Медицина / Патология / Патология (статья)

Дефицит витамина В12 (Часть 3)

AnemiaДефицит витамина В₁₂ (ДВ₁₂) — патологическое состояние, характеризующееся недостаточным содержанием метаболически активных форм витамина В₁₂ (вВ₁₂), которое развивается вследствие его неадекватного поступления с пищей, нарушения всасывания или транспорта в организме.

ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ

Диагностика и дифференциальная диагностика

В диагностике дефицита витамина В₁₂ можно выделить три этапа:

- подтверждение наличия МА и исключение других немегалобластных причин макроцитоза (см. табл. 3; рис. 4);
- дифференциальная диагностика дВ₁₂ и других причин мегалобластного кроветворения: дефицита ФК (табл. 8) и других метаболитов, участвующих в синтезе ДНК (табл. 10);
- установление причины развития дефицита витамина В₁₂ (см. табл. 1).

На рис. 4 и 5 представлены рекомендуемые алгоритмы дифференциальной диагностики макроцитоза и дефицита витамина В₁₂. В настоящее время нет золотого стандарта диагностики дефицит витамина В₁₂, все тесты имеют свои недостатки. Определение уровня сывороточного кобаламина — наиболее часто используемый тест. Несмотря на свои недостатки, он оказался весьма чувствительным у пациентов с клиническими проявлениями дефицита витамина В₁₂, но менее надежным для диагностики субклинического дефицита. Рекомендовано придерживаться некоторых принципов диагностики. Результаты, отличающиеся от нормы, необходимо подтвердить данными дополнительных исследований, особенно если клинические симптомы дефицита витамина В₁₂ сомнительны. Второй тест не должен иметь тех же причин искажения результата, что и первый. Так, уровни гомоцистеина и ММК могут отклоняться от нормы при почечной недостаточности, а концентрации холотранскобаламина и кобаламина связаны с циркулирующим кобаламином. Приемлемым может быть определение уровня сывороточного кобаламина и ММК.

Рис. 4. Алгоритм диагностики макроцитоза

Рис. 5. Алгоритм дифференциальной диагностики дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

Подтверждение наличия МА и исключение других причин макроцитоза. Причины макроцитоза и их распространенность в разных популяциях существенно отличаются. Выделяют мегалобластные и немегалобластные причины макроцитоза (см. табл. 3; рис. 4). Мегалобластные состояния характеризуются наличием в мазке периферической крови макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофильных гранулоцитов, которые отсутствуют при немегалобластных макроцитарных состояниях. Для мегалобластных состояний характерно наличие лейкопении и тромбоцитопении, а иногда и лейко- и эритробластических изменений. При немегалобластных состояниях в периферической крови, как правило, выявляют макроциты и макроретикулоциты. Поскольку природа возникновения макроцитов при отсутствии дефицита витамина В₁₂ пока не совсем понятна, разграничение мегалобластных и немегалобластных состояний является в некоторой степени условным. Например, при злоупотреблении алкоголем к развитию макроцитоза, как правило, приводят немегалобластные процессы, однако при хроническом алкоголизме часто развивается сопутствующий дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В₁₂, обусловливающие возникновение мегалобластного кроветворения.

Дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты является причиной макроцитоза лишь у 6-28 % пациентов с высоким MCV.

Гипотиреоз — распространенная (5-12% всех случаев макроцитоза) причина макроцитоза, особенно у лиц пожилого возраста.

По результатам исследования, проведенного в Нью-Йорке, установлено, что прием препаратов для лечения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) является одной из причин макроцитоза (до 13% всех случаев в США). Прием препаратов может обусловить макроцитоз у 2-37% пациентов с высоким MCV (табл. 4).

Алкоголизм является причиной макроцитоза у 15-36% пациентов с высоким MCV. Умеренный макроцитоз наблюдают у 40-90% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Причинами его развития являются дефицит фолиевой кислоты и прямое токсическое действие алкоголя на эритроидный росток кроветворения. При осмотре таких больных обращают на себя внимание гинекомастия, «голова медузы» и желтуха. При алкоголизме MCV, как правило, ниже 110 мкм³ (А). Отказ от приема алкоголя способствует нормализации MCV. Тестом для выявления злоупотребления алкоголем является определение уровня гамма-глютамилтранспептидазы в крови.

Очень часто у пациентов с различными заболеваниями органов кроветворения отмечают повышение MCV. Особенно характерно развитие макроцитоза при таких заболеваниях, как миелодиспластический синдром (МДС), особенно при наличии цитогенетической аномалии «5q-», апластическая анемия, множественная миелома и другие парапротеинемические гемобластозы, острые лейкемии. После начала специфической химиотерапии макроцитоз вследствие нарушения синтеза ДНК на фоне приема цитостатических препаратов развивается у подавляющего числа пациентов.

Причиной макроцитоза при отсутствии макроовалоцитов в периферической крови в редких случаях может быть ложный макроцитоз вследствие:

1. наличия холодовых агглютининов;
2. выраженной гипергликемии;
3. выраженного лейкоцитоза;
4. пребывания образца крови при комнатной температуре в течение нескольких часов;
5. ошибки гемоанализатора.

Холодовые агглютинины приводят к склеиванию эритроцитов в агрегаты, которые автоматический счетчик распознает как макроциты. При гипергликемии кровь является более концентрированной, и когда образец крови автоматически разбавляется для определения MCV, клетки набухают больше, чем обычно, и считываются как макроциты. Повышенная мутность образца крови при выраженном лейкоцитозе также может привести к завышению гемоанализатором размера эритроцитов.

Анемия при дефиците витамина В₁₂ является макроцитарной, но некоторые сопутствующие заболевания могут приводить к снижению MCV и маскировать макроцитоз. Сопутствующий дефицит железа выявляют у половины больных с В₁₂ДА, что существенно затрудняет диагностику этого заболевания. Цветовой показатель и MCV при этих состояниях могут быть нормальными или ниже нормативных значений. Замаскированный макроцитоз встречается при:

1. сопутствующем дефиците железа;
2. анемии при хроническом заболевании;
3. гемоглобинопатиях.

Единственным диагностическим тестом, позволяющим однозначно подтвердить или исключить наличие мегалобластного кроветворения, является непосредственное исследование костномозгового кроветворения. Исследование аспирата КМ (пункция) считается в данной ситуации предпочтительным перед исследованием биоптата (трепанобиопсия). Однако проведение пункции или биопсии КМ показано далеко не во всех случаях при подозрении на дефицит витамина В₁₂. Частично показания к проведению исследования костномозгового пунктата представлены в алгоритме диагностики макроцитоза (см. рис. 4).

Биохимические индикаторы дефицита витамина В₁₂. Выраженный внутрикостномозговой гемолиз эритроидных предшественников при дефиците витамина В₁₂ приводит к повышению в крови концентрации билирубина (до 2 мг/дл) за счет непрямой фракции, снижению уровня гаптоглобина и повышению концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (иногда до 1000 МЕ/л). Выраженность отклонения этих показателей от нормы увеличивается по мере прогрессирования заболевания.

Неэффективная утилизация железа и внутрикостномозговой гемолиз при дефиците витамина В₁₂ приводят к повышению уровня сывороточного железа и ферритина, увеличению насыщения трансферрина.

Уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови. Доступность и низкая стоимость определения уровня кобаламина в сыворотке крови предопределяют базовую роль этого теста в диагностике дефицита витамина В₁₂, несмотря на его ограниченную специфичность. Уровень сывороточного кобаламина у большинства пациентов с дефицитом В₁₂ обычно низкий, но может быть нормальным при врожденной патологии его метаболизма. Дефицит витамина В₁₂ как причину МА обнаруживают при наличии в сыворотке крови низкой концентрации кобаламина и нормальной — ФК.

В зависимости от используемого метода измерения нижний предел нормального сывороточного кобаламина обычно находится на уровне около 148 пмоль/л (200 пг/мл). Опубликованные оценки чувствительности и специфичности теста для диагностики дефицита витамина В12 отличаются друг от друга. Так, при исследовании чувствительности этого теста в исследовании, проведенном J. Lindenbaum et аl. (1990), было выявлено, что у 90-95% пациентов с дефицитом витамина В₁₂ уровень сывороточного кобаламина был ниже 148 пмоль/л (200 пг/мл), у 5-10% — находился в пределах 148-221 пмоль/л (200-300 пг/мл), менее чем у 1% — превышал 221 пмоль/л (300 пг/мл). Поданным других авторов, только у 86% пациентов с достоверным дефицитом витамина В₁₂ уровень сывороточного кобаламина был ниже 258 пмоль/л (350 пг/мл). При уровне сывороточного кобаламина выше 295 пмоль/л (400 пг/мл) диагноз дефицит витамина В₁₂ исключают.

Дополнительным источником путаницы в литературе является определение уровня кобаламина в пмоль/л, в то время как во многих клинических лабораториях используют нг/л (нг·0,738 = пмоль; пмоль·1,36 = пг. Исходя из этого, 200 нг/л = 148 пмоль/л; пг/мл = нг/л).

При интерпретации результатов определения уровня витамина В₁₂ необходимо учитывать возможные причины ложнонормального (ложноповышенного) и ложноотрицательного результатов (табл. 5).

Причиной ложнонормального уровня сывороточного кобаламина у пациентов с дефицитом витамина В₁₂ и усиленным бактериальным ростом в кишечнике является повышенное производство бактериями биологически неактивных аналогов кобаламина.

Важно отметить, что более чем у 1/3 пациентов с дефицитом фолиевой кислоты уровень сывороточного кобаламина является низким (у некоторых <74 пмоль/л, или 100 пг/мл), который нормализуется после терапии препаратами ФК. Если после приема фолиевой кислоты уровень сывороточного кобаламина не повышается, следует предполагать сочетанный дефицит кобаламина и ФК.

Метилмалоновая кислота. Кобаламин и фолиевая кислота совместно участвуют в ряде важных метаболических путей в клетке. Гидроксильные формы кобаламина играют важную роль в метаболизме гомоцистеина и метилмалонил-КоА. Конверсия гомоцистеина в метионин требует как витамин В₁₂, так и фолиевая кислота (рис. 3). Однако метаболизм метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА происходит при участии метилмалонил-КоА мутазы (ММКоАМ), коферментом которой является только витамин В₁₂ (рис. 2 и 3). Индикатором снижения активности этого фермента является повышение уровня ММК в крови.

Результаты исследований, проведенных с участием больших групп пациентов с дефицитом фолиевой кислоты и дефицитом витамина В₁₂, показали возможность дифференциации этих состояний путем определения уровня ММК и гомоцистеина в сыворотке крови. При дефиците витамина В₁₂ отмечают повышение уровня как гомоцистеина, так и ММК. У большинства пациентов с дефицитом ФК концентрация ММК нормальная или незначительно повышена при достоверно повышенном уровне гоцистеина (см. рис. 4). При этом следует иметь в виду, что почти у 50% людей с высокой концентрацией ММК и гомоцистеина уровень сывороточного кобаламина находится в норме. Это свидетельствует о низкой чувствительности использования данного показателя для диагностики дефицита витамина В₁₂, особенно при наличии других признаков или симптомов дефицита витамина В₁₂. Метилмалоновая кислота — более чувствительный маркер выявления дефицита витамина В₁₂ у пациентов без анемии, чем уровень гомоцистеина.

Определять уровень ММК рекомендовано, если при первичном исследовании концентрация сывороточного кобаламина и/или гомоцистеина отличается от нормы. К важным ограничениям, которые необходимо учитывать при оценке уровня ММК, относятся почечная недостаточность (повышение содержания креатинина в сыворотке крови) и гиповолемия, при которых уровень ММК повышается, что снижает чувствительность и специфичность метода в выявлении дефицита витамина В₁₂. При почечной недостаточности повышение уровня ММК и гомоцистеина, как правило, менее значительное, чем при дефиците витамина В₁₂. Измерение концентрации ММК в моче с поправкой на клиренс креатинина может быть полезной альтернативой ее определению в крови, особенно у больных с почечной недостаточностью.

Основные ограничения в определении концентрации ММК: сложность и высокая стоимость проведения анализа, ограниченная доступность и зачастую длительность исследования. В настоящее время большинство лабораторий в Украине не определяют этот метаболит. Нормальная концентрация ММК составляет 0,07-0,28 мкмоль/л. Превышение показателя 0,75 мкмоль/л свидетельствует о наличии дефицита витамина В₁₂, при уровне ниже 0,29 мкмоль/л дефицит витамина В₁₂ исключают, промежуточные значения требуют дополнительных исследований. Дефицит вВ₁₂ может быть диагностирован и при уровне ММК >0,40 мкмоль/л, концентрации сывороточного кобаламина <148 пмоль/л (200 пг/мл) и отсутствии дефицита фолиевой кислоты, витамина В₆ и почечной недостаточности.

При интерпретации уровня ММК в крови следует учитывать возможные причины ее повышения или снижения (табл. 6).

Антибактериальная терапия, приводящая к сокращению кишечной бактериальной флоры, может обусловливать снижение концентрации сывороточной ММК. Уровень ММК и гомоцистеина повышается с возрастом, хотя это может быть вызвано повышенной распространенностью субклинического дефицита витамина В₁₂ в пожилом возрасте. Диапазон нормальных значений в разных лабораториях отличается.

Определение уровня ММК и гомоцистеина в сыворотке крови — чувствительный метод диагностики дефицита витамина В₁₂. При дефиците витамина В₁₂ повышенный уровень ММК обнаруживают у 86-98% пациентов, гомоцистеина — у 85-96%, обоих метаболитов — у 94%, при дефиците фолиевой кислоты —у 12 и 91 % пациентов соответственно. Оба этих метаболита находятся в пределах нормативных значений лишь у 0,2% пациентов с дефицитом витамина В₁₂ и у 7% — с дефицитом фолиевой кислоты. Повышение концентрации ММК при нормальном уровне гомоцистеина отмечают у 4% пациентов с дефицитом витамина В₁₂ и у 2% — с дефицитом фолиевой кислоты. Повышение уровня гомоцистеина при нормальном уровне ММК выявляют у 80% пациентов с дефицитом фолиевой кислоты и лишь у 1% — с дефицитом витамина В₁₂.

Гомоцистеин. Повышение уровня гомоцистеина является очень чувствительным индикатором дефицита витамина В₁₂. Тем не менее, этот тест имеет существенный недостаток — низкую специфичность. Дефицит витамина В₁₂ составляет лишь малую часть всех случаев повышения уровня гомоцистеина (табл. 7). Он часто повышен при дефиците фолиевой кислоты, злоупотреблении алкоголем и при наличии других причин. Интервал нормативных значений не является универсальным, при незначительном повышении уровня гомоцистеина всегда необходимо учитывать концентрацию креатинина. Неправильное взятие проб и ошибки при проведении исследования являются основными техническими причинами незначительно повышенного уровня гомоцистеина. Для исследования используют плазму с антикоагулянтом, а не сыворотку. Центрифугирование должно быть проведено в течение 1 ч после забора крови. Нормальный уровень гомоцистеина составляет 5,1-13,9 мкмоль/л. Дефицит витамина В₁₂ диагностируют при его значениях >0,13 мкмоль/л и сывороточного кобаламина <148 пмоль/л (200 пг/мл) при отсутствии дефицита фолиевой кислоты, витамина В₆ и почечной недостаточности.

Холотранскобаламин. Большая часть сывороточного кобаламина связана с ТК I (гаптокоррин), который не может поставлять кобаламин к тканям. Таким образом, измерение фракции кобаламина, связанного с ТК II (холотранскобаламин), теоретически более целесообразно, поскольку этот показатель характеризует концентрацию кобаламина, доступного для клеток. Считается, что низкий уровень холотранскобаламина является самым ранним маркером дефицита витамина В₁₂. Холотранскобаламин является новым маркером, который может оказаться информативным в установлении диагноза раннего дефицита витамина В₁₂ в тех случаях, когда есть расхождения между уровнем витамина В₁₂ и метаболитов (ММК и гомоцистеин). Определение уровня холотранскобаламина может быть использовано при почечной недостаточности или миелопролиферативных заболеваниях, при которых концентрация сывороточного кобаламина может быть ложно повышена. Этот тест обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с определением концентрации сывороточного кобаламина. Дефицит витамина В₁₂ диагностируют при уровне холотранскобаламина <35 пмоль/л.

Фолиевая кислота. Нижний предел концентрации ФК в сыворотке крови колеблется в зависимости от технических факторов, но, как правило, он установлен на уровне 6,8 нмоль/л (3 нг/мл). По другим данным, уровень фолиевой кислоты ниже 2 нг/мл считается сниженным, а в пределах 2-4 нг/ мл — пограничным.

При резком ограничении поступления с пищей уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови снижается в течение нескольких дней, хотя в тканях может быть нормальным. Возможно, поэтому у 1/3 госпитализированных пациентов выявляют низкий уровень ФК, который при возобновлении адекватного питания быстро нормализуется. Тем не менее, утверждение о том, что кратковременный период адекватного питания нормализует уровень фолиевой кислоты у пациентов с дефицитом, является сомнительным. Концентрация ФК в эритроцитах значительно выше, чем в сыворотке крови, и даже легкая степень гемолиза вызывает ложное повышение фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Дефицит фолиевой кислоты в некоторых странах (например, в США) выявляют крайне редко из-за обогащения продуктов питания ФК, применяемой в этих странах. Период беременности, прием противосудорожных препаратов, а также употребление алкоголя могут привести к снижению ее концентрации в сыворотке крови, несмотря на нормальный уровень в тканях. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови повышается при дефиците витамина В₁₂ (у 20% пациентов), предположительно из-за ухудшения состояния пути метионинсинтетазы и накопления 5-метилТГФК, основной формы ФК в сыворотке крови. Однако у 10% пациентов с дефицитом витамина В₁₂ он парадоксально низкий.

Чувствительность определения фолиевой кислоты в сыворотке крови для диагностики клинически значимого дефицита ФК не установлена. У некоторых пациентов с МА вследствие дефицита ФК ее уровень в сыворотке крови может быть нормальным или слегка сниженным. Этот тест является малоспецифичным. Низкий уровень фолиевой кислоты может быть выявлен при отсутствии дефицита ФК. Потребление алкоголя может привести к кратковременному снижению фолиевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с адекватным запасом ФК в тканях.

Фолиевая кислота в эритроцитах. Из-за существующих ограничений в использовании показателя сывороточной фолиевой кислоты иногда целесообразно определять ее содержание в эритроцитах. Эритроциты получают фолиевую кислоты при созревании. В дальнейшем ее уровень в эритроцитах остается постоянным на протяжении всей жизни клетки, поэтому этот показатель менее чувствителен при наличии краткосрочных нарушениях диеты, чем таковой в сыворотке крови. Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах сильнее коррелирует с наличием мегалобластных изменений в периферической крови и КМ, чем концентрация в сыворотке крови. Однако и этот метод имеет низкую чувствительность и специфичность, что ограничивает его применение. У 19% беременных и у 31% больных алкоголизмом уровень ФК в эритроцитах снижен (<340 нмоль/л, или <150 нг/мл) при отсутствии признаков мегалобластного эритропоэза. Кроме того, у 60% пациентов с дефицитом витамина В₁₂ низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах, вероятно, вследствие того, что кобаламин необходим для нормальной передачи 5-метилТГФК от плазмы к клеткам.

Дифференциальная диагностика с дефицитом фолиевой кислоты и другими причинами мегалобластоза

Макроцитоз эритроцитов в периферической крови выявляют при других МА, не связанных с дефицитом витамина В₁₂, — дефиците ФК и других метаболитов, участвующих в синтезе ДНК. При проведении дифференциальной диагностики дефицита витамина В₁₂ и дефицита фолиевой кислоты необходимо в первую очередь учитывать данные анамнеза, свидетельствующие о возможном недостаточном потреблении ФК, запасы которой в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается очень быстро. Если полностью ограничить содержание фолатов в пище, то фолиеводефицитная анемия разовьется через 2-4 мес. Неадекватная диета является главной этиологической причиной дефицита фолиевой кислоты. Возможные причины развития дефицита фолиевой кислоты представлены в табл. 8. Дефицит фолатов очень быстро возникает у женщин в период беременности и кормления грудью, детей раннего возраста и быстро растущих подростков.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты возможно при поносах, энтерите, после резекции тонкого кишечника и при синдроме «слепой кишки». Применение лекарственных препаратов, аналогов или антагонистов ФК, может вызвать развитие фолиеводефицитной анемии. Алкоголь угнетает метаболизм фолатов в организме, поэтому фолиеводефицитную анемию диагностируют у 20-40% лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Чаще всего дефицит фолиевой кислоты развивается у лиц молодого возраста, в то время как дефицит витамина В₁₂ возникает преимущественно в старшем возрасте. В клинической картине дефицита фолиевой кислоты преобладают проявления анемического синдрома. Изменения функции пищеварительного тракта выражены меньше, чем при анемии вследствие дефиците витамина В₁₂. Возможны атрофические изменения слизистой оболочки языка и полости рта, но атрофический гастрит и ахилия при сниженной желудочной секреции не развиваются. Неврологическая симптоматика при дефиците фолиевой кислоты отсутствует.

Изменения в крови и костном мозге при дефиците фолиевой кислоты соответствуют морфологической картине В₁₂ДА. Диагностическое значение имеет определение концентрации сывороточного кобаламина и фолиевой кислоты в крови. При наличии типичной клинической картины МА для интерпретации результатов исследований целесообразно использовать пошаговый метод диагностики (табл. 9).

Может быть рекомендован также алгоритм дифференциальной диагностики дефицита витамина В₁₂, дефицита фолиевой кислоты и других состояний, характеризующихся наличием мегалобластных изменений в периферической крови и КМ (рис. 5). В связи с невозможностью широкого использования в клинической практике определения уровня ММК и гомоцистеина в указанном алгоритме рекомендовано исследовать костномозговое кроветворение для подтверждения наличия либо отсутствия дефицита витамина В₁₂ и дефицита фолиевой кислоты при уровне сывороточного кобаламина от 200 до 300 пг/мл.

Кроме приобретенных нарушений, приводящих к развитию дефицита фолиевой кислоты, иногда встречаются заболевания, причиной развития которых являются наследственные нарушения активности ферментов, участвующих в метаболизме фолиевой кислоты. Среди этих нарушений наиболее частым и значимым является наследственный дефект 5,10-метилен-тетрагидрофолат редуктазы (МТНРР). Мутация в гене, кодирующем МТНРК — наиболее распространенная генетическая причина дефицита фолиевой кислоты и повышения уровня гомоцистеина. Клиническая значимость гипергомоцистеинемии описана ниже.

При проведении дифференциальной диагностики дефициа витамина В₁₂ следует учитывать, что МА может развиться не только вследствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, но и в результате нарушения функционирования других ферментов, участвующих в синтезе ДНК и РНК (табл. 10).

Установление причины дефицита витамина В₁₂. После обнаружения дефицита витамина В₁₂ следующим этапом диагностики является установление причины возникновения дефицита для проведения, при возможности, этиологического и патогенетического лечения. Считается, что большинство случаев клинически выраженного дефицита витамина В₁₂ обусловлено наличием ПА, однако это не относится к случаям субклинического дефицита витамина В₁₂ (см. табл. 2). Выявление нарушения всасывания витамина В₁₂ по данным теста Шиллинга является обременительным, дорогостоящим и недоступным.

Дифференциальная диагностика ПА, энтеропатий, повышенного бактериального роста или врожденных нарушений метаболизма кобаламина имеет важное клиническое значение. Так, выявление повышенного бактериального роста предопределяет необходимость этиотропной терапии, а наличие ПА является показанием к выполнению эндоскопического скрининга, направленного на исключение онкопатологии, и проведению пожизненной заместительной терапии вВ₁₂. Критериями диагностики ПА являются:

1. Наличие макроцитарной анемии (Hb <130 г/л для мужчин и <120 г/л для небеременных женщин; MCV >100 А).

2. Наличие хронического (атрофического) гастрита типа А:

А) серологические маркеры (повышение уровня сывороточного гастрина (натощак); снижение уровня пепсиногена I;

Б) гистологические признаки атрофического гастрита.

3. Подтверждение наличия дефицита ВФ:

А) специфические результаты теста Шиллинга; или

Б) серологические маркеры (антитела к ВФ, антитела к париетальным клеткам).

4. Наличие дефицита витамина В₁₂.

ПА характеризуется низким уровнем кобаламина в крови, наличием атрофического гастрита тела желудка и дефицитом ВФ. Диагностическими критериями хронического гастрита типа А являются гистологически подтвержденная атрофия слизистой оболочки тела желудка, гиперплазия энтерохромофиноподобных клеток и гипохлоргидрия на фоне стимуляции пентагастрином. Повышение уровня гастрина и сниженный уровень пепсиногена I являются маркерами, свидетельствующими о повреждении слизистой оболочки тела желудка. Однако диагноз атрофического гастрита должен быть подтвержден результатами гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка.

Более чем у 90% пациентов, кроме клинически выраженного дефицита витамина В₁₂, имеются различные заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся нарушением всасывания свободного кобаламина. Поскольку ПА является наиболее частым из них, таким пациентам в первую очередь показано определение антител к ВФ (определение антител к париетальным клеткам менее надежно) и уровня гастрина в сыворотке крови. Наличие антител к ВФ свидетельствует о наличии ПА, низкий уровень гастрина в сыворотке крови ставит под сомнение наличие ПА. Определение причин субклинического дефицита витамина В₁₂ вызывает затруднения (см. табл. 2). Несмотря на то, что ПА является редкой причиной субклинического дефицита витамина В₁₂, ее потенциальная опасность требует проведения исследований крови для установления диагноза. У пациентов с субклиническим дефицитом витамина В₁₂ нарушение всасывания свободного кобаламина выявляют в редких случаях. Примерно у 30-40% из них обнаруживают нарушение всасывания кобаламина, связанного с пищей (мальабсорбция пищевого кобаламина). В настоящее время диагностика этого состояния в клинических условиях до конца не разработана. Предлагаемые критерии диагностики мальабсорбции пищевого кобаламина представлены в табл. 11.

Развитию ПА предшествует субклинический дефицит витамина В₁₂, часто существующий годами, но не во всех случаях ею заканчивается. Строгое вегетарианство обычно вызывает только субклинический дефицит витамина В₁₂, за исключением детей, рожденных и вскармливаемых матерью-вегетарианкой, у которой зачастую выявляют субклиническую недостаточность. Дефицит ТК I может быть причиной необъяснимо низкого уровня кобаламина в 15% случаев, особенно среди пациентов с нормальной концентрацией ММК и гомоцистеина.

Гастрин, пепсиноген. Гастрит типа А, являющийся терминальной стадией ПА, характеризуется наличием аутоантител к париетальным клеткам желудка и/или ВФ, ахлоргидрией, низким уровнем пепсиногена I в сыворотке крови и высокой концентрацией сывороточного гастрина (натощак). Тотальная (пентагастринустойчивая) ахлоргидрия возникает вследствие потери париетальных клеток желудка и выступает диагностическим маркером ПА. ПА является наиболее частой причиной общей ахлоргидрии. Гипергастринемия развивается вследствие ахлоргидрии, приводящей к стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в антральной области желудка. Низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови возникает вследствие утраты главных клеток желез желудка.

Уровень гастрина в сыворотке крови натощак повышен у 80-90% больных с ПА, а также у пациентов с меньшей степенью атрофии желудка, у которых обнаружена мальабсорбция кобаламина, связанного с пищей. Таким образом, повышенный уровень сывороточного гастрина может быть косвенным доказательством мальабсорбции кобаламина, связанного с пищей. Тем не менее тест имеет ограниченную чувствительность и специфичность для выявления субклинической патологии желудка. Чувствительность этой методики для диагностики ПА составляет >80%, а специфичность — <50%. Для ПА характерно повышение уровня гастрина >200 нг/л.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. Наличие хронического атрофического гастрита типа А может быть подтверждено результатами биопсии желудка. При гистологическом исследовании биоптатов желудка выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками подслизистого слоя с распространением на собственно слизистую пластинку между железами. Клеточный инфильтрат представлен плазмоцитами, Т-клетками и большими В-клетками. Плазматические клетки, входящие в состав инфильтрата, содержат антитела к антигенам париетальных клеток и ВФ. Распространение клеточного инфильтрата на слизистую оболочку сопровождается дегенеративными изменениями в париетальных и зимогенных клетках. В далеко зашедших стадиях поражения слизистой оболочки сокращается число желудочных желез, париетальные и зимогенные клетки исчезают и заменяются слизесодержащими клетками (кишечная метаплазия).

Хронический атрофический гастрит макроскопически характеризуется потерей складок и истончением слизистой оболочки желудка. Прогрессирование хронического атрофического гастрита типа А с развитием атрофии желудка и появлением ПА, скорее всего, происходит в течение 20-30 лет. При ПА у 50% пациентов патологические изменения слизистой оболочки обнаруживают не только в дне и теле желудка, но и в антральном отделе, причем у 27% пациентов диагностируют атрофические изменения. Эти данные убедительно свидетельствуют, что расширение гастрита в антральный отдел необязательно исключает диагноз ПА.

Характерным признаком гистологических изменений при ПА является наличие гиперплазии энтерохромофиноподобных клеток, к развитию которой приводят гипергастринемия и гипацидность. В конечном счете эти патологические изменения являются причиной развития карциноидных опухолей желудка.

Серологические исследования. К сожалению, широкое применение теста Шиллинга ограничено из-за проблем, связанных с необходимостью использования радиоактивных компонентов. Таким образом, в клинической практике наличие собственно дефицита ВФ часто является недоказанным, а ПА диагностируют на основании наличия антител к ВФ. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что при ПА антитела к ВФ выявляют в 40-80% случаев в зависимости от возраста и длительности заболевания.

Описано два типа аутоантител к ВФ. Антитела I типа блокируют связывание витамина В₁₂ и ВФ. Их выявляют в сыворотке крови у 70% пациентов с ПА. Антитела II типа связываются с участком ВФ, удаленным от сайта связывания витамина В₁₂ и ответственным за соединение комплекса ВФ — вВ₁₂ с CUBAM-рецепторами кишечника. Их обнаруживают в сыворотке крови у 35-40% пациентов и редко выявляют при отсутствии антител I типа. При использовании высокочувствительного иммуноферментного анализа антитела II типа обнаруживают чаще. Оба типа аутоантител могут быть обнаружены чаще в желудочном соке, чем в сыворотке крови. Выявление циркулирующих антител к ВФ является важным диагностическим маркером хронического гастрита типа А и ПА.

Антитела к париетальным клеткам у 85-90% пациентов с ПА связаны с наличием аутоиммунного гастрита. Однако они являются неспецифическими и часто их обнаруживают у пациентов с аутоиммунными эндокринопатиями, а также у 3-10% здоровых лиц: частота выявления повышается с возрастом от 2,5% в возрасте старше 20 лет до 9,6% — после 70. Отсутствие антител у 10% пациентов с ПА может быть обусловлено неправильно установленным диагнозом, полным связыванием антител с антигеном, исчезновением антител из-за исчезновения антигена или отсутствием образования антител.

У большинства пациентов в плазме крови и желудочном соке выявляют антитела либо к ВФ, либо к париетальным клеткам, либо те и другие. Лишь у некоторых пациентов с ПА эти антитела не обнаруживают (специфичность 98%). Чувствительность и специфичность выявления антител к париетальным клеткам составляют >90 и <50% соответственно.

Антитела к ВФ являются более специфичными, но менее чувствительными, чем антитела к париетальным клеткам. Антитела к ВФ редко выявляют у здоровых лиц и у больных с другими аутоиммунными нарушениями, хотя могут быть обнаружены у некоторых пациентов с болезнью Грейвса.

Использование антител к ВФ в диагностике ПА имеет 37% чувствительность и 100% специфичность, к париетальным клеткам — 81,5 и 90,3% соответственно. Комбинированная оценка этих антител повышает чувствительность методики до 73% при сохранении 100% специфичности.

В лаборатории клиники Мейо показанием к проведению исследования крови на наличие антител к ВФ является уровень кобаламина ниже 150 пг/мл. При выявлении антител к ВФ у таких пациентов диагностируют ПА. Если у пациентов с отсутствием антител к ВФ уровень гастрина в крови превышает 200 нг/л, то диагностируют ПА. При уровне кобаламина от 150 до 300 пг/мл вначале необходимо определить концентрацию ММК. Тестирование на наличие антител к ВФ необходимо выполнять лишь при повышении уровня ММК выше 0,4 мкмоль/л. В случае их выявления диагностируют ПА. У пациентов без антител к ВФ необходимо определить уровень гастрина. В случае его повышения также диагностируют ПА.

ПРОДОЛЖЕНИЕ