Специалистам / Практика / Практика (статья)

Органы Дыхания: Оценка Анамнеза

Бронхиальная астмаОценка анамнеза подразумевает учет особенностей в характере поражения дыхательных путей у каждой возрастной группы. Например, если в период внутриутробного развития у плода выявили пневмонию, после рождения высока вероятность развития у ребенка аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

Дети раннего возраста часто страдают бактериальными и вирусными патологиями верхних дыхательных путей, а для подростков типичными патологиями являются острые бронхиты и пневмонии. Частые бронхиты в раннем детском возрасте, которые излечиваются в подростковом периоде, указывают на бронхиальную астму. Формирование брохоэктазов может быть следствием патологии лимфоузлов и бронхов, вызванных туберкулезом, а также коклюш и муковисцидоз.

Эмфизема легких и хронический бронхит – взрослые патологии, возникающие у кашляющих и курящих пациентов. Отметим, что истинные жалобы пациента могут возникать из-за обострения туберкулезного процесса, особенно у тех больных, которые получали лечение туберкулеза до 1950-х годов (до начала эры антибиотиков). Также обратим внимание, что своевременная вакцинация против туберкулеза снижает риск инфицирования, а реакция Манту – популярное средство определения чувствительности к туберкулину.

Вовлечение легких в патологический процесс происходит при многих заболеваниях. Так, первичное заболевание легких может привести к развитию легочного сердца (недостаточность правых отделов сердца), а патология левых отделов сердца способно вызывать сердечную астму и отек легких. Застойная сердечная недостаточность обуславливает кашель, сухие хрипы и набухание слизистой оболочки бронхов (именно с этим явлением связано высказывание Юшара: «есть много бронхитов, при которых помогает не ипекакуана, а дигиталис»).

Патология легких может быть вызвана иммунодефицитными состояниями (включая СПИД), ревматоидным полиартритом (ревматоидные узлы в легких, фиброз), системной склеродермией. Значительные нарушения механики дыхания вызывают патологии костно-мышечной системы. Одним из основных признаков эмфиземы и рака легких является похудение. Хронические инфекционные заболевания (такие, как туберкулез) также вызывают истощение организма. А длительная терапия глюкокортикоидными средствами часто является причиной ожирения. Повышение температуры тела наблюдается при инфекционном поражении легких (пневмония, острый бронхит и др). Лихорадку могут вызывать системные заболевания соединительной ткани и онкологические патологии.

Такие симптомы, как внезапная одышка (без ортопноэ), боли в грудной клетке при дыхании, мерцательная аритмия и кровохарканье дают основание подозревать ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии) (см статью «Органы Дыхания: Оценка Жалоб»). Отметим, что поражение мелких ветвей легочной артерии клиническая картина ТЭЛА напоминает застойную сердечную недостаточность, пневмонию, гипервентиляционый синдром или бронхиальную астму.

Синдром обструктивного ночного дисапноэ проявляется остановкой дыхания во время сна с последующим пробуждением больного. Патогенез обструкции верхних дыхательных путей при синдроме ночного апноэ характеризуется гипертрофией небных миндалин, утолщением небного язычка и гипотонией гладких мышц глоточного кольца. Наблюдая таких пациентов во время сна, отмечается следующий цикл: Громкий храп – Тишина – Задержка дыхания – «Воскресающее всхрапывание» (судорожный вздох) – Беспокойные движения – Глубокий сон с громким храпом. Такой цикл в течение сна повторяется многократно. Иногда происходит остановка дыхания во время сна центрального генеза, обусловленная кратковременным «отключением» дыхательного центра в головном мозге.

Нарушения сна (точнее – дефицит сна) вызывает выраженную дневную сонливость, снижение работоспособности, подавленное настроение, головные боли (в утренние часы), обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушению потенции.

Риск развития патологий курильщиков повышается при увеличении интенсивности курения и снижается при отказе от курения. Так, риск возникновения рака легких в популяции снижается почти в 2 раза через 10 лет отказа от курения, в сравнении с курильщиками (рисунок 1). Отметим, что пассивное курение является серьезной угрозой для здоровья (например, одним из факторов риска развития бронхиальной астмы у детей).

Часто в качестве основного аллергена, вызывающего бронхиальную астму, выступает перхоть домашних животных (кошек, собак и т.д.), которая может длительное время находиться в помещении, где было животное. Контакт с птицами (попугаи, голуби и др) может быть причиной развития экзогенного альвеолита (в качестве этиологического фактора выступает белок в помете и перьях). Такая патология, как «легкое голубеводов», характеризуется острым началом (одышка, кашель, симптомы гриппа и др) у лиц, занимающихся уходом за птицами (чистка клеток и т.д.); при условии отсутствия контакта с аллергеном, самочувствие больного улучшается в течение нескольких дней. Хроническая патология наблюдается у больных-владельцев волнистых попугаев (в этом случае ведущим симптомам является прогрессирующая одышка, которая усиливается во время физической нагрузки). Также нужно учитывать, что контакт с аллергеном птиц или животных может происходить вне дома (во дворе, у друзей или родственников).

Пситтакоз – инфекционная патология птиц (включая попугаев), которая также поражает человека с развитием симптоматики пневмонии. Возбудитель пситтакоза – Chlamydia Psittaci Seu Pneumoniae (бактерия, внутриклеточный паразит).

Пневмокониоз – профессиональная патология легких, обусловленная вдыханием пыли, характеризующаяся развитием пневмофиброза (см статью «Рентгенография: Пневмокониоз»). Пневмокониоз шахтеров-угольщиков – типичный пример профессиональной патологии легких. Синдром Каплана – комбинация силикоза легких и ревматоидного полиартрита. В случае подозрения на профессиональную патологию легких, следует детально изучить профессиональный путь больного (так, мезотелиома плевры при асбестозе может возникать через 30 лет после контакта с асбестом). Некоторые пациента отрицают работу с асбестом, при этом они могли иметь с ним контакт при выполнении разных работ (электромонтажные работы, изоляция труб, производство цемента, строительство или снос зданий и др). В быту контакт с асбестом может произойти, например, при чистке рабочей одежды.

Также врач должен учитывать сведения о возможном участии пациента в ликвидации разных экологических и техногенных катастроф (в том числе на Чернобыльской АЭС), а также проживание на контаминированных радиацией территориях.

В настоящее время ученым известно более 200 веществ, вызывающих бронхиальную астму (профессиональную). Поэтому во время опроса пациента врач обязательно должен уточнить такую важную диагностическую информацию, как самочувствие пациента на работе и дома в выходные дни, во время отпуска.

Необходимо учитывать, что у больного может быть поздняя астматическая реакция (нарушения дыхания возникают вечером или ночью, когда пациент находится дома, а не на работе), а плохое самочувствие сохраняется в период отпуска, что не позволяет пациенту сопоставить это состояние с профессиональными факторами. Чтобы определить причину заболевания, врачу часто нужно выполнять работу дознавателя. Наиболее распространенными возбудителями профессиональной бронхиальной астмы являются изоцианаты, особенно моноизоционат и диизоционат толуола (применяется в производстве пластмассы, красках и др), пары флюсового припоя (электронная промышленность, пайка).

Экзогенный аллергический альвеолит также может быть обусловлен профессиональными факторами – «легкое фермера», «легкое сельскохозяйственного рабочего», - в основе этиологии которых выступают термофильные актиномицеты, типичной средой обитания является влажное (лежалое) сено. Типичная клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита характеризуется одышкой и сухим кашлем после контакта с сеном (например, после кормления сеном домашних животных). Также риск развития этой патологии может быть связан с обработкой древесины, грибов, производства солода (в каждом из этих случаев в развитии заболевания выступают разные этиологические факторы).

Рабочие, подвергающиеся воздействию негативных факторов, должны проходить регулярный медосмотр. В некоторых случаях оценка проведенных лечебных мероприятий помогает в диагностике и оценке состояния. Так, прием некоторых лекарственных препаратов у пациентов этой группы способен вызывать следующие состояния:

• Нестероидные противовоспалительные средства (например, ацетилсалициловая кислота), β-адреноблокаторы (в том числе и селективные) – тяжелые приступы удушья (угрожающие жизни)
• ИАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) – капотеновый кашель
• Глюкокортикоидные средства – лекарственные гастропатии и инфекционные патологии (например, туберкулез легких)