Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: Доступы для гемодиализа

ГемодиализДля проведения гемодиализа используют два основных доступа – естественные артериовенозные фистулы и синтетические артериовенозные шунты.

Роль ультразвуковой диагностики при исследовании доступов для гемодиализа заключается в оценке состояния шунтов и фистул на предмет выявления стеноза, наличия лоскута интимы и окклюзии. Также могут быть обнаружены гематома, абсцесс и ложная аневризма, которые образуются вне просвета. Кроме этого, УЗИ используют с целью изучения мест наложения анастомозов и оценки состояния дренирующих вен (окклюзия или стеноз).

Основными преимуществами проведения ультразвукового исследования шунтов и фистул, применяемых для гемодиализа, являются неинвазивность методики, низкая стоимость, не требуется использование йодосодержащих контрастных веществ.

Основные показания для проведения УЗИ доступа для гемодиализа:

• Сложность введения иглы перед процедурой гемодиализа
• Повышение венозного давления
• Изменение лабораторных показателей
• Недостаточно сформированная фистула
• Отсутствие дрожания шунта
• Отечность
• Наличие образования в области трансплантата

ШУНТЫ

Шунты для гемодиализа устанавливают, как правило, на предплечье или плече. По мере возможности рекомендуется обозначать прохождение шунта на руке. Если такого обозначения нет, путь прохождения шунта определяют с помощью УЗИ в режиме серой шкалы.

Наиболее распространенные варианты установки шунта на руке:

1. Петля на предплечье
2. Прямой шунт на плече
3. Прямой шунт на предплечье

Также используют и другие варианты установки шунта, поэтому рекомендуется получить схему, составленную хирургом (фото 1).

Фото 1. Варианты установки шунта. А – петлевой шунт на предплечье (петля проходит на предплечье): соединяет лучевую артерию с одной из передних локтевых вен (на рисунке показано соединение с основной веной). В – прямой шунт на плече: соединяет плечевую артерию (участок непосредственно проксимальнее локтевой ямки) с основной веной; венозный конец может соединяться с подмышечной или плечевой веной. С – прямой шунт на предплечье: соединяет лучевую артерию и переднюю локтевую вену (на рисунке показана основная вена)

Для исследования шунта применяют линейный датчик максимальной частоты (как правило, 7,5 МГц). Исследование рекомендуется начинать с поперечного сканирования шунта в режиме серой шкалы, чтобы определить место его прохождения, и изучить шунт на всем протяжении. Сканирование в поперечной плоскости позволяет определить характер поражения внутрисосудистого просвета и наличие внешних образований.

В норме шунт визуализируется как две параллельные эхогенные линии, расположенные непосредственно под кожей. Центр шунта – анэхогенный (фото 2).

Фото 2. Шунт в норме. Ультразвуковое изображение нормального шунта в режиме серой шкалы (стенки шунта эхогенные)

Цветовая допплерография при исследовании шунта позволяет выявить области стеноза, окклюзии и ложных аневризм (также см статью «УЗИ: Ложные аневризмы и Артериовенозные фистулы»), также можно оценить состояние разных образований, локализованных возле шунта (при диагностике гематомы или аневризмы). Исследование проводят в поперечной и продольной плоскостях.

Гематома визуализируется как область смешанной эхогенности вокруг просвета шунта или возле шунта (фото 3). При этом на конечности можно пальпировать бугорок.

УЗИ: Гематома

Фото 3. Гематома. А – стрелками обозначена гематома, окружающая просвет шунта. В – стрелками обозначена гематома, прилежащая к шунту

Ложная аневризма визуализируется как эхогенное образование, локализованное вне просвета шунта. Цветовая допплерография демонстрирует двунаправленный поток; спектральная допплерография в области шейки аневризмы демонстрирует альтернирующий кровоток над и под изолинийе. При диагностике ложной аневризмы необходимо обнаружить ее шейку в месте отхождения от шунта (фото 4).

УЗИ: Ложная аневризма

Фото 4. Ложная аневризма. А – цветовая допплерограмма шунта (G): стрелкой обозначена шейка, которая соединяет шунт с ложной аневризмой (PSA). В – спектральная допплерограмма шейки ложной аневризмы: наблюдается поток «туда-сюда», обусловленный наполнением и оттоком крови из аневризмы (сигнал регистрируют под нулевой линией)

Также цветовая допплерография помогает дифференцировать псевдоаневризму со скоплением жидкости: ложная аневризма визуализируется как типичный мозаичный крутящийся поток внутри плотного образования, тогда как скопление жидкости представляет собой гипоэхогенное образование без каких-либо допплеровских сигналов.

Спектральный допплеровский сигнал определяют в местах венозного и артериального анастомозов, а также в нескольких репрезентативных местах внутри самого шунта, особенно в любых местах его сужения. Допплеровский сигнал с коррекцией угла определяют в дренирующей вене на расстоянии 2 см дистальнее венозного анастомоза и в питающей артерии на 2 см проксимальнее артериального анастомоза.

В норме кривая пульсовой волны шунта, как правило, однофазная и имеет характеристики низкого сопротивления – активный диастолический поток, незначительная пульсация (фото 5).

Фото 5. Спектральная допплерография шунта в норме

Типичная пульсовая волна в дренирующей вене характеризуется наличием артериальной пульсации (30-100 см/с).

Отметим, что разные специалисты используют свои критерии к измерениям, таким образом применяются разные требования к диагностике стеноза. Как правило, измеряют максимальную систолическую и конечно-диастолическую скорости. Максимальная систолическая скорость внутри шунта в норме составляет 100-400 см/с, конечно-диастолическая – 60-200 см/с.

Для диагностики состояния венозного и артериального анастомозов можно рассчитывать отношения максимальных систолических скоростей, используя показатель скорости в анастомозе и питающей артерии или дренирующей вене, соответственно.

• Отношение максимальных скоростей для артериального анастомоза = максимальная скорость в анастомозе / максимальная скорость на 2 см проксимальнее места наложения артериального соустья
• Отношение максимальных скоростей для венозного анастомоза = максимальная скорость в анастомозе / максимальная скорость на 2 см дистальнее места наложения венозного соустья

Стеноз шунта

Стеноз шунта возникает, как правило, вторично по отношению к гиперплазии интимы. Чаще всего его выявляют в области венозного соустья и дренирующей вены (фото 6).

Фото 6. Стеноз шунта. В данном случае стеноз конца шунта определяется в месте наложения венозного анастомоза. Максимальная систолическая скорость достигает показателя 4,0 м/с

Чтобы исследовать проходимость вен, расположенных центрально по отношению к шунту, необходимо определить состояние подключичной и яремной вен на стороне наложения шунта.

Основные особенности ультразвукового исследования у больных с шунтами:

• Центральный стеноз. Допплерография яремной и подключичной вен может не показывать характерную пульсацию и дыхательную фазность, которые определяются у пациентов без шунтов. Это обусловлено поступлением большого объема крови через шунт. В таких случаях изменение формы пульсовой волны по сравнению с предыдущими исследованиями или наличие извилистых вен небольшого калибра может свидетельствовать о центральном стенозе.
• Проходимость шунта. Замедление кровотока можно ошибочно принять за тромбоз шунта. Если цветовая допплерография не позволяет исследовать проходимость шунта, рекомендуется применить усиленную допплерографию. Также можно применить спектральную допплерографию с установками на медленный кровоток.
• Стеноз шунта. Часто стеноз можно выявить при ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы или на цветовой допплерографии. Если шунт образует петлю, эта зона может сливаться, в результате чего на спектральной допплерографии наблюдается повышение скорости кровотока, несмотря на то, что в зоне петли шунт полностью проходим. Таким образом, если отсутствует видимое сужение шунта, данное явление следует воспринимать как артефакт.

ФИСТУЛЫ

Для гемодиализа чаще всего накладывают следующие артериовенозные фистулы:

• Лучеголовная фистула предплечья: анастомоз между лучевой артерией и головной веной на уровне запястья
• Головная вена плеча: анастомоз плечевой артерии и головной вены в районе локтевой ямки
• Транспозиция основной вены: основную вену перемещают в более центральное положение; в локтевой ямке накладывают анастомоз между основной веной и плечевой артерией

Анастомоз между артерией и веной накладывают, как правило, следующим образом:

• Анастомоз «бок в бок»: боковую поверхность артерии соединяют с боковой поверхностью вены (фото 7-А)
• Анастомоз «конец в бок»: конец вены анастомируют с боковой поверхностью артерии (фото 7-В), либо конец артерии анастомируют в бок вены (фото 7-С)
• Анастомоз «конец в конец»: соединяют концы артерии и вены (фото 7-D)

Варианты фистульного соединения артерии и вены

Фото 7. Варианты фистульного соединения артерии и вены. А – анастомоз «бок в бок». В – анастомоз «конец в бок». С – конец артерии соединен с боковой поверхностью вены. D – анастомоз «конец в конец»

Нужно отметить преимущества фистул естественных сосудов перед шунтами: большая продолжительность эксплуатации, меньший риск развития осложнений (стеноз, тромбоз, инфекции).

К недостаткам фистул естественных сосудов по сравнению с шунтами можно отнести то, что фистулы нуждаются в большем времени на созревание, до момента, когда их можно будет использовать (3 месяца по сравнению с 3 неделями при имплантации шунтов); в течение этого периода для проведения гемодиализа используют временные катетеры. Также наложение фистул имеет большой риск развития раннего тромбоза.

Наиболее частые осложнения в фистулах:

• Стеноз
• Тромбоз
• Ложные аневризмы
• Скопление жидкости

Ультразвуковые признаки стеноза фистулы при использовании режима серой шкалы характеризуются наличием видимого сужения просвета. Допплерография в области стеноза демонстрирует увеличенную максимальную систолическую скорость потока, а также повышение показателя отношения максимальной скорости на месте предполагаемого стеноза к максимальной скорости на 2 см проксимальнее.

Если показатель отношения максимальных систолических скоростей 2-3, состояние считают патологическим, что соответствует сужению просвета фистулы на 50-70%; показатель отношения > 3 соответствует стенозу более 75%.

В большинстве случаев стеноз возникает в месте наложения анастомоза.