахара в крови в максимально близко к норме. При условии грамотной коррекции дозировки лекарственных препаратов и соблюдения соответствующих правил питания, уровень концентрации глюкозы в крови нормализуется, что способствует снятию острых проявлений заболевания и предотвратит возникновение осложнений сахарного диабета (кетоацидоз, гипогликемия, жажда, дегидратация, полиурия), а также снизить риск возникновения отсроченных осложнений – нарушений функции нервной системы (диабетическая невропатия), сердечно-сосудистой системы, заболеваний почек (диабетическая нефропатия), нарушений зрения (диабетическая ретинопатия) и др.

Важно контролировать уровень глюкозы у беременных с сахарным диабетом. Таким образом можно предотвратить развитие гипергликемии у матери и плода. Стоит отметить, что гипергликемия у беременных может привести к преэклампсии, эклампсии или гипертензии, синдрому респираторного дистресса (тяжелая форма дыхательной недостаточности), гипогликемии новорожденных, желтухе новорожденных, а также может спровоцировать развитие крупного плода, что потребует необходимости проведения кесарева сечения.

Однако, необходимость как можно быстрее снизить уровень сахара в крови до предельно допустимых значений может привести к другому нежелательному осложнению – гипогликемии. Гипогликемия – острое состояние, чреватое серьезными последствиями для здоровья и даже жизни. Такое осложнение часто возникает при чрезмерно активном лечении. Нужно об этом всегда помнить, придерживаться разумного баланса и контролировать состояние.

National Council for Clinical Excellence (NICE) выпустили рекомендации сахароснижающей терапии при диабете I типа, где указано следующее:

• уровень сахара в крови до приема пищи должен быть в пределах 4-8 ммоль/л;
• после приема пищи у детей – < 10 ммоль/л;
• после приема пищи у взрослых – < 10 ммоль/л.

Пациенты с сахарным диабетом, особенно при инсулинотерапии, должны самостоятельно регулярно контролировать уровень содержания глюкозы в крови.

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ (МОНИТОРИНГ) УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

Сегодня разные производители предлагают довольно большой ассортимент глюкометров – приборов для самостоятельного измерения концентрации сахара в крови. Эти приборы имеют работают по одному принципу и позволяют измерить уровень глюкозы в течение нескольких минут, используя при этом всего лишь одну каплю капиллярной крови (из пальца). Капля крови наносится на специальную диагностическую полоску, обработанную сухими реактивами. Потом тест-полоска помещается в глюкометр, с помощью которого определяется степень изменения цвета полоски (цвет полоски меняется в результате химической реакции между глюкозой крови и помещенными на полоску реактивами. В течение 1-2 минут на дисплее глюкометра появляется результат анализа. При условии соблюдения правил и рекомендаций по использованию глюкометра, результат получается точный.

Глюкометры рассчитаны на проведение контроля уровня глюкозы в крови в повседневных условиях – дома, в дороге, на работе. Сегодня такие приборы используют не только больные диабетом, но и медицинский персонал в поликлиниках, приемных отделениях, отделениях неотложной помощи, эндокринологии, терапии и др.

Принцип работы в некоторых глюкометрах, помимо отражательного фотометрического метода, может включать электрохимических метод, который основан на амперометрическом принципе измерений с помощью специальных ферментных датчиков. Современные технологии предлагают довольно широкий перечень технологических решений, позволяющих измерять уровень сахара в крови. Тем не менее, этот спектр обуславливает некоторое неудобство при сопоставимости (соответствия) показателей измерений у одного и того же пациента при использовании разных аналитических систем. Этот факт нужно учитывать при интерпретации результатов анализа.

При интерпретации результатов также необходимо учитывать закономерную разницу между результатами диагностики, проведенной в условиях стационарных лабораторий и при помощи глюкометров. Эта разница возникает по причине использования разных биологических материалов для исследования. Так, в стационарных лабораториях для анализа берут сыворотку крови, а для глюкометра используется цельная кровь. В результате, полученные значения показателя у одного и того же пациента в стационарной лаборатории (используется сыворотка крови) и значения, полученные с помощью глюкометра (капиллярная кровь), следует снижать примерно в 1,12 раз.

Неисправный глюкометр нельзя использовать, так как этот прибор выдает неверные результаты. Чтобы получать достоверные результаты анализа, необходимо регулярно и правильно проводить контроль прибора и программного обеспечения. Производители диагностического оборудования постоянно совершенствуют свои приборы, что делает их более надежными и удобными для использования. Тем не менее, при использовании глюкометра необходимо придерживаться следующих правил:

• Кровь для анализа нужно брать из чистого сухого кончика пальца или мочки уха.
• В независимости от метода забора анализа, кровь из пальца должна капать свободно (если палец сжимать, значения результата будут неверные – заниженные). Чтобы стимулировать ток крови из пальца, его можно предварительно растереть.
• Чтобы не получить ложноотрицательные результаты анализа, кровь должны капать на полоску с реагентами, а не размазываться по ней (покрывать только часть полоски).
• Важно точно соблюдать время реакции, которая начинается сразу после соприкосновения капли крови с реактивами на полоске.
• Тест-полоски необходимо хранить в соответствии с инструкцией, так как реагенты, которыми они обработаны, могут инактивироваться.
• Использовать тест-полоски не позднее указанного срока годности.

Также необходимо регулярно проводить тест прибора на контроль качества. В зависимости от производителя глюкометра, может потребоваться калибровка с помощью раствора глюкоза определенной концентрации. Абсолютно все глюкометры нуждаются в регулярном тестировании, сроки которого определены заводом-производителем. Для этого используется внешний раствор со стандартной концентрацией глюкозы, уровень которой соответствует концентрации уровня глюкозы в крови. Таким образом можно обеспечить точность результатов анализа и надежность работы прибора.

ДИАГНОСТИКА САХАРА В МОЧЕ

До момента появления портативного глюкометра, больные сахарным диабетом могли проводить косвенную оценку уровня сахара в крови путем тестирования концентрации глюкозы в моче. Те пациенты, кто не имеет возможности самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови с помощью гликометра, по сей день используют этот способа в качестве альтернативы. При погружении в мочу специальной диагностической тест-полоски, обработанную специальными реактивами, если в моче есть глюкоза, ее цвет меняется. В этом случае положительный результат теста с достоверностью указывает на то, что с момента последнего мочеиспускания концентрация глюкозы в крови превысила почечный порог (как правило – это 10-12 ммоль/л).

Поскольку уровень почечного порога у каждого человека может быть сугубо индивидуальным (у некоторых он может быть снижен до 6 ммоль/л), анализ мочи на содержание глюкозы является не точным показателем концентрации сахара в крови. Кроме этого, с помощью этого анализа нельзя определить состояние нормо- и гипогликемии, так как в обоих случаях результат анализа мочи будет отрицательным. Тем не менее, не смотря на очевидные недостатки этого методы, определение глюкозы в моче с целью контроля уровня сахара в крови диабетики используют до сих пор. Эксперты NICE утверждают, что определение наличия глюкозы в моче у больных сахарным диабетом II типа не уступает по эффективности самодиагностике уровня глюкозы в крови при помощи глюкометра.