Медицина / Патология / Патология (статья)

Внутриутробная инфекция

Внутриутробная инфекцияВнутриутробные инфекции (ВУИ) – это инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли в плод от матери или во время беременности. По срокам возникновения внутриутробные инфекции могут быть антенатальными и интранатальными. Значительное количество внутриутробной инфекции обуславливают оппортунистические возбудители (лат.: opportunis – выгодный, удобный), которыми будущая мать впервые инфицируется в период беременности. Исключением является вирус цитомегалии (цитомегаловирус).

Примерно у 20-25% плацент можно определить признаки инфекции, однако у большинства новорожденных их не определяют. В.А. Цинзерлинг и соавторы (2001 г) разнообразную, в большинстве случаев смешанную инфекционную патологию обнаружили у 23214 (76,6%) из 30305 обследованных плацент. Таким образом можно констатировать следующее:

- частота выделения разных вирусов (или их антигенов) у всех новорожденных, в том числе и тех, у кого клинические проявления отсутствуют, достаточно высокая;

- частота клинически выраженного инфекционного процесса у инфицированных новорожденных составляет несколько процентов;

- смешанная инфекция является достаточно распространенным эффектом.

Разнообразные возбудители (вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии) могут обуславливать развитие инфекционного процесса у плода. Как правило, инфекционные агенты, которые вызывают генерализованные поражения плода, у взрослых и детей без наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояний не обуславливают тяжелых и длительных инфекционных заболеваний.  Более того, постнеонатальный период после инфицирования этими агентами в большинстве случаев имеет бессимптомное течение или протекает в виде легкого инфекционного процесса.

Антенатально инфекционный агент попадает в плод гематогенным путем (диаплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды в середину – на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), через околоплодные оболочки в случае эндометрита, плацентита, а также самим плодом, который инфицирован гематогенно и выделяет возбудителя с мочой и испражнениями.

Учитывая ведущую роль диаплацентарного и гематогенного инфицирования при антенатальных внутриутробных инфекциях, состояние барьерной функции плаценты в значительной степени определяет вероятность развития инфекции и количество инфекционного агента, который попал в организм плода. Известно, что фетоплацентарная недостаточность резко повышает риск развития генерализованной внутриутробной инфекции при наличии хронического очага инфекции или какого-либо острого инфекционного заболевания у беременной.

Возбудитель, который проник гематогенным путем в эмбрион и плод, попадает в ткани, приводит к воспалению. Особенностью воспалительной реакции у эмбриона является наличие только альтернативного ее компонента и отсутствие реакции фибробластов. У плода в ранний фетальный период, кроме альтернативного, присутствует пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. В позднем фетальном периоде определяются все три компонента воспалительной реакции (альтернативная, пролиферативная и сосудистая, хотя последняя является слабовыраженной), но плазматическая реакция отсутствует. Учитывая эти последствия внутриутробная инфекция может быть разная: прерывание беременности, формирование недостатков в развитии плода и др., особенно в первые 2 месяца беременности. Это обусловлено тем, что критичный формообразовательный период с максимальной чувствительностью зачатков большинства органов к повреждающему влиянию окружающей среды приходится именно на этот промежуток времени. Однако недостатки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и др.) могут возникать при внутриутробной инфекции в любой период беременности, поскольку мозг – орган, формообразовательный период которого продолжается на протяжении всей беременности. Однако установлен один факт: чем раньше произошло инфицирование плода, тем более тяжелыми будут последствия.

Для всех антенатальных внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты, которое может привести к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, невынашивания, рождения ребенка с низкой массой тела и дизэмбриогенетическими стигмами. Последствиями плацентита могут быть выкидыши, мертворождение, рождение младенцев в состоянии асфиксии.

Иммуноглобулины, не только IgM, но и IgG, начинают синтезироваться в плаценте уже с 14-й недели беременности.

Системе энергетического обеспечения плаценты существенно не отличается от системы энергообеспечения других органов. Основными источниками энергии в плаценте является глюкоза, гликоген и жирные кислоты. Главный путь расщепления глюкозы – гликолитический – аэробный и анаэробный, на ранних этапах эмбриогенеза происходит по пентозному циклу, который характерный для систем, которые быстро формируются.

На поздних сроках беременности преобладает анаэробный гликолиз, при котором на поддержку метаболизма тратится до 30% глюкозы беременной. Быстрый рост эмбриона, высокая степень гликолиза по пентозному циклу, усиленный синтез ДНК и РНК, а также большое потребление кислорода препятствуют размножению и проникновению в эмбрион многих вирусов. Эти вирусы могут интегрироваться в геном клетки и находиться в них латентно на протяжение долгого времени, даже во время деления, что характерно для вирусов герпеса. В поздние сроки беременности наличие анаэробного цикла с умеренным синтезом белков, вероятно, создает предпосылки для размножения вирусов, которые содержат РНК, и развитие острой или хронической инфекции в плаценте. IgG беременной играет при этом защитную роль. Персистенция РНК-вирусов связана с наличием в зоне размножения противовирусных антител, которые препятствуют активной репликации вирусов.

Установлено, что инфекции плаценты и, в частности, вирусные инфекции характеризуются снижением клеточных лимфоцитарных реакций с переходом процесса во внутриклеточную персистентную форму.

Ведомостей о роле плаценты при наличии инфекции в системе «беременная-плацента-плод» и иммунных взаимоотношений будущей матери и плода немного. Это обусловлено не только трудностями диагностики инфекционных, особенно вирусных, поражений в период беременности, но и трудностями оценки низких иммунных процессов в этой системе при наличии инфекции. В то же время является очевидным тот факт, что механизмы воспаления и поддержки беременности имеют много общих признаков.

Внутриклеточная защита плода осуществляется интерфероном, который синтезируется в организме беременной, создается в плаценте или тканях плода и остается неактивным до момента развития инфекционного процесса в системе «беременная-плацента-плод».

Плацента осуществляет внутриклеточную противовирусную защиту. Высокий уровень цАМФ и протеинкиназы в плацентарной ткани ускоряет создание противовирусной резистентности плацентарных клеток и пролонгирует противовирусный эффект на весь период пребывания компонентов РНК вириона в клетках.

Полученные данные подтверждают, что в развитии иммунной системы плода происходит поэтапное становление клеточного и гуморального иммунитета как во времени, так и в отношениях между собой. Дифференцирование клеток иммунной системы происходит с 3-й по 6-ю неделю внутриутробного развития зародыша. Первые лимфоидные клетки определяются в фетальной печени на 5-й недели, а к 6-7 неделе создается вилочковая железа. С 8-9-й недели в вилочковой железе наблюдается активный лимфопоэз, независимый от антигенного стимулирования. Дальнейшее развитие вилочковой железы направлен на дифференцирование в ней двух видов лимфоцитов: иммунологически незрелых (которые имеют на своей поверхности тимус-антиген) и зрелых (которые находятся в мозговом слое органа). В дальнейшем происходит их миграция из вилочковой железы в паракортикальные зоны периферических лимфатических узлов и периартериальной зоны селезенки. Эти клетки обуславливают иммунную активность (по типу зрелых Т-клеток), осуществляют реакцию «антиген против хозяина» и используют киллерную функцию против алогенно или антигенно измененных клеток, которые образуются в организме плода.

Лимфатические узлы обнаруживаются у плода на 12-й недели развития. В то же время при неосложненной беременности плазматические клетки отсутствуют. Их выявление свидетельствует о антигенной стимуляции зародыша, в большинстве случаев инфекционного характера.

Следует отметить также особенности развития компонентов системы комплемента у плода, поскольку от нее зависит потенцирование разных иммунных реакций, в том числе клеток, которые приводят к разрушению, выходу гистамина и др. Таким образом, компонент Clq почти вдвое снижает число лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигеном. В то же время он не влияет на клетки, которые синтезируют антитела. В случае повышения содержания фракции комплемента С1 и низкого уровня антителосвязывающих лимфоцитов снижается уровень лимфоцитов-супрессоров. Таким образом, этот компонент системы комплемента регулирует процесс перехода иммунного ответа из клеточного на гуморальный путь.

Фракция С3 комплемента берет участие в индукции гуморального ответа, а именно усиливает продукцию противовирусных антител. Важным термином в формировании иммунных процессов является 20-я неделя гестации, когда начинается функционирование собственных механизмов иммунитета и, в частности, синтез собственного IgM. В это время в околоплодных водах отмечается выраженная антибактериальная активность, обусловленную наличием лизоцима, β-лизина, трансферина, интерферона и др.

Сейчас очень активно изучают инфекции, которые передаются трансплацентарно. Среди них, как наиболее опасные, особое место занимают TORCH-инфекция (toxoplasma, other, rubella, cytomegalovirus, herpes), краснуха.