Медицина / Патология / Патология (статья)

УЗИ: Эректильная дисфункция и Приапизм

Эректильная дисфункцияЭректильная дисфункция характеризуется постоянной или периодической неспособностью развить и удержать эрекцию полового члена, необходимую для совершения полового акта. Допплерографическое исследование показано в случае подозрения на сосудистую (артериальную или венозную) недостаточность, вызывающую эректильную дисфункцию. Также к показаниям проведения ультразвукового исследования полового члена относятся приапизм (патологическая эрекция), болезнь Пейрони и травма полового члена.

Ультразвуковая анатомия полового члена

Половой член имеет два кавернозных (пещеристых) тела и окружающее уретру губчатое тело, расположенное вентрально. Пещеристые тела находятся в белочной оболочке, представляющей собой фиброзный футляр. Фасция Бака покрывает оба пещеристых тела и губчатое тело, формируя пенис как единое целое. В каждом пещеристом теле проходит кавернозная артерия. Венозный отток происходит через глубокую дорсальную и поверхностную (подкожную) дорсальную вены. Допплерографическая диагностика эректильной дисфункции подразумевает исследование кавернозных артерий (фото 1).

Половой член

Фото 1. Половой член. А – поперечное сечение; В – продольное сечение

Артерии полового члена образованы из внутренней срамной артерии. Артерия пениса делится на дорсальную и кавернозную артерии. Кавернозная артерия входит в пещеристое тело на верхнемедиальной поверхности полового члена. Ветви этого сосуда называют завитковыми артериями, которые разделяются на более мелкие сосудистые ветви, сообщающиеся с лакунами пещеристого тела. Отток крови происходит через венозное сплетение, находящееся под белочной оболочкой. Эмиссарии (венозные выпускники) перфорируют белочную оболочку, и кровь через огибающие вены направляется в дорсальную вену.

Эректильная дисфункция

Для допплерографической диагностики эректильной дисфункции используют линейный датчик с частотой 7 МГц. Исследование подразумевает оценку состояния кавернозных артерий до и после интракавернозного введения вазоактивного вещества (простагландин Е).

В норме спектральная допплерография в разные фазы эрекции демонстрирует свои особенности:

• Фаза покоя: наблюдаются волны высокого сопротивления, в диастолу прямой кровоток отсутствует. Показатели скорости составляют в среднем 5-15 см/с
• Фаза наполнения: систолический и диастолические компоненты кровотока значительно усиливаются, отмечаются признаки крайне низкого сосудистого сопротивления
• Фаза тумесценции: систолический кровоток увеличивается, диастолический кровоток становится обратным
• Ригидная фаза формируется на поздних этапах стадии тумесценции и характеризуется снижением систолической скорости (фото 2)

Фото 2. Данные спектральной допплерографии на разных стадиях эрекции. А – фаза покоя: кривая демонстрирует высокое сопротивление. В – фаза наполнения: увеличение систолической и диастолической скоростей. С – фаза тумесценции: отмечается снижение диастолического кровотока, что демонстрирует инверсия диастолической вырезки. D – ригидная фаза: наблюдается высокое сопротивление без диастолического кровотока, систолический поток минимальный

Болезнь Пейрони (болезнь Парцибы, фибропластическая индурация полового члена; лат. induracio penis plastica — IPP) обусловлена образованием фиброзной бляшки, которая выстилает верхний и нижний отделы полового члена. В большинстве случаев бляшка формируется в белочной оболочке. По время эрекции область поражения вызывает ограничение увеличения размеров пениса с соответствующей стороны, что приводит к его искривлению. Такое поражение вызывает боли, а в тяжелых случаях – утрату эрекции. Поэтому болезнь Пейрони относят к одной из форм эректильной дисфункции.

Диагностику болезни Пейрони проводят методом УЗИ в режиме серой шкалы. Типичным ультразвуковым признаком является наличие гиперэхогенной бляшки, локализованной возле края пещеристого тела (часто по ходу дорсальной поверхности); также могут визуализироваться очаги кальцификации. На вентральной стороне полового члена визуализируют пещеристые тела, внутри которых находятся кавернозные артерии. Измеряют диаметр кавернозных артерий с обеих сторон, с помощью спектральной допплерографии фиксируют форму волн. Затем в одно из пещеристых тел вводят вазоактивное вещество (папаверин или простагландин Е), после чего фиксируют показатели спектральной допплерографии с каждой стороны. Также следует наблюдать реакцию полового члена на введение вазоактивного препарата: полная эрекция, частичная эрекция или ее отсутствие. Фиксируют спектральную кривую дорсальной вены полового члена.

Простагландин E1 (Каверджект® - Caverject®) – вазодилатирующее (сосудорасширяющее) средство, которое вводят в одно из пещеристых тел дистальнее 2/3 полового члена. Для введения используют иглу G27-30. Суммарная дозировка простагландина составляет 10-20 мкг.

После инъекции простагландина спектральную допплерографию обеих кавернозных проводят через 5 минут, затем повторяют с 5-минутным интервалом до 25-й минуты. При введении папаверина нормальным значением скорости потока считается > 25 см/с; при введении препаратов с содержанием простагландинов, показатель скорости должен быть > 35-40 см/с.

Максимальную систолическую скорость кавернозной артерии нужно измерять в области проксимальной 1/3 тела пениса (в этой области показатели скорости потока имеют наибольшее диагностическое значение). Если измерять скорость потока в дистальном отделе полового члена, показатели будут занижены.

Нужно обратить внимание, что при интракавернозном введении папаверина или простагландина Е может возникать побочная реакция – приарпизм (продолжительная болезненная эрекция), – которую купируют путем интракавернозного введения антиконгестанта (например, фенилэфрина).

Стандартным диагностическим критерием артериальной недостаточности является показатель максимальной систолической скорости в кавернозной артерии < 25 см/с и сглаженная пульсовая кривая. В качестве дополнительных критериев используют неспособность кавернозных артерий расширяться, а также ассиметрию скоростей в кавернозных артериях > 10%.

Венозный отток подозревают в случае наличия адекватного артериального притока и развития эрекции небольшой продолжительности, при этом спектральная допплерография демонстрирует постоянный антеградный диастолический поток на всем протяжении исследования.

Под неопределенным результатом подразумевают состояние, при котором возникает подозрение относительно венозного оттока на воне нормального артериального притока, однако у пациента наблюдается слабая эректильная реакция и постоянный диастолический кровоток на протяжении всего исследования.

Постоянный антеградный диастолический кровоток на спектральной допплерографии демонстрирует скорость диастолического потока > 5 см/с на протяжении всех стадий эрекции, что свидетельствует о венозной протечке (значение скорости приведено после коррекции угла).

Венозный отток можно диагностировать при помощи кавернозометрии и кавернозографии.

Постоянный кровоток в дорсальной вене полового члена свидетельствует о вено-окклюзионной недостаточности (в отношении венозного оттока, обнаруживаемого на кавернозографии, этот признак чувствителен на 80% и специфичен на 100%).

Ночная проба с набуханием пениса основана на физиологической особенности, при которой происходит набухание полового члена у здоровых мужчин во время фазы быстрого сна. Однако для диагностики и оценки эректильной дисфункции существует много других, более эффективных методик, которые также имеют свои недостатки.

Индекс давления в половом члене/плече – показатель, который получают путем деления значения систолического давления в пенисе на значение систолического артериального давления на плече. Показатель ≤ 0,7 указывает на артериогенную импотенцию.

Индекс сопротивления, измеренный через 20 минут после введения вазоактивного препарата, является достаточно надежным неинвазивным методом диагностики кавернозного венозного оттока. Показатель < 0,75 сопровождается венозным оттоком в 95% случаев; показатель > 0,9 наблюдают примерно у 90% здоровых пациентов.

Приапизм

Приапизм – постоянное набухание пениса (эрекция), не связанная со стимуляцией или половым возбуждением. Есть два типа приапизма:

• С малым потоком: наиболее распространенный тип, обусловленный нарушением венозного оттока, характеризуется болезненной эрекции. В урологии это состояние считается неотложным (ургентным), поскольку длительная ишемия и гипоксия, связанные с нарушением венозного оттока, могут вызвать фиброз и эректильную дисфункцию.
• С большим потоком: состояние обусловлено образованием фистулы между кавернозной артерией и лакуной пещеристого тела. Возникает, как правило, вследствие травмы в области промежности или полового члена. У больного возникает частичная безболезненная эрекция, при стимуляции твердость пениса может увеличиваться. Состояние не является ургентным. Кроме УЗИ, диагноз приапизма с большим кровотоком подтверждают при получении оксигенированной крови из пещеристого тела.